Presentaciones de nalgas

La presentación de nalgas se produce cuando el feto se presenta "de abajo arriba" en el útero. Existen tres tipos:

• La presentación de nalgas con piernas extendidas (franca) es la más frecuente. .

• nalgas con las piernas totalmente flexionadas (completo).

• Footling (incompleto) con uno o ambos muslos extendidos.

La importancia de la presentación podálica radica en su asociación con una mayor mortalidad y morbilidad perinatal en comparación con las presentaciones cefálicas. Esto se debe a malformaciones congénitas preexistentes, a una mayor incidencia de presentación podálica en partos prematuros y a un mayor riesgo de traumatismo intraparto o asfixia.

En Europa y EE.UU. se ha adoptado la cesárea como método "normal" de parto en las presentaciones podálicas a término, ya que existe consenso en que reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el nacimiento. En EE.UU., más del 85% de los partos de nalgas se realizan por cesárea (frente al 14% en 1970). Las muertes intraparto y neonatales asociadas a la presentación de nalgas parecen haber disminuido: un estudio basado en los nacimientos escoceses entre 1985 y 2004 mostró una disminución del 75% de las muertes, pero el aumento del uso de la cesárea programada sólo explicaba parcialmente la disminución . El parto vaginal electivo de nalgas sigue siendo objeto de debate.

Orientaciones del NICE sobre la cesárea

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha elaborado nuevas directrices sobre la cesárea.¹

Epidemiología

La proporción de bebés en posición podálica disminuye con la gestación: 20% a las 28 semanas y 3-4% a término.² La mayoría de los fetos giran espontáneamente a las 36 semanas, adoptando la posición "más adecuada" que proporciona un útero grávido normal.

Factores de riesgo de presentación podálica²

• Útero laxo (generalmente asociado a una alta paridad materna).

• Anomalías uterinas (por ejemplo, útero bicorne o tabicado) o tumor.

• Placenta previa.

• Borde pélvico anormal.

• Tabaquismo materno.

• Diabetes materna.

• Malformación fetal (por ejemplo, hidrocefalia).

• Embarazo múltiple.

• Polihidramnios u oligohidramnios.

• Bajo peso al nacer (parto prematuro o retraso del crecimiento intrauterino).

• Parto de nalgas previo.

Los factores de riesgo mecánicos maternos o fetales sólo se encuentran en el 7-15% de los partos de nalgas. La recurrencia del parto de nalgas en hermanos sucesivos es elevada y parece existir un mayor riesgo de recurrencia intergeneracional, igualmente elevado transmitido por vía paterna o materna.³

Presentación

Antes de las 32-35 semanas, el diagnóstico carece de importancia clínica. A partir de entonces, los siguientes síntomas y signos sugieren una presentación de nalgas:

• Sensibilidad subcostal.

• Cabeza esférica en la zona del fondo de ojo.

• Masa irregular más blanda en la pelvis.

• El latido fetal es más fuerte por encima del ombligo.

• En la VE de parto, el sacro, el ano o el pie pueden palparse a través del fórnix.

Investigaciones

El diagnóstico se confirma mediante ecografía, que también puede revelar cualquier anomalía fetal o uterina que predisponga a la presentación de nalgas.

Gestión

Reducción de la incidencia de la presentación de nalgas a término

El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomienda que a todas las mujeres del Reino Unido con un embarazo de nalgas sin complicaciones a término se les ofrezca la versión cefálica externa (VCE), siempre que no haya contraindicaciones. La VCE consiste en levantar las nalgas del feto con una mano mientras se empuja la cabeza fetal hacia abajo con la otra, moviendo el feto en la dirección que permita que la cabeza sea la parte que se presente .

Se debe aconsejar a las mujeres que:⁴

• Intentar la VCE a término reduce el riesgo de parto no cefálico y de cesárea.⁵

• El trabajo de parto con presentación cefálica después de una VCE exitosa tiene una mayor tasa de intervención obstétrica que el trabajo de parto con presentación cefálica espontánea.

• Las tasas de éxito de la VCE oscilan entre el 30-80%. Los factores que contribuyen al éxito de la VCE incluyen: multiparidad, raza no blanca, tono uterino relajado, volumen de licor adecuado y una estación por encima del borde pélvico.

• La VCE es un procedimiento seguro que ha demostrado no aumentar el riesgo de muerte intrauterina dentro y después de las 24 horas del procedimiento, independientemente del resultado de la VCE.⁶

• Las complicaciones asociadas a la VCE son infrecuentes, pero incluyen desprendimiento de placenta, rotura uterina y hemorragia fetomaterna.

• La VCE se ofrece a partir de las 36 semanas en nulíparas y de las 37 semanas en multíparas. La VCE puede intentarse en mujeres posparto e incluso en el parto prematuro, siempre que las membranas estén intactas.

• Intentar la VCE entre las semanas 34 y 36 de gestación en comparación con después de las 37 semanas de gestación tiene más probabilidades de éxito y reduce considerablemente el riesgo de presentación podálica a término, pero puede tener más probabilidades de provocar un parto prematuro tardío.⁷

• Las contraindicaciones (como tener otra indicación para el parto por cesárea, hemorragia preparto en la última semana, trazado cardiotocográfico (CTG) anormal, anomalía uterina importante, rotura de membranas) sólo se dan en el 4% de las mujeres con presentación podálica a término.

• La reversión espontánea a la presentación podálica después de una VCE exitosa ocurre en menos del 5%.

• Sólo debe ser realizada por profesionales con la formación adecuada cuando se disponga de instalaciones de monitorización fetal continua, ecografía y parto por cesárea de urgencia.

• Debe advertirse a las mujeres de que la VCE puede ser dolorosa (en el 5% de los casos se registraron altos niveles de dolor) y de que el procedimiento se interrumpirá si así lo desean.

• Los betaestimulantes (cuando se utilizan para facilitar la versión cefálica externa reduciendo la fuerza necesaria) aumentan la presentación cefálica en el trabajo de parto y el parto y reducen la tasa de cesáreas tanto en mujeres nulíparas como multíparas; sin embargo, no hay datos suficientes sobre los efectos adversos.⁸

• No existen pruebas suficientes que respalden el uso de técnicas posturales (como la rodilla al pecho) o la moxibustión (la quema de hierbas medicinales chinas en puntos de acupuntura) como alternativas a la VCE.^{9 10}

Modo de entrega

La decisión principal es si intentar un parto vaginal o planificar una cesárea electiva. Las directrices del RCOG sugieren que las mujeres deben recibir asesoramiento completo sobre el modo de parto previsto y que el consejo debe basarse en la evidencia disponible en la actualidad:

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre la cesárea son:¹¹

• Discutir con las mujeres las ventajas y los riesgos del parto vaginal programado frente al parto por cesárea programado en caso de presentación de nalgas, y la opción de la versión cefálica externa.

• Ofrecer a las mujeres que presenten un embarazo de nalgas simple sin complicaciones después de 36+0 semanas, versión cefálica externa, a menos que:

  • La mujer está de parto.

  • Hay compromiso fetal.

  • La mujer presenta rotura de membranas o hemorragia vaginal.

  • La mujer padece cualquier otro trastorno médico (por ejemplo, hipertensión grave) que desaconsejaría la versión cefálica externa.

• Antes de un parto por cesárea en un embarazo de nalgas sin complicaciones, debe realizarse una ecografía para comprobar que el bebé está en posición de nalgas. Debe realizarse lo más tarde posible antes de la cesárea.

• La cesárea programada reduce el riesgo de muerte perinatal y morbilidad neonatal precoz en los bebés nacidos de nalgas a término, en comparación con los nacidos por parto vaginal programado.

• Los resultados de un metaanálisis de estudios, incluidos estudios observacionales, de 258.953 mujeres, mostraron que la mortalidad perinatal global en el grupo de cesárea electiva era del 0,05%, frente al 0,3% del grupo de parto vaginal electivo.¹²

• El modo de parto no parece alterar la salud a largo plazo de estos bebés.

• La cesárea programada conlleva un pequeño aumento del riesgo de complicaciones intraparto graves para la madre en comparación con el parto vaginal programado, pero no conlleva ningún riesgo adicional para su salud a largo plazo fuera del embarazo.

• No se conocen con certeza los efectos a largo plazo de la cesárea programada por presentación podálica sobre los resultados futuros del embarazo (tanto para la mujer como para el bebé). La cesárea previa conlleva un mayor riesgo de dehiscencia de la cicatriz en cualquier embarazo posterior, de repetición de la cesárea y de placenta acreta.

• Las mujeres con características clínicas desfavorables deben ser advertidas del mayor riesgo que supone para ellas y su bebé un parto vaginal programado.
  
  

  Factores desfavorables para el parto vaginal de nalgas:

  • Otras contraindicaciones para el parto vaginal, como la placenta previa.

  • Pelvis contraída.

  • Footling breech.

  • Bebé grande (>3800 g).

  • Growth restricted baby (<2000 g).

  • Cuello fetal hiperextendido en el parto.

  • Falta de clínicos con la formación adecuada.

  • Cesárea previa.

• El parto vaginal de nalgas debe tener lugar en un hospital donde se pueda acceder rápidamente a la cesárea en caso de mala evolución en la segunda fase del parto.

• Las pruebas actuales no justifican la cesárea sistemática para la presentación podálica del prematuro y el modo de parto debe decidirse de forma individual. Los muy malos resultados de los recién nacidos de muy bajo peso con presentación de nalgas se deben principalmente a las múltiples complicaciones de la prematuridad más que al método de parto.

• Una revisión Cochrane halló que la cesárea programada comparada con el parto vaginal programado reducía la muerte perinatal o neonatal y la morbilidad neonatal grave para el feto único de nalgas a término, pero a expensas de una mayor morbilidad materna.¹³

Parto vaginal de nalgas¹⁴

El parto vaginal de una presentación de nalgas requiere una gran habilidad si no se quiere dañar al feto. Con la baja tasa de partos vaginales de nalgas en el mundo desarrollado, se está perdiendo experiencia. Sin embargo, el 6% de las mujeres con presentación de nalgas siguen teniendo un parto vaginal de nalgas porque se presentan demasiado tarde, por lo que las unidades deben mantener un alto nivel de preparación.

• Se puede considerar la inducción del parto (dadas las circunstancias favorables y el consentimiento materno informado), pero no se recomienda el aumento del trabajo de parto.

• Debe ofrecerse monitorización fetal continua a todas las mujeres con presentación podálica durante el parto. No se aconseja la extracción de sangre fetal de las nalgas.

• La anestesia epidural evita los pujos antes de la dilatación completa y permite una intervención quirúrgica de urgencia. Sin embargo, las directrices del RCOG sugieren que no se aconseje de forma rutinaria y que las mujeres puedan elegir la analgesia...

• Las directrices del RCOG sugieren el parto en posición de litotomía, ya que la experiencia es mayor con esta posición.

• La máxima es "manos fuera de la nalga". Evite comenzar la extracción del feto antes del descenso completo: el cuello uterino debe estar completamente dilatado y borrado con el ombligo del bebé en el introito vaginal.

• Se entregan las piernas y se envuelve una toalla alrededor de las piernas y la pelvis.

• Al salir las escápulas, la espalda del feto rota lateralmente. Evitar la tracción. El retraso en la salida de los brazos debe gestionarse pasándolos por la cara del bebé y hacia abajo o mediante la maniobra de Lovset (girar al bebé para facilitar la salida de los brazos).

• Una vez entregados los hombros, la cabeza rota típicamente hacia la barbilla fetal en sentido posterior. La salida controlada y lenta de la cabeza posterior es esencial. La cabeza fetal debe mantenerse en una posición flexionada para permitir la salida de su diámetro más pequeño. Esto puede lograrse mediante:
  

  • Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit (con el feto apoyado sobre la mano y el antebrazo, los dedos índice y corazón del operador levantan las prominencias maxilares fetales y un ayudante aplica presión suprapúbica).

  • El método Burns-Marshall (se agarran los pies y con una tracción suave se barren en un arco lento sobre el abdomen materno).

  • Parto con fórceps.

• Evite la elevación extrema del cuerpo, ya que puede provocar una hiperextensión de la columna cervical.

• Si los métodos conservadores no consiguen expulsar la cabeza posterior, se aconseja la sinfisiotomía o la cesárea rápida.

Complicaciones¹⁵

• Rotura prematura de membranas y parto prematuro.

• Prolapso del cordón umbilical (mayor riesgo con presentación de nalgas incompletas o de nalgas completas - mayor riesgo con presentación de nalgas incompletas o de nalgas (15-18%).

• Atrapamiento de la cabeza del feto.

• Descenso demasiado rápido de la cabeza posterior, lo que provoca una compresión/descompresión rápida que causa una hemorragia intracraneal.

• Lesiones de la columna cervical asociadas a la hiperextensión.

• Retraso en el parto, que provoca asfixia por compresión del cordón y separación de la placenta.

• Lesiones traumáticas, incluidas fracturas de húmero, fémur o clavícula, lesión del plexo braquial(parálisis de Erb-Duchenne).

Pronóstico

• La mortalidad perinatal aumenta con la presentación de nalgas entre 2 y 4 veces, independientemente del modo de parto. Las muertes suelen estar asociadas a malformaciones, que son más frecuentes en la presentación de nalgas, a la prematuridad y a la muerte fetal intrauterina.

• La presentación de nalgas se asocia a un mayor riesgo de displasia del desarrollo de la cadera; debe realizarse una ecografía de las caderas en todos los bebés que estaban de nalgas a las 36 semanas, independientemente de su presentación en el momento del parto o del modo de parto.