Distocia

La distocia describe la dificultad durante el parto.

Epidemiología de la distocia

La distocia de hombro se produce en el 0,58-0,70% de los partos vaginales¹ .

Causas de la distocia (etiología)

Pueden recordarse como "Las Potencias" (útero), "El Pasajero" (feto) y "Las Partes" (pelvis).

• Factores de distocia uterina: las buenas contracciones comienzan en el fondo uterino y descienden hacia la pelvis. Si la actividad uterina no está coordinada o las contracciones son cortas o poco frecuentes, el parto será difícil y prolongado. Las madres primigrávidas pueden tener un mayor riesgo de distocia, ya que presentan cierto grado de descoordinación uterina, razón por la cual sus partos tienden a ser más largos. La oxitocina puede potenciar y coordinar las contracciones uterinas.

• Factores fetales: posición o mentira (por ejemplo, transversal o de nalgas), macrosomía (peso al nacer ≥ 4,5 kg), distocia de hombros (resulta de una combinación de factores fetales y factores de paso pélvico).

• Factores de paso de la pelvis: una pelvis con un borde redondo es muy favorable en el parto; sin embargo, algunas mujeres tienen un borde largo y ovalado. Se debe sospechar un borde pélvico pequeño si, en una primigrávida, la cabeza del feto no se ha encajado en la pelvis en la semana 37 de gestación. Otros factores que pueden provocar una desproporción cefalopélvica son la escoliosis, la cifosis y el raquitismo. La distocia de hombros se debe en parte a una entrada pélvica pequeña o anormal.

Tipos de distocia

Distocia cervical

En la distocia cervical, el cuello uterino no se dilata durante el parto.

El fracaso de la dilatación cervical puede deberse a una biopsia de cono previa o a una cauterización por displasia cervical. Otras causas de fallo de la dilatación son los traumatismos. A veces, si hay contracciones uterinas descoordinadas, el fallo de la dilatación cervical puede ser secundario a esto y debería responder a la oxitocina. Si la distocia continúa a pesar de ello, será necesario practicar una cesárea. Véase el artículo sobre cesárea.

Distocia de hombros

Durante el periodo periparto, la cabeza del recién nacido suele colocarse hacia la izquierda y luego gira a la posición occipito-anterior, y la cabeza sale primero. A continuación, los hombros se colocan en posición anteroposterior y pasan el borde pélvico. Sin embargo, si los hombros se atascan en esta posición, el bebé puede inhalar, ya que la boca y la nariz están fuera de la vagina; sin embargo, el tórax no puede expandirse porque está atascado en el borde pélvico. Esto provocará rápidamente hipoxia y la muerte del feto si no se libera con rapidez. Normalmente es el hombro anterior el que impacta en la sínfisis materna. Con menor frecuencia, es el hombro posterior el que impacta en el promontorio sacro.

El tratamiento de la distocia de hombros se trata a continuación.

Factores de riesgo de distocia de hombros¹

• Diabetes mellitus materna: riesgo 2-4 veces mayor en comparación con bebés de peso similar de madres sin diabetes.

• Fetal macrosomia, though 48% occur in infants that weigh <4 kg.

• Obesidad materna - IMC >30 ^kg/m2.

• Inducción del parto.

• Parto prolongado - primera o segunda fase, o paro secundario.

• Oxitocina: se utiliza para inducir el parto.

• Parto vaginal asistido - fórceps o ventosa.

• Distocia de hombros previa: 10 veces más probabilidades en comparación con la población general.

Es importante señalar que la diabetes mellitus y la macrosomía también están asociadas entre sí. Es habitual que las madres diabéticas se sometan a una ecografía cerca del término para estimar el peso fetal y anticipar así las dificultades. Sin embargo, la fiabilidad de la estimación del peso fetal mediante ecografía no es alta: existe un margen de error del 10% y una sensibilidad del 60% para la macrosomía.

Tratamiento y gestión de la distocia

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que a las embarazadas diabéticas con un feto en crecimiento normal se les ofrezca un parto electivo mediante inducción del parto, o cesárea si está indicado, entre las semanas ³⁷⁺⁰ y ³⁸⁺⁶ de gestación.² . Cuando el peso fetal estimado sea superior a 4,5 kg, en mujeres con diabetes preexistente o gestacional, deben explicarse los riesgos y beneficios de la cesárea electiva, la inducción del parto y el parto vaginal.

El parto por cesárea electiva o vaginal puede ser apropiado tras una distocia de hombros previa. La decisión debe ser tomada conjuntamente por la madre y sus cuidadores y debe tener en cuenta la gravedad de cualquier lesión previa, la elección materna y el tamaño fetal previsto.

Para la distocia de hombros

Los asistentes deben estar alerta ante posibles signos de distocia. En particular, deben estar atentos a:

• Dificultad con la entrega de la cara.

• La cabeza permanece fuertemente aplicada a la vulva, o se retrae (signo del cuello de tortuga).

• Falta de restitución de la cabeza.

• Fallo en el descenso de los hombros.

Véanse también las directrices del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) para la distocia de hombros.¹ .

• Solicita ayuda. Además de un obstetra y una matrona jefe, hay que llamar a un anestesista y a un pediatra.

• Impedir que la madre empuje. Esto puede empeorar la impactación de los hombros y aumentar el riesgo de lesión del plexo braquial.

• Debe evitarse la tracción hacia abajo de la cabeza del feto.

• Maniobra de McRoberts - la paciente hiperflexiona y abduce las caderas de modo que queden contra el abdomen. Esto aplana el ángulo lumbosacro y aumenta el diámetro anteroposterior de la pelvis. Es posible que las parturientas no tengan suficiente energía para hacerlo solas y necesiten la ayuda de otras personas en la sala, como suele ser el caso. Se aplica presión posterolateral suprapúbica con tracción axial sobre la cabeza del feto. Se trata del procedimiento más eficaz y menos invasivo y debería realizarse en primer lugar (las tasas de éxito alcanzan el 90%).³ .

• Si esto falla, puede ser necesaria una episiotomía para facilitar que el obstetra intente maniobras de segunda línea:

  • Maniobra de Rubin - presionar el hombro posterior del feto, creando así más espacio para permitir la salida del hombro anterior.

  • Maniobra del tornillo de Woods: giro del hombro anterior a la posición posterior.

  • Entrega del hombro posterior.

  • No es la maniobra individual que se realiza la que se asocia con la morbilidad posterior, sino la gravedad de la distocia y la dificultad del parto.⁴ .

• Sin embargo, en todo momento debe considerarse la necesidad de una cesárea y no debe retrasarse.

NB: no debe aplicarse presión en el fondo uterino. Se asocia a una alta tasa de complicaciones neonatales y puede provocar la rotura uterina.¹ .

Debe impartirse formación periódica (al menos una vez al año) en el manejo de la distocia de hombros y debe auditarse su gestión. Se ha demostrado que las sesiones prácticas y de simulación mejoran los resultados maternos y neonatales.⁵ . La documentación del tratamiento debe ser precisa y exhaustiva, especialmente en lo que se refiere al hombro anterior y al intervalo entre el parto y el alumbramiento. El RCOG ha elaborado un ejemplo de formulario estructurado.¹ .

Complicaciones¹

Fetal

• La lesión del plexo braquial se produce en el 2,3-16% de las distocias de hombro⁵ . El 90% se resuelve sin dejar discapacidad permanente. La mayor gravedad de la lesión se asocia a un mayor peso al nacer⁶ . La lesión del plexo braquial es la causa más frecuente de litigios relacionados con la distocia de hombros en el Reino Unido y la NHS Litigation Authority informó de que el 46% estaban asociados a una atención deficiente.

• Morbilidad y mortalidad perinatal por hipoxia y acidosis.

• Fractura de húmero o fractura de clavícula.

• Neumotórax.

Maternal

• La hemorragia posparto se produce en el 11% de este tipo de partos⁷ .

• Los desgarros perineales de tercer y cuarto grado se producen en el 3,8% de los partos distócicos⁷ .

• Laceraciones vaginales.

• Desgarro cervical.

• Rotura de vejiga.

• Rotura uterina.

• Separación sinfisaria.

• Luxación de la articulación sacroilíaca.

• Neuropatía del nervio femoral lateral.