Evaluación del plexo braquial y lesiones frecuentes

Evaluación del plexo braquial y lesiones frecuentes

La irrigación nerviosa del brazo procede de las raíces nerviosas C5-T1 a través del plexo braquial. Los nervios pasan por debajo de la clavícula y terminan en la axila.¹ .

Plexo braquial

Lesiones del plexo braquial en adultos²

Las lesiones graves del plexo braquial tienen consecuencias dramáticas en las funciones motoras y sensoriales del miembro superior. El aumento de la incidencia de accidentes automovilísticos durante el siglo pasado se ha asociado a un incremento significativo de las lesiones del plexo braquial² .

Pueden producirse lesiones más leves del plexo braquial, con síntomas transitorios y con una recuperación completa. Las lesiones más leves son más frecuentes en algunos deportes, como las artes marciales³ .

Signos y síntomas

Las lesiones traumáticas se producen sobre todo en accidentes de tráfico graves (especialmente en motocicleta) y en caídas de altura. Los hombres jóvenes son los más afectados. La posición del brazo (cuando se produce la lesión) determinará los niveles implicados.

Si el brazo se mantiene en el costado, lo habitual es una lesión C8-T1. Sin embargo, si el brazo está en abducción, suele estar implicada la C7.

Los síntomas suelen estar asociados a:

• Clavícula rota.

• Hinchazón alrededor del hombro.

• Dolor de cuello y hombros.

• Parestesias y debilidad en el brazo.

• Síndrome de Horner, que indica una lesión completa en el plexo inferior, es decir, C5-C7.

Examen

Véase también el artículo separado Exploración neurológica de las extremidades superiores.

Nervios sensoriales
Pellizque la base de la uña, tire del dedo hacia fuera y pregunte si siente algo. Una sensación de quemazón indica continuidad en los nervios siguientes; la ausencia no significa necesariamente que el nervio esté dividido, sino que puede deberse a una neurapraxia.

Nervios motores
El examen puede verse dificultado por la distribución anómala de los nervios, incluido el C4 que contribuye al plexo braquial, y también porque muchos músculos están irrigados por más de una neurona motora. Evaluación de la pérdida de función motora en la raíz cervical:

Lesiones del plexo braquial en neonatos

La parálisis obstétrica se define clásicamente como la lesión del plexo braquial debida a distocia de hombros o a procedimientos realizados durante partos difíciles. La parálisis obstétrica se produce en partos sin complicaciones y en partos por cesárea, y son múltiples los factores que pueden provocarla⁴ .

Muchos casos son temporales, recuperándose la función completa en una semana. Sin embargo, no son infrecuentes las lesiones permanentes. Véase también el artículo separado Lesiones del bebé al nacer.

• Existen dos tipos de parálisis del plexo braquial en neonatos: la lesión del plexo superior se denomina parálisis de Erb; la lesión del plexo inferior, parálisis de Klumpke.

• En el Reino Unido la incidencia es de 0,42 por cada 1.000 nacidos vivos⁵ .

• Pueden producirse cuando la cabeza se separa del hombro durante el parto. Una pequeña proporción no está relacionada con el parto⁶ .

Factores de riesgo

• Gran peso al nacer y/o diabetes materna.

• Distocia de hombros (multiplica por 100 el riesgo de lesión del plexo braquial).

• Presentación de nalgas.

• Multiparidad.

• Segunda fase del parto que dura más de 60 minutos.

• Parto asistido.

• Tortícolis intrauterina.

Examen

Examinar 48 horas después del parto para una evaluación más fiable.

• Parálisis de Erb (lesión C5-C6) - el brazo se mantiene característicamente en aducción y rotación interna con el antebrazo en pronación, la mano y la muñeca flexionadas (posición de "punta de camarero"). El bebé es incapaz de mover el brazo o el hombro. Véase el artículo sobre la parálisis de Erb.

• Parálisis de Klumpke - Síndrome de Horner presente, es decir, meiosis, ptosis, anhidrosis.

Investigaciones²

La mielografía, la mielografía por TC y la RM están indicadas para la evaluación del plexo braquial. Los estudios electrodiagnósticos y de conducción nerviosa, junto con los hallazgos clínicos, pueden proporcionar información sobre la localización de la lesión, la gravedad del traumatismo y el resultado clínico esperado.

• La IRM de alta resolución no requiere exposición a la radiación, no es invasiva y proporciona más detalles que la mielografía por TC⁷ .

• Las radiografías simples pueden ser útiles para diagnosticar parálisis del hemidiafragma por afectación del nervio frénico, o fracturas de clavícula o húmero.

• Electromiografía.

• Estudios de conducción nerviosa.

Tratamiento y gestión del plexo braquial^{8 9}

Las lesiones nerviosas provocan un cuadro clínico polifacético consistente en alteraciones sensoriomotoras (dolor, atrofia muscular, debilidad muscular, deformidades secundarias). Las lesiones del plexo braquial pueden provocar trastornos graves y crónicos tanto en adultos como en niños. Por lo tanto, es necesario un tratamiento precoz y una rehabilitación exhaustiva. Los problemas psicológicos asociados a las lesiones del plexo braquial pueden limitar los efectos de la rehabilitación y aumentar la discapacidad .

Medidas generales

• Traumatismos en adultos: la rehabilitación puede desempeñar un papel importante en la reducción de la discapacidad.

• Neonatal: suele producirse una recuperación espontánea que puede iniciarse a los pocos días, pero puede tardar meses:
  

  • La fisioterapia puede ayudar¹⁰ .

  • Otros tratamientos son la inyección de toxina botulínica y la estimulación eléctrica.¹¹ .

  • La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) es un tratamiento utilizado en niños mayores, en el que los músculos se estimulan mediante corrientes alternas pulsátiles. Debe graduarse con la orientación del niño para permitir la contracción muscular sin dolor.

• La prevención de las lesiones obstétricas no siempre es posible, ya que una proporción significativa de las lesiones puede producirse en el útero¹² .
  

Quirúrgico

• Reparación quirúrgica especializada en centros terciarios: las opciones incluyen transferencias nerviosas, injertos nerviosos, transferencias musculares y neurolisis de la cicatriz alrededor del plexo braquial¹³ .

• La transferencia del nervio frénico ha demostrado una recuperación útil de la función del brazo en algunos pacientes; sin embargo, hay muy poca información sobre los resultados funcionales y de calidad de vida a largo plazo. También existen pruebas del consiguiente deterioro de la función respiratoria. Sin embargo, dado que los pacientes con lesiones del plexo braquial suelen estar muy discapacitados y las opciones de tratamiento pueden ser limitadas, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que la transferencia del nervio frénico se considere una opción de tratamiento.¹⁴ .

• La guía NICE afirma que la evidencia sobre la seguridad de la transferencia de gracilis libre para restaurar la función del miembro superior en lesiones del plexo braquial muestra complicaciones bien reconocidas (dolor, hemorragia, infección y fallo del injerto). Sin embargo, las pruebas sobre su eficacia son adecuadas para apoyar el uso de este procedimiento. Este procedimiento sólo debe realizarse en una unidad especializada en el plexo braquial por un equipo multidisciplinar que incluya fisioterapeutas especializados, con la colaboración de cirujanos microvasculares.¹⁵ .

• La artrodesis del hombro puede considerarse, pero es mucho menos frecuente en vista de los avances con las transferencias de nervios, tendones y músculos libres. La artrodesis de muñeca también puede considerarse para el dolor de muñeca y da estabilidad a la mano.

• En los neonatos, se recomienda la cirugía como intervención precoz, ya que los resultados son mejores si la reparación se realiza en un plazo de tres meses.¹⁶ .

Complicaciones

• Contracturas progresivas.

• Dolor por desaferentación; se produce cuando se avulsionan las raíces nerviosas en lesiones preganglionares. Se priva a las células de la columna dorsal de su suministro nervioso. Tras la lesión (de días a semanas), estas células generan señales espontáneas que provocan un dolor intratable para el paciente.

• Deformidades óseas.

• Escoliosis.

• Luxación posterior del hombro.

• Agnosia del miembro afectado.