Examen neurológico de los miembros superiores

Existe más de una forma de realizar una exploración neurológica y el clínico debe desarrollar su propia técnica. Una técnica deficiente puede hacer que no se obtengan signos o producir resultados falsos.

Véase también el artículo independiente Historia y exploración neurológicas, que trata de los principios básicos de la exploración y la técnica.

La exploración de las extremidades superiores puede realizarse más fácilmente con el paciente sentado en una silla o de pie.

Inspección de los miembros superiores¹

Observe si parece haber algún daño en las manos.

En la inspección, observe lo siguiente:

• La postura de reposo. Obsérvese si hay rotación inusual o garra de la mano y si el paciente es simétrico.

• Busque atrofia o hipertrofia muscular. Observe si es focal o difusa.

• Busque movimientos involuntarios como temblores, tics, sacudidas mioclónicas, corea o atetosis.

• Busque fasciculaciones musculares (signo de un proceso de enfermedad de la motoneurona inferior). Se trata de fasciculaciones subcutáneas sobre un vientre muscular en reposo. Golpear el vientre puede estimular la fasciculación.

Examen del sistema sensorial de las extremidades superiores

Examen de cada una de las modalidades sensoriales¹ :

Toque ligero

• Utiliza los ligeros toques de un dedo, un trozo de algodón o un trozo de papel de seda.

• Es importante tocar y no acariciar, ya que una sensación de movimiento, como el roce y el rascado, se conduce por las vías del dolor.

• Pide al paciente que cierre los ojos y te diga cuándo siente que le tocas.

• Compara cada extremidad en la misma posición.

• Mantén el ritmo de cada toque irregular para evitar la anticipación del paciente.

• Se requiere una progresión lógica. Es posible que desee comenzar las pruebas sobre el hombro y desplazarse a lo largo de la cara lateral del brazo y hacia arriba por la cara medial, a medida que se desplaza progresivamente de los dermatomas C4 a T3.

• Anote cualquier zona de hipoestesia o disestesia.

Tacto agudo (pinchazo)

• Realice la prueba con una aguja desechable específica. Una aguja hipodérmica desechable está demasiado afilada.

• Utilice la zona del esternón para establecer una línea de base para la nitidez antes de empezar.

• Siga la misma progresión que con los toques suaves con los ojos del paciente cerrados, comparando ambos miembros superiores.

• Pida al paciente que indique si tiene hipoestesia (sensación de mayor embotamiento) o hiperestesia (sensación de mayor agudeza).

Temperatura

• A menudo se pasa por alto, pero puede ser importante.

• Un método fácil y práctico es tocar al paciente con un diapasón, ya que el metal se siente frío.

• Compare la calidad de la sensación térmica en brazos, cara, tronco, manos, piernas y pies.

• Pueden utilizarse recipientes con agua caliente y fría para una evaluación más precisa. Pida al paciente que distinga entre agua caliente y fría en distintas zonas de la piel con los ojos cerrados.

Sentido de la posición articular (propiocepción)

• Prueba en la articulación interfalángica distal del dedo índice.

• Sujete la falange media con un pulgar y un dedo y sujete los lados medial y lateral de la falange distal con el otro. Mueva la falange distal hacia arriba y hacia abajo, mostrando primero el movimiento al paciente.

• Pida al paciente que cierre los ojos y mueva la falange distal hacia arriba y hacia abajo de forma aleatoria. Pídele que te diga la dirección del movimiento cada vez.

• Prueba en ambas manos.

• Si hay una anomalía, retroceda hasta la articulación interfalángica proximal y así sucesivamente hasta que el sentido de la posición articular sea normal.

Sentido de la vibración

• Utilice un diapasón de 128 Hz y asegúrese de que vibra.

• Para empezar, colóquelo en el esternón para que el paciente perciba la sensación.

• A continuación, colóquelo sobre una de las articulaciones interfalángicas distales de uno de los dedos.

• Si no se percibe ninguna vibración, retroceda hasta la articulación metacarpofalángica, la muñeca, etc.

• Pedir al paciente que le diga cuándo deja de vibrar el diapasón puede ser útil si hay dudas de que su sentido de la vibración esté intacto.

Discriminación de dos puntos

• Existen discriminadores específicos de dos puntos. Si no tienes uno, utiliza un clip que puedas abrir hacia fuera.

• Pida al paciente que cierre los ojos.

• Tome el dedo índice del paciente con una de sus manos.

• Utilizando el discriminador o el clip, toque la pulpa del dedo con una o dos de las puntas de prueba.

• El paciente debe decirle si puede sentir uno o dos estímulos.

• Encuentre la distancia mínima a la que pueden discriminar las dos puntas. Lo normal es a 3-5 mm.

• Compara ambos dedos índices y repite con ambos pulgares.

Examen del sistema motor del miembro superior²

Tono

• Es la resistencia que se siente cuando se mueve pasivamente una articulación a través de su amplitud normal de movimiento:
  

  • Pídale al paciente que "deje caer" los hombros y los brazos.

  • Flexione y extienda el hombro de forma pasiva y detecte anomalías en el tono.

  • Repita la operación con el codo y la muñeca.

• La hipertonía se encuentra en las lesiones de la neurona motora superior; la hipotonía, en las lesiones de la neurona motora inferior y en los trastornos cerebelosos.

• La rigidez de la rueda dentada puede aparecer en la enfermedad de Parkinson.

Potencia

• Se requiere una evaluación sólida de la potencia.

• El Consejo de Investigación Médica (MRC) dispone de un sistema de clasificación recomendado para la potencia (véase la tabla). Se ha demostrado que tiene una buena fiabilidad, aunque se han expresado dudas sobre la amplia gama de grados 4³ .

• La prueba muscular manual se puntúa de forma diferente con 4 - Bueno: ROM completo contra la gravedad con resistencia moderada, y 5 - Normal: ROM completo contra la gravedad con resistencia máxima.⁴ .

• Pida al paciente que contraiga el grupo muscular que se va a examinar y, a continuación, usted, como examinador, intente dominar ese grupo.

• Prueba lo siguiente:
  

  • Abducción, aducción, flexión y extensión del hombro.

  • Flexión y extensión del codo.

  • Flexión y extensión de la muñeca.

  • Supinación y pronación del antebrazo.

  • Extensión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.

  • Flexión, extensión, aducción y abducción de los dedos y pulgares.

Escala MRC de potencia muscular

Reflejos tendinosos profundos

• Asegúrese de que el paciente está cómodo y relajado y de que usted puede ver el músculo que se está probando.

• Utilice un martillo para tendones para golpear el tendón del músculo y busque la contracción muscular.

• Compara ambos lados.

• Los reflejos pueden ser hiperactivos (+++), normales (++), lentos (+) o ausentes (-). ± se utiliza cuando el reflejo sólo está presente en el refuerzo (véase más adelante).

• En los miembros superiores:
  

  • Prueba del tirón del bíceps (C5, C6): con el brazo relajado, sujete el codo del paciente entre el pulgar y el resto de los dedos, con el pulgar anterior y directamente sobre el tendón del bíceps. Lo ideal es mantener el codo a 90°. Provoque el reflejo golpeando con el pulgar.

  • Prueba del tirón del tríceps (C6, C7): con el brazo relajado, sostenga el brazo del paciente sobre la parte inferior del tórax/abdomen superior con una de sus manos. Provoque el reflejo golpeando el tendón del tríceps justo por encima y por detrás del codo.

  • Prueba del tirón del supinador (C5, C6): pide al paciente que relaje el brazo sobre el abdomen. Obtenga el reflejo golpeando el tendón del supinador justo por encima de la muñeca.

  • Prueba de la sacudida de los dedos: con la mano relajada, coloque las puntas de los dedos índice y corazón sobre la superficie palmar de las falanges proximales del paciente. Golpee ligeramente los dedos con el martillo tendinoso. Debe haber una ligera flexión de los dedos del paciente. Si hay hiperreflexia, esta flexión es exagerada.

  • Pruebe el reflejo de Hoffmann: apoye la articulación interfalángica distal del dedo corazón del paciente en el lateral de su dedo índice derecho. Utiliza la punta del pulgar derecho para mover hacia abajo la yema del dedo corazón del paciente. Observe si el pulgar del paciente se mueve cuando la punta del dedo vuelve a subir. Normalmente no hay movimiento; en la hiperreflexia, se puede observar la flexión del pulgar.

• Si resulta difícil provocar un reflejo, pruebe con el "refuerzo" (maniobra de Jendrassik). Pide al paciente que apriete los dientes o las rodillas mientras intentas provocar de nuevo el reflejo.

Interpretación

• Las lesiones de la neurona motora superior suelen producir hiperreflexia.

• Las lesiones de la neurona motora inferior suelen producir una respuesta disminuida o ausente.

• La pérdida aislada de un reflejo puede apuntar a una radiculopatía que afecte a ese segmento; por ejemplo, pérdida del tirón del bíceps si hay un prolapso discal C5-C6.

Examen de la coordinación

El cerebelo contribuye a la coordinación de los movimientos voluntarios, automáticos y reflejos. Sin embargo, las pruebas de la función cerebelosa sólo son válidas si la potencia y el tono son normales, y el hecho de no realizarlas también puede estar relacionado con anomalías de la potencia y el tono en el miembro superior más que con un problema cerebeloso. Entre ellas se incluyen:

• La prueba del dedo-nariz:
  

  • El paciente debe mantener los ojos abiertos.

  • Mantenga una de las puntas de los dedos levantada delante y a poca distancia (unos 30-40 cm) del paciente.

  • Pídale al paciente que se toque la punta de la nariz y luego que se toque la yema del dedo alternativamente y de forma repetida. Puede cambiar continuamente la posición de la punta del dedo para dificultar la prueba.

  • A continuación, puede comprobar si el paciente padece ataxia sensorial pidiéndole que cierre los ojos y se toque la punta de la nariz con el dedo extendido.

  • Repite estas pruebas en el otro lado.

  • Busque el temblor intencional y el punto pasado cuando el paciente toca la yema del dedo del examinador, lo que puede indicar una enfermedad de los hemisferios cerebelosos.

• Movimiento alternativo rápido:

  • El paciente debe tener una palma hacia arriba.

  • Deben tocar esta palma con los lados palmar y luego dorsal de las yemas de los dedos de la otra mano lo más rápidamente posible. Obsérvese que deben levantar la segunda mano entre cada movimiento y tocar el mismo punto de la otra palma sin hacer rodar la mano.

  • Pruebe ambos lados. Es normal que la mano dominante sea un poco más rápida en esta prueba.

  • Busque disdiadococinesia. Se trata de incoordinación o lentitud de movimientos al intentar realizar esta prueba.

Examen neurológico

Häggström, Mikael (2014). "Galería médica de Mikael Häggström 2014". WikiDiario de Medicina 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Dominio público

Nota sobre la sensibilidad en la mano

• La mano puede requerir pruebas más intensivas. Puede ser útil volver a ella después de probar el resto del brazo.

• Sensación de prueba tanto en la cara palmar como en la dorsal.

• Conozca la distribución de los nervios mediano, cubital y radial:
  

  • El nervio radial proporciona sensibilidad a la piel de la mayor parte del dorso de la mano.

  • El nervio cubital proporciona sensibilidad a la cara palmar del dedo meñique y a la cara palmar de la mitad medial del dedo anular. También irriga la mitad distal de la cara dorsal de estos dedos.

  • El nervio mediano proporciona sensibilidad a la cara palmar de los dedos pulgar, índice y corazón y a la mitad lateral del dedo anular. También irriga la mitad distal de la cara dorsal de estos dedos.

Interpretación de los resultados

El lugar de cualquier lesión puede determinarse observando el patrón de cualquier disfunción encontrada. La inervación nerviosa dermatómica (segmentaria) y periférica está marcada en el diagrama anterior.

• Todas las modalidades sensoriales pueden verse afectadas en neuropatías periféricas y lesiones nerviosas, radiculopatías cervicales y lesiones medulares.

• Si se ve afectado un nervio individual o una raíz sensorial, pueden reducirse todas las modalidades sensoriales.

• Si hay una lesión de la médula espinal, puede que no haya la misma disminución en todas las modalidades sensoriales: el tacto ligero, la vibración y el sentido de la posición de las articulaciones pueden permanecer intactos, mientras que el tacto agudo y la temperatura se pierden. Esto se debe a que las vías espinotalámicas laterales pueden estar dañadas, mientras que las columnas dorsales permanecen intactas. La siringomielia cerv ical es un ejemplo de esta situación.

• Los problemas con el sentido de la posición articular o la vibración suelen aparecer primero distalmente.

• El sentido de la vibración puede perderse antes que el sentido de la posición articular en caso de neuropatía periférica o mielopatía que afecte a las columnas dorsales.

• Las lesiones del lóbulo parietal también pueden causar alteraciones en la discriminación de dos puntos.

• Las partes distales de las extremidades tienden a verse afectadas en la polineuropatía, afectándose normalmente las piernas antes que los brazos. Se produce un efecto de "guante y media".