Insuficiencia hipofisaria aguda

Sinónimos: apoplejía pituitaria, coma hipopituitario

¿Qué es la insuficiencia hipofisaria aguda?¹

El hipopituitarismo se refiere a la deficiencia de una o más hormonas producidas por la hipófisis anterior o liberadas por la hipófisis posterior. La insuficiencia hipofisaria aguda es una emergencia médica rara que se presenta con la aparición repentina de dolor de cabeza (con o sin síntomas neurológicos que involucran los nervios craneales segundo, tercero, cuarto y sexto), vómitos, deterioro visual y disminución de la conciencia.

Es causado por hemorragia y/o infarto de la glándula pituitaria. La sustitución rápida con hidrocortisona puede salvar vidas. La cirugía es necesaria urgentemente para los pacientes con síntomas neurológicos que empeoran, pero por lo demás, actualmente no está claro si el manejo conservador o quirúrgico ofrece el mejor resultado. Después de una insuficiencia pituitaria aguda, se necesita un monitoreo cuidadoso para la recurrencia del crecimiento tumoral.²

• La insuficiencia hipofisaria aguda ocurre en un número pequeño pero significativo de pacientes con un tumor hipofisario, más a menudo un macroadenoma clínicamente no funcional.

• La incidencia de insuficiencia pituitaria aguda en adenomas pituitarios es entre el 2% y el 7%.

• La insuficiencia hipofisaria aguda suele ocurrir en pacientes con adenomas hipofisarios preexistentes y evoluciona en cuestión de horas o días. En más del 80% de los pacientes, la insuficiencia hipofisaria aguda es la primera manifestación del tumor hipofisario subyacente.

• La mayoría de los casos ocurren durante la quinta década de vida, con una predominancia en hombres.³

• Precipitating factors for acute pituitary failure include:
  

  • Hipertensión sistémica.

  • Cirugía mayor, en particular cirugía de bypass de la arteria coronaria.

  • Pruebas dinámicas de función pituitaria con GnRH, TRH y CRH.

  • Terapia de anticoagulación.

  • Coagulopatías.

  • Terapia con estrógenos.

  • Inicio o retirada de agonista del receptor de dopamina.

  • Terapia de radiación.

  • Embarazo.

  • Traumatismo craneal.

Los pacientes que se sabe que tienen un tumor hipofisario deben ser observados por signos y síntomas de insuficiencia hipofisaria aguda al realizar pruebas de estimulación hipofisaria, al iniciar la terapia anticoagulante o al someterse a un bypass de arteria coronaria u otra cirugía mayor.

Necrosis hipofisaria posparto (síndrome de Sheehan)^{4 5}

El síndrome de Sheehan es un hipopituitarismo posparto causado por necrosis de la glándula pituitaria. Generalmente es el resultado de una hipotensión severa o un shock causado por una hemorragia masiva durante o después del parto.

Los pacientes con síndrome de Sheehan tienen grados variables de deficiencia de hormonas de la hipófisis anterior.

Como resultado de los avances en el cuidado obstétrico en los países desarrollados, el síndrome de Sheehan es una causa rara de hipopituitarismo. Sigue siendo común en los países subdesarrollados y en desarrollo.

El síndrome de Sheehan generalmente se presenta de manera progresiva con una variedad de síntomas en desarrollo (comenzando comúnmente con la incapacidad para lactar, involución mamaria y luego amenorrea), en lugar de una presentación más dramática y aguda.

La presentación aguda más dramática de la insuficiencia hipofisaria aguda solo ocurre en una minoría de pacientes con el síndrome de Sheehan.

Hipopituitarismo usually has an insidious presentation over weeks to months and often remains clinically silent until a particular stressful event such as a concurrent infection or trauma at which time marked symptoms are evident. However, the presentation of acute pituitary failure such as caused by a haemorrhagic infarct of the pituitary is very different with the rapid onset of acute pituitary insufficiency and cardiovascular collapse (pituitary apoplexy).

Se debe considerar un diagnóstico de insuficiencia hipofisaria aguda en todos los pacientes que presenten cefalea aguda severa con o sin signos neurológicos y oftálmicos.²

Historia

El inicio de los síntomas es repentino y puede ocurrir en pacientes que se sabe tienen un adenoma hipofisario.

• El dolor de cabeza ocurre en el 95% de los pacientes. A menudo comienza repentinamente como un dolor de cabeza unilateral y retro-orbital antes de volverse más generalizado. Se cree que es causado por el estiramiento de la duramadre en la silla turca.⁸

• El vómito ocurre en el 69% de los casos. A menudo acompaña al dolor de cabeza y puede ser causado por la elevación de la presión intracraneal o la irritación de las meninges.

• La diplopía puede ocurrir en el paciente consciente, debido a la afectación de diferentes nervios craneales.

• Los defectos del campo visual ocurren en el 64% de los pacientes, debido a la compresión del quiasma óptico. Los defectos en la agudeza pueden resultar de la compresión del nervio óptico.

• Puede ocurrir ptosis.

Hallazgos del examen

Puede haber una rápida progresión hacia el coma, lo que sugiere un accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea y con meningismo acompañante, incluso meningitis. Un examen cuidadoso y temprano puede detectar una variedad de hallazgos. Estos pueden incluir:

• Defecto del campo visual cuadrante superior bitemporal, que es clásico. Puede haber una hemianopsia homónima contralateral si el quiasma óptico se ve afectado de manera diferente.

• La compresión del seno cavernoso puede afectar los nervios craneales III, IV y VI, causando paresia ocular y, por lo tanto, diplopía (en el paciente consciente).

• El síndrome de Horner, que puede desarrollarse si las fibras simpáticas están dañadas.

• Accidente cerebrovascular, que puede ocurrir si el sifón carotídeo se comprime contra el proceso clinoideo anterior. Esto puede estar asociado con meningismo, estupor y coma.

• Regulación térmica, que puede verse afectada por la participación hipotalámica. Puede resultar en hipotermia.

• Deficiencias endocrinas, que pueden resultar de la destrucción del tejido adenohipofisario.

• Oftalmoplejía completa.⁹

Como a menudo no se sabe que el paciente tiene un tumor pituitario, el diagnóstico de insuficiencia pituitaria aguda puede ser difícil y retrasarse, con un amplio diagnóstico diferencial, que incluye:

• Hemorragia subaracnoidea.¹⁰

• Meningitis.

• Tumores cerebrales.

• Enfermedad desmielinizante.

• Enfermedad cerebrovascular.

• La evaluación inicial debe incluir una historia detallada centrada en los síntomas de disfunción pituitaria, seguida de un examen físico exhaustivo que incluya los nervios craneales y los campos visuales.

• La evaluación formal de los campos visuales debe realizarse cuando el paciente esté clínicamente estable, preferiblemente dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico sospechado.

• Todos los pacientes con sospecha de insuficiencia hipofisaria aguda deben someterse a la extracción urgente de muestras de sangre para verificar electrolitos (hiponatremia), glucosa en sangre, función renal, función hepática, pruebas de coagulación, hemograma completo, y cortisol aleatorio, prolactina, pruebas de función tiroidea (FT4 y TSH), factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), hormona de crecimiento, LH, FSH, testosterona en hombres y estradiol en mujeres.

• Para confirmar el diagnóstico, se debe realizar una resonancia magnética urgente en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia pituitaria aguda.¹¹

• Se indica una tomografía computarizada de la hipófisis si una resonancia magnética está contraindicada o no es posible.

Manejo inicial

El manejo médico inmediato de pacientes con insuficiencia hipofisaria aguda debe incluir una evaluación cuidadosa del equilibrio de líquidos y electrolitos, la sustitución de corticosteroides y medidas de apoyo para garantizar la estabilidad hemodinámica:¹¹

• Reanimación y estabilización del paciente, con especial atención a la corrección de anomalías de fluidos y electrolitos.

• En pacientes hemodinámicamente inestables, se debe administrar hidrocortisona intravenosa después de realizar pruebas de función endocrina de referencia.¹

• Los pacientes que permanecen clínicamente y neurológicamente inestables requieren una descompresión quirúrgica transesfenoidal urgente como tratamiento definitivo.¹¹

Una vez confirmado el diagnóstico, se recomienda que todos los pacientes sean transferidos, una vez estabilizados médicamente, al equipo local de neurocirugía/endocrinología lo antes posible.

Terapia con esteroides

• Los pacientes con insuficiencia hipofisaria aguda, que están hemodinámicamente inestables, deben comenzar con terapia empírica con esteroides. En adultos, es apropiado administrar hidrocortisona de 100-200 mg como un bolo intravenoso, seguido de 2-4 mg por hora mediante infusión intravenosa continua.

• Las indicaciones para la terapia empírica con esteroides en pacientes con insuficiencia hipofisaria aguda son inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia, reducción de la agudeza visual y defectos severos del campo visual.

• Los pacientes que no cumplen con los criterios para la terapia empírica urgente con esteroides deben ser considerados para el tratamiento con esteroides si su cortisol sérico a las 9 am es inferior a 550 nmol/L.

Gestión adicional

Se deben realizar evaluaciones neuro-oftálmicas adicionales para verificar la agudeza visual, los campos visuales y la paresia ocular, cuando el paciente esté clínicamente estable.

Manejo conservador

• Los pacientes con insuficiencia hipofisaria aguda, que no presentan signos neuro-oftálmicos o que tienen signos leves y estables, pueden ser considerados para un manejo conservador con un monitoreo cuidadoso.

• En pacientes con agudeza visual reducida o campos visuales defectuosos, se debe realizar una evaluación formal de los campos visuales y la agudeza todos los días hasta que haya una clara tendencia de mejora.

• Los pacientes gravemente enfermos deben someterse a una evaluación neurológica cada hora y cualquier deterioro en el estado neurológico debe llevar a considerar la posibilidad de proceder con la cirugía.

• La frecuencia de la evaluación neurológica podría reducirse gradualmente a cada cuatro a seis horas, cuando los pacientes estén estables.

• La función renal y los electrolitos deben ser revisados diariamente.

• La presencia de un déficit visual nuevo o en deterioro, o un deterioro neurológico, debería motivar una imagen urgente adicional con vistas a una cirugía descompresiva (incluyendo la colocación de un drenaje ventricular externo (EVD) en presencia de hidrocefalia).

Manejo quirúrgico

• Los pacientes con signos neuro-oftálmicos graves, como una agudeza visual severamente reducida, defectos del campo visual graves y persistentes o en deterioro, o un nivel de conciencia en deterioro, deben ser considerados para manejo quirúrgico.

• La paresia ocular debido a la afectación de los nervios craneales III, IV o VI en el seno cavernoso en ausencia de defectos del campo visual o reducción de la agudeza visual no es en sí misma una indicación para cirugía inmediata. La resolución típicamente ocurrirá dentro de días o semanas con manejo conservador.

• La cirugía debe realizarse preferiblemente dentro de los primeros siete días de los síntomas.

Monitoreo y vigilancia a largo plazo

Se debe hacer un seguimiento a los pacientes para detectar el recrecimiento del tumor y las anomalías endocrinas.

• Todos los pacientes con insuficiencia pituitaria aguda deben tener una revisión endocrina entre cuatro y ocho semanas después del evento. La evaluación debe incluir la función pituitaria y una evaluación formal de la agudeza visual, los movimientos oculares y los campos visuales.

• Los pacientes tratados por insuficiencia hipofisaria aguda deben someterse a una evaluación exhaustiva anual de la función hipofisaria.

• Tanto los pacientes tratados de manera conservadora como quirúrgica necesitan un seguimiento radiológico cercano y, si se detecta un tumor residual o recurrencia, se debe considerar un tratamiento adicional como radioterapia o cirugía adicional.

• Se recomienda una resonancia magnética entre tres y seis meses después de una insuficiencia pituitaria aguda. Luego, se debe considerar una resonancia magnética anual durante los siguientes cinco años, y después cada dos años.

• La insuficiencia hipofisaria aguda es una condición potencialmente mortal con una alta mortalidad.¹²

• Es difícil de diagnosticar y difícil de tratar.¹³

• Sin embargo, con un diagnóstico rápido, seguido de un manejo correcto y oportuno, es posible lograr una recuperación completa.^{14 15}