Dolor abdominal

Consulte también los artículos separados sobre Abdomen agudo, Dolor abdominal en el embarazo, Dolor abdominal en niños y Dolor abdominal recurrente en niños. Para el dolor abdominal por regiones, véanse los artículos separados sobre Dolor en el cuadrante superior derecho, Dolor en el cuadrante superior izquierdo, Dolor epigástrico, Dolor en el lomo, Dolor en la fosa ilíaca derecha y Dolor en la fosa ilíaca izquierda.

¿Qué es el dolor abdominal?

El dolor abdominal es un problema frecuente en la atención primaria o en urgencias. Los síntomas pueden ser agudos (abdomen agudo), subagudos o crónicos. Hay muchas causas posibles y a menudo no es posible llegar a un diagnóstico definitivo en atención primaria. Lo más importante es evaluar el grado de enfermedad del paciente, identificar cualquier problema potencialmente mortal o las "señales de alarma" y decidir el siguiente paso en el tratamiento, por ejemplo, si se debe vigilar, investigar o derivar, y con qué urgencia.¹

Causas urgentes o fáciles de pasar por alto del dolor abdominal agudo

Evaluación de pacientes con dolor abdominal

• ¿Cómo está de enfermo el paciente?

  • Para el dolor abdominal agudo:¹
    

    • Comprueba siempre -y documenta- las constantes vitales, sobre todo el pulso, la temperatura y la tensión arterial.

    • Los cambios sutiles en las constantes vitales pueden indicar una enfermedad grave; por ejemplo, una taquicardia inexplicable puede ser el principal o único indicio de una afección abdominal o pélvica grave.

    • Si el paciente está en estado de shock, organice una evaluación y tratamiento hospitalarios inmediatos.

    • Administrar analgesia si es necesario: se pueden administrar opiáceos por vía intravenosa (IV) si es necesario, y no afectan a la evaluación clínica; valorar pequeñas dosis y vigilar la tensión arterial.

    • Tratar de identificar problemas urgentes (véase el apartado "Causas urgentes o fáciles de pasar por alto del dolor abdominal agudo", más arriba).

    Considere siempre la posibilidad de un embarazo ectópico en cualquier mujer en edad fértil.

  • En caso de dolor abdominal subagudo o crónico, busque "banderas rojas" y otras características de alerta como:
    

    • Edad >60 años.

    • Antecedentes familiares relevantes: cáncer de ovario o de intestino, poliposis coli familiar.

    • Antecedentes que sugieran una hemorragia gastrointestinal (GI).

    • Pérdida de peso inexplicable (o crecimiento deficiente en los niños).

    • Consultas repetidas por el mismo problema; cambio en el patrón de consulta ("cuidado con el paciente con notas finas").

    • Anemia.

    • Masas u organomegalias.

• Historial y exploración ± investigaciones iniciales (véanse las secciones "Historial" y "Exploración", más adelante).

• Decidir la gestión inicial:
  

  • Tener un umbral bajo para la admisión/derivación de niños pequeños, ancianos, inmunodeprimidos y personas con dificultades de aprendizaje: es más probable que estos grupos se presenten tarde o sin los síntomas y signos clásicos y pueden deteriorarse rápidamente.

  • Los síntomas y signos pueden evolucionar con el tiempo: la reevaluación es una herramienta importante.

  • Si el paciente es dado de alta, asegúrese de que sabe cuándo buscar más ayuda.

Historia

• Localización, naturaleza y gravedad del dolor:
  

  • Cólico (oleadas de dolor): sugiere obstrucción de víscera - por ejemplo, obstrucción intestinal, cólico renal, cólico biliar.

  • Dolor lacerante: sugiere disección o rotura aórtica.

  • Dolor agudo constante, peor al moverse o toser: sugiere peritonitis.

  • Dolor sordo constante: sugiere inflamación - por ejemplo, apendicitis, diverticulitis.

  • El patrón de dolor puede cambiar con el tiempo; por ejemplo, la apendicitis temprana, la isquemia mesentérica o la estrangulación intestinal pueden comenzar como dolor tipo cólico y volverse constantes a medida que la enfermedad progresa; el dolor puede localizarse a medida que el peritoneo parietal se ve afectado.

• ¿Alguna radiación o dolor referido?
  

  • Aneurisma aórtico, dolor renal y pancreático: puede irradiarse a la espalda.

  • Cólico renal: puede irradiarse a la ingle.

  • Irritación diafragmática: puede provocar dolor en la punta del hombro.

  • Dolor de vesícula biliar: puede irradiarse a la escápula.

• Inicio del dolor:
  

  • La aparición muy repentina sugiere la rotura o torsión de un órgano (p. ej., rotura de aneurisma, embarazo ectópico, torsión de testículo u ovario).

• Otros síntomas:
  

  • Síntomas sistémicos: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso.

  • Vómitos: pueden deberse a dolor intenso (p. ej., torsión testicular), gastroenteritis u obstrucción.

  • Hemorragia: digestiva alta (hematemesis o melena) o baja (hemorragia rectal).

  • Estreñimiento o diarrea.

  • Sangrado o flujo vaginal: considerar causas ginecológicas/obstétricas.

• Historial médico anterior:
  

  • Anote cualquier episodio similar.

  • Anotar enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas.

  • Anote medicación/alergias/última comida.

Examen

Véase el artículo separado Exploración abdominal.

Investigaciones

Investigaciones iniciales en atención primaria

• Debe ofrecerse una prueba de embarazo en orina a las mujeres en edad fértil que presenten dolor abdominal (para ayudar a descartar un embarazo ectópico).³ Si se sospecha un embarazo ectópico, la mujer debe ser derivada a un hospital para una evaluación urgente, incluso si la prueba de orina es negativa.⁴

• Análisis de orina ± microscopía y cultivo.

• Dependiendo del escenario clínico, considere:
  

  • Análisis de sangre:
    

    • Hemograma (para hemorragias ocultas).

    • Velocidad de eritrosedimentación (VSG)/proteína C reactiva (PCR) - para la enfermedad inflamatoria intestinal.

    • Anticuerpos celíacos (anticuerpo antiendomisio o prueba de la transglutaminasa tisular).

    • U&E, glucosa, LFT, amilasa, calcio.

  • ECG.

  • Ecografía de abdomen y pelvis.

Investigación inicial en urgencias

• Prueba de embarazo en orina.

• Análisis de orina ± microscopía y cultivo.

• Dependiendo del escenario clínico, considere:
  

  • ECG.

  • Análisis de sangre:
    

    • FBC.

    • Grupo/cruzamiento de sangre.

    • ESR/CRP

    • U&E, glucosa, amilasa, calcio.

  • CXR erecta (buscando aire bajo el diafragma).

  • Radiografía simple de abdomen (o radiografías abdominales erecta y supina si se sospecha una obstrucción): puede mostrar obstrucción, vólvulo, isquemia, estreñimiento grave.

  • Ecografía o tomografía computarizada.

Otras investigaciones

Las investigaciones posteriores dependerán de las conclusiones de la evaluación inicial y de los resultados de la investigación inicial, pero pueden incluir:

• Endoscopia digestiva alta o baja.

• Ecografía o TC dirigidas a la patología sospechosa.

• Laparoscopia diagnóstica.

• Laparotomía.

¿Cuáles son las causas del dolor abdominal? (Etiología)

Dolor abdominal en determinados grupos de pacientes

Pacientes de edad avanzada⁹

La presentación suele ser diferente a la de los pacientes más jóvenes: puede carecer de los síntomas y signos clásicos y tiende a presentarse más tarde.

Las causas más comunes de dolor abdominal en los ancianos son:

• Enfermedad de úlcera péptica.

• Colecistitis.

• Pancreatitis aguda.

• Isquemia/infarto mesentérico.

• Aneurisma aórtico.

• Obstrucción intestinal - intestino delgado o grueso.

• Enfermedad diverticular/diverticulitis.

• Estreñimiento.

• Retención urinaria.

• Causas médicas (véase el cuadro "Causas del dolor abdominal por regiones", más arriba).

Pacientes inmunocomprometidos¹⁰

Los signos clásicos de un abdomen agudo pueden estar ausentes en el paciente inmunodeprimido.

Patients with the most severe immunocompromise are chemotherapy patients with neutropenia and HIV patients with CD4+ cell count <200/mm³. Mild-to-moderate immune deficiency occurs in those who are:

• Malnutridos.

• Tomando esteroides.

• Ancianos.

• Pacientes con diabetes.

• Pacientes con cáncer.

• VIH-positivo con recuento de células CD4+ ^>200/mm3.

Las causas particulares de dolor abdominal en este grupo incluyen:

• Gastritis: puede deberse a patógenos como Candida spp., Cryptosporidium spp. y citomegalovirus (CMV).

• Patología hepática - colecistitis con patógenos atípicos, colangitis relacionada con el SIDA, absceso hepático.

• Colitis pseudomembranosa.

• Tiflitis (enterocolitis neutropénica): fiebre y dolor abdominal, en particular en la fosa ilíaca derecha.

• Colitis por CMV: vasculitis de vasos pequeños que afecta principalmente al colon; afecta a pacientes con SIDA y trasplante renal.

• Tuberculosis abdominal - generalmente ileocecal.

• Mycobacterium avium intracellulare diseminado (MAI) - generalmente en pacientes con SIDA, afecta al yeyuno o intestino delgado; dolor abdominal intenso y síntomas sistémicos.

• Enfermedad injerto contra huésped aguda - tras trasplante de médula ósea.

• Obstrucción intestinal o invaginación intestinal: debido a linfoma o sarcoma de Kaposi.

• Efectos secundarios de los antirretrovirales, la quimioterapia u otros tratamientos.

Atletas

El dolor abdominal durante el esfuerzo es un síntoma frecuente entre los deportistas de resistencia, como los corredores de fondo. Existen muchas causas posibles que requieren una evaluación cuidadosa. Éstas se analizan en la bibliografía.¹¹