Pielonefritis

¿Qué es la pielonefritis?

La pielonefritis aguda es una infección dentro de la pelvis renal, generalmente acompañada de infección dentro del parénquima renal. El origen de la infección suele ser una infección ascendente desde la vejiga, pero también puede producirse una diseminación hematógena. Los microorganismos habituales son los mismos que en la infección del tracto urinario inferior (ITU): Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp. Ocasionalmente se observan microorganismos inusuales: micobacterias, levaduras, hongos y patógenos oportunistas como Corynebacterium urealyticum. Los ataques repetidos de pielonefritis aguda pueden conducir a una pielonefritis crónica, que implica la destrucción y cicatrización del tejido renal debido a la inflamación repetida.

Pielonefritis aguda

Incidencia

La pielonefritis aguda puede aparecer a cualquier edad. Alrededor del 1% de los niños y el 3% de las niñas habrán padecido pielonefritis aguda a la edad de 7 años.¹ . La incidencia es mayor en las mujeres de 15 a 29 años, seguidas de los lactantes y las personas mayores² . Es relativamente infrecuente en los hombres. En los recién nacidos es más frecuente en los varones y suele asociarse a anomalías del tracto renal. A partir de los 65 años, la incidencia en los hombres aumenta hasta igualarse a la de las mujeres.

Factores de riesgo

Entre ellas figuran:

• Anomalías renales estructurales, incluido el reflujo vesicoureteral (RVU).

• Cálculos y sondaje vesical.

• Stents o procedimientos de drenaje.

• Embarazo.

• Diabetes.

• Cirrosis biliar primaria.

• Pacientes inmunodeprimidos.

• Vejiga neuropática.

• Agrandamiento de la próstata.

Síntomas de la pielonefritis

El inicio de la pielonefritis suele ser rápido y los síntomas aparecen en uno o dos días. Hay dolor unilateral o bilateral en el lomo, dolor suprapúbico o dolor de espalda. La fiebre es variable pero puede ser lo suficientemente alta como para producir rigores. Se producen malestar, náuseas, vómitos, anorexia y, ocasionalmente, diarrea. Puede haber o no síntomas acompañantes del tracto urinario inferior con polaquiuria, disuria, hematuria macroscópica o vacilación. El paciente tiene mal aspecto y suele presentar dolor a la palpación firme de uno o ambos riñones, así como una moderada sensibilidad suprapúbica sin defensa.

Los síntomas de pielonefritis en los niños, especialmente cuando son pequeños, pueden ser mucho menos específicos y el cultivo de orina debe ser una investigación rutinaria en los lactantes con pirexia y malestar.

Diagnóstico diferencial

• Absceso abdominal.

• Aneurisma aórtico abdominal.

• Apendicitis.

• Causas del abdomen agudo.

• Causas del dolor de lomo.

• Diverticulitis.

• Embarazo ectópico.

• Endometritis.

• Cistitis intersticial.

• Nefrocalcinosis.

• Nefrolitiasis.

• Ooforitis.

• Necrosis papilar.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Prostatitis.

• Absceso renal corticomedular.

• Trombosis de la vena renal.

• Salpingitis.

• Infecciones de transmisión sexual.

• Uretritis.

• VUR.

• Fístula vesicovaginal y ureterovaginal.

Investigaciones

• Análisis de orina: la orina suele ser turbia y de olor desagradable. El análisis de orina con tira reactiva puede dar positivo en sangre, proteínas, esterasa leucocitaria y nitritos. Siempre debe enviarse una muestra de orina del chorro medio (MSU) para microscopía y cultivo, aunque a menudo hay poca correlación entre los síntomas y la bacteriuria. Una muestra de catéter será aceptable si hay un catéter in situ, y puede ser necesario tomar medidas especiales para recoger una muestra de un niño. (La toma limpia, el catéter o la aspiración suprapúbica son métodos utilizados que reducen el riesgo de contaminación. Ocasionalmente se puede utilizar una bolsa o almohadilla de recogida cuando no se puede obtener una muestra por medios superiores). La microscopia de la orina muestra piuria.

• Marcadores inflamatorios: La PCR, la VSG y la viscosidad plasmática pueden estar elevadas, pero la base de pruebas es poco convincente. Estudios recientes han identificado la procalcitonina como un marcador biológico en el diagnóstico de la pielonefritis aguda en niños, potencialmente más útil que el recuento de leucocitos o la PCR³ . La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja que la PCR por sí sola no es útil para diferenciar la ITU baja de la pielonefritis en niños.⁴ . Una revisión Cochrane llegó a la conclusión de que no había pruebas suficientes de que la PCR, la VSG o la procalcitonina debieran utilizarse en el diagnóstico de la pielonefritis aguda en niños.

• FBC: muestra un recuento elevado de glóbulos blancos con neutrofilia⁵ .

• Hemocultivos: son positivos en aproximadamente el 15-30% de los casos⁶ .

• Imágenes⁷ :
  

  • El diagnóstico por imagen es útil si el cuadro clínico o los marcadores bioquímicos son ambivalentes, ya que los problemas estructurales no son infrecuentes. La ecografía suele ser la prueba de primera línea. Si se aconseja para todos varía según las directrices. El diagnóstico por imagen se recomienda normalmente en hombres y niños; es obligatorio en pacientes con pielonefritis recurrente y puede ayudar a identificar obstrucción o cálculos⁸ .

  • La tomografía computarizada helicoidal/espiral con contraste (CECT) es la mejor investigación en adultos en los que el diagnóstico es dudoso, no se produce mejoría tras 72 horas de tratamiento o se produce deterioro. La TC helicoidal/espiral sin contraste detectará la enfermedad de moderada a grave, pero puede ser normal en los casos más leves. En las mujeres embarazadas, es preferible la ecografía o la RM.

  • En los niños, cuando se requiere la obtención de imágenes, la ecografía es la investigación de primera línea según lo dictado por la guía NICE⁴ . Para más información, consulte el artículo Infecciones del tracto urinario en niños.

  • La gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) se utiliza principalmente para obtener vistas detalladas de la cortical renal en casos recurrentes, para detectar cicatrices.

  • La RM también es útil para detectar cicatrices, pero puede requerir sedación en niños. En adultos, se utiliza cada vez más cuando se sospecha infección renal, masas y obstrucción urinaria, pero su uso está limitado por el coste y la disponibilidad.

• La biopsia renal se emplea ocasionalmente para excluir la necrosis papilar.

Tratamiento y gestión de la pielonefritis

• Apoyo: el reposo, la ingesta adecuada de líquidos y la analgesia son importantes.

• Ingreso hospitalario: muchos pacientes pueden ser tratados en la comunidad, siempre que estén sanos. Las directrices suelen recomendar el ingreso en el caso de las mujeres embarazadas, debido al riesgo de complicaciones.⁹ . Otras indicaciones de ingreso son:
  

  • Vómitos severos.

  • Comorbilidad como la diabetes.

  • Signos de sepsis (por ejemplo, taquipnea, taquicardia, hipotensión).

  • Deshidratación o incapacidad para tomar líquidos/medicación.

  • Dolor intenso o debilidad.

  • Obstrucción de las vías urinarias.

  • Oliguria o anuria.

  • Sospecha de complicaciones (véase "Complicaciones", más adelante).

  • Diagnóstico incierto.

  • Cuestiones sociales.

  • Falta de conformidad con el tratamiento.

  • Acceso inadecuado al seguimiento.

  • Recaída de los síntomas en cuanto se suspenden los antibióticos.

  
  Todos los bebés menores de 3 meses deben ser ingresados. En el caso de los niños mayores, la decisión de dónde tratarlos dependerá de la gravedad de la enfermedad y de si existe alguna afección que inhiba la absorción de antibióticos (por ejemplo, diarrea o vómitos).

• Antibióticos¹⁰ Iniciar un tratamiento antibiótico empírico a la espera del cultivo y la sensibilidad. Para los adultos, los protocolos británicos actuales recomiendan que el antibiótico de primera línea sea la ciprofloxacina o el co-amoxiclav durante siete días (500 mg al día o 500/125 mg al día, respectivamente). Puede utilizarse trimetoprima si el cultivo confirma la sensibilidad (200 mg al día durante 14 días). Para los niños, se recomienda el co-amoxiclav como tratamiento de primera línea, y la cefixima como tratamiento de segunda línea. Existe la preocupación teórica de que los niños que no reciban tratamiento antibiótico intravenoso precoz puedan desarrollar cicatrices renales. Sin embargo, los estudios sugieren cada vez más que la mayoría de los casos en niños mayores de un mes pueden tratarse con terapia oral.¹¹ .

• Cirugía: en raras ocasiones puede ser necesaria para drenar abscesos renales o perinéfricos, o para aliviar obstrucciones causantes de la infección (por ejemplo, cálculos).

Complicaciones⁹

Las complicaciones potenciales incluyen:

• Sepsis.

• Absceso perinéfrico (más frecuente si hay anomalías de las vías urinarias).

• Absceso renal, incluida la pielonefritis enfisematosa (forma rara, potencialmente mortal, con necrosis tisular y acumulación de gas en el parénquima renal, el espacio perinéfrico y los sistemas colectores; se da sobre todo en mujeres obesas de edad avanzada que padecen diabetes y desarrollan obstrucción de las vías urinarias).

• Necrosis papilar aguda, que es más probable en ancianos y diabéticos (sugerida por síntomas asociados de cólico renal).

• Embarazo - tiende a producir un curso más complicado con riesgo significativo de parto prematuro.

• Deterioro de la función renal o daño renal potencialmente causante de lesión renal aguda o enfermedad renal crónica(ERC).

Los factores de riesgo de complicaciones incluyen:

• Enfermedad grave.

• Mayores de 65 años.

• Anomalía estructural del tracto renal, o cuerpos extraños dentro del tracto renal (incluyendo cálculos y stents).

• Diabetes mellitus.

• Embarazo.

• Trasplante renal (especialmente los tres primeros meses).

• SIDA y otros estados inmunocomprometidos.

Pronóstico

El parto prematuro puede producirse en mujeres embarazadas. En los demás casos, suele haber una recuperación sin complicaciones, siempre que no haya comorbilidades importantes.

Prevención

Considerar el tratamiento profiláctico en mujeres con al menos tres infecciones sintomáticas al año. La trimetoprima se utiliza ampliamente. En los niños, el enfoque actual es reservar la profilaxis antibiótica para los que presentan mayor riesgo de complicaciones (p. ej., RVU demostrable, infecciones recurrentes o cicatrices renales en las imágenes).^{4 12} .

Pielonefritis crónica

La pielonefritis crónica es una cicatrización característica del riñón que se produce tras infecciones recurrentes o persistentes.

Epidemiología

Se dispone de pocos datos. El RVU, que es un factor de riesgo común, se encuentra hasta en un tercio de los niños investigados por ITU¹³ . Un metaanálisis reveló que la prevalencia del reflujo era del 31,1% en niños evaluados por una ITU y del 17,2% en aquellos con riñones normales a los que se les realizó una cistouretrografía miccional por otras indicaciones, como el diagnóstico de hidronefrosis¹⁴ . Los niños que presentan episodios recurrentes de infección o RVU tienen más probabilidades de desarrollar cicatrices renales.

Factores de riesgo

• Cualquier anomalía estructural del tracto renal, obstrucción o cálculos.

• VUR.

• Reflujo intrarrenal en neonatos.

• Diabetes.

• Cualquier factor que predisponga a la infección urinaria recurrente - por ejemplo, vejiga neurógena.

Síntomas de la pielonefritis crónica

La pielonefritis crónica suele ser asintomática. Puede haber rasgos de infección aguda o recurrente, o de complicaciones de daño renal importante:

• Fiebre

• Malestar

• Dolor de lomo

• Náuseas

• Vómitos

• Disuria

• Hipertensión

• Retraso en el desarrollo

• Características de la ERC

Investigaciones

• Microscopía de orina, cultivo y sensibilidad: puede ser útil para identificar el organismo implicado en la infección recurrente, pero un urocultivo negativo no excluye el diagnóstico.

• Imágenes:
  

  • La ecografía renal puede mostrar riñones pequeños con una corteza fina.

  • La pielografía intravenosa (PIV) puede mostrar riñones pequeños, dilatación/embotamiento ureteral y calicial con cicatrices corticales.

  • La cistouretrografía miccional (MCUG) puede ayudar a identificar el reflujo.

  • La ecografía y la radiografía KUB pueden mostrar cálculos pero no son sensibles a la nefropatía por reflujo.

  • La gammagrafía con ^tecnecio-99m Tc-DMSA es la más sensible para la demostración de cicatrices renales.

  • Puede ser necesaria una biopsia renal para descartar otras causas de daño.

Tratamiento y gestión de la pielonefritis crónica

Los objetivos del tratamiento son controlar la infección activa o recurrente y tratar/corregir las causas subyacentes.

• La presión arterial debe controlarse para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica. Lo ideal sería utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

• Una ITU persistente puede requerir tratamientos antibióticos más prolongados de lo habitual.

• El RVU subyacente grave diagnosticado en niños puede requerir antibióticos de forma profiláctica hasta la pubertad o hasta que se resuelva el reflujo (véase "Prevención", más adelante).

• Puede ser necesario extirpar los cálculos.

• La reimplantación quirúrgica de los uréteres puede ser necesaria en casos graves pero, en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico no es superior al médico.

• En los casos graves, puede llegar a ser necesaria la diálisis o el trasplante renal.

Como en todas las demás formas de ERC, debe vigilarse al paciente para detectar la aparición de hiperlipidemia, hipertensión, diabetes y deterioro de la función renal.¹⁵ .

Complicaciones

• Cicatrización renal progresiva con nefropatía por reflujo y ERC.

• Hipertensión secundaria.

• Pionefrosis.

• Glomeruloesclerosis focal.

• Los organismos que desdoblan la urea pueden provocar cálculos en forma de cuerno de ciervo; el culpable habitual es Proteus spp.

Pronóstico

Los adultos con pielonefritis crónica suelen tener buen pronóstico con función renal preservada si se tratan con prontitud.

Muchos niños con RVU no desarrollan cicatrización renal, aunque faltan datos¹⁶ . Los grados más altos de RVU se correlacionan con tasas más elevadas de cicatrices renales.

Prevención

• Partiendo de la base de que la mayoría de las pielonefritis están causadas por una infección ascendente, su prevención se basa en evitar las ITU. Si los niños presentan anomalías estructurales del tracto renal, deben ser evaluados para corregirlas.

• El uso de antibióticos profilácticos para prevenir la cicatrización renal en niños es controvertido, pero la evidencia sugiere que es innecesario a menos que el niño tenga más de dos episodios de ITU febril¹⁷ .

• Las pruebas de los beneficios preventivos del zumo de arándanos son cada vez más débiles¹⁸ .

• Una revisión Cochrane del tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática en el embarazo halló que es efectivo para reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo, pero que la estimación del efecto es muy incierta debido a la mala calidad de las pruebas. Los antibióticos reducen el bajo peso al nacer y el parto prematuro, pero la conclusión fue que esto debe interpretarse con cautela.¹⁹ .