Prostatitis

¿Qué es la prostatitis?

La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática y puede dar lugar a diversos síndromes clínicos. Las causas pueden dividirse a grandes rasgos en no bacterianas o bacterianas. La prostatitis no bacteriana es más frecuente, aunque son los síntomas agudos de la prostatitis bacteriana los que llevan a la mayoría de los pacientes a consultar a su médico de cabecera o a acudir a los servicios de urgencias en primera instancia.

Se han utilizado diversos términos para referirse a los hombres que padecen dolor crónico en la región de la glándula prostática. Entre ellos se incluyen:¹

• Prostatitis crónica, síndrome de dolor pélvico crónico, síndrome de dolor prostático primario y prostatitis abacteriana: descripciones superpuestas del dolor crónico relacionado con la próstata que no se debe a una infección demostrada.

• Prostatitis bacteriana crónica: infección bacteriana crónica de la próstata.

La Asociación Europea de Urología favorece el término síndrome de dolor prostático primario (SDPP) para describir el dolor episódico persistente o recurrente, que se reproduce de forma convincente a la palpación de la próstata, pero sin infección demostrada ni otra patología local evidente. El SDPP se considera uno de los síndromes de dolor pélvico crónico.²

¿Es frecuente la prostatitis? (Epidemiología)³

• La prostatitis es frecuente, con una prevalencia del 2,2-9,7%. Aproximadamente el 2-10% de los hombres adultos experimentan síntomas compatibles con prostatitis crónica en cualquier momento y el 15% de los hombres experimentan síntomas de prostatitis en algún momento de su vida.

• La prostatitis crónica es mucho más frecuente que la aguda.

• Los hombres de entre 50 y 59 años tienen un riesgo tres veces mayor de padecer prostatitis crónica (o PPPS) que los hombres de entre 20 y 39 años.²

• La prostatitis bacteriana es la forma más frecuente en menores de 35 años.⁴

• La infección por VIH puede ser un factor de riesgo de prostatitis.⁵⁶Estudios más antiguos (anteriores a la disponibilidad generalizada de un tratamiento antirretroviral eficaz para el VIH) informaron de la presencia de células infectadas por el VIH en el tejido prostático de hombres con SIDA, lo que sugiere un posible efecto inflamatorio directo del virus.⁷

• También se ha sugerido que la prostatitis crónica puede estar asociada con la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata, aunque esta asociación sigue sin estar clara.⁸

Causas de la prostatitis (etiología)

Causas bacterianas

• Suelen ser organismos Gram negativos, especialmente las especies Escherichia coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas y Proteus.

• Las infecciones de transmisión sexual también pueden ser una causa, por ejemplo, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

• Entre las causas más raras se encuentra la tuberculosis por Mycobacterium.

Causas no bacterianas

• Presiones prostáticas elevadas.

• Mialgia del suelo pélvico.

• Trastornos emocionales.

Factores de riesgo

• Infecciones de transmisión sexual (ITS).

• Infecciones del tracto urinario (ITU).

• Catéteres permanentes.

• La prostatitis bacteriana aguda puede producirse tras la escleroterapia para el prolapso rectal.

• Tras la manipulación de la glándula, por ejemplo, después de una biopsia.

• Aumenta con la edad⁹ .

Tipos de prostatitis ^{3 9}

Existen varios sistemas de clasificación y terminologías diferentes para la prostatitis y sus subtipos. La clasificación de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) sigue siendo influyente. Define cuatro grandes categorías:¹⁰

• Prostatitis bacteriana aguda.

• Prostatitis crónica: puede definirse como la presencia durante al menos tres meses de dolor urogenital, que puede ser perineal, suprapúbico, inguinal, rectal, testicular o peneano, y suele asociarse a síntomas del tracto urinario inferior (como disuria, polaquiuria, vacilación y tenesmo vesical) y disfunción sexual (disfunción eréctil, eyaculación dolorosa o molestias pélvicas postcoitales). Se divide a su vez en:

  • Prostatitis bacteriana crónica: menos del 10% de los hombres con prostatitis crónica. Se sospecha de PBC si hay antecedentes de infección urinaria, o un episodio de prostatitis aguda en los 12 meses anteriores.

  • Prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico crónico (el síndrome de dolor prostático primario y la prostatitis abacteriana también se incluirían en esta categoría). Esto representa más del 90% de los hombres con prostatitis crónica, y no hay infección bacteriana probada.

• Prostatitis inflamatoria asintomática.

Síntomas de la prostatitis (presentación)

Las quejas más comunes son:

• Fiebre, malestar, artralgia y mialgia.

• Frecuencia urinaria, urgencia, disuria, nicturia, vacilación y micción incompleta.

• Lumbalgia, dolor abdominal bajo, dolor perineal y dolor en la uretra. En la prostatitis crónica, el hallazgo más constante es el dolor pélvico crónico.

• El dolor en la eyaculación es frecuente, especialmente en el CPPS. También existe una asociación significativa con la eyaculación precoz.¹¹

• Secreción uretral.

Examen de la prostatitis¹

En la prostatitis bacteriana aguda pueden observarse alteraciones sistémicas, como fiebre, pero no en la prostatitis crónica (bacteriana o no bacteriana).

Prostatitis bacteriana aguda

Los hallazgos incluyen:

• La glándula puede tener un tacto nodular, pantanoso o posiblemente normal.

• La glándula puede estar sensible a la palpación y sentirse caliente al tacto.

• Linfadenopatía inguinal y secreción uretral.

• También puede haber rasgos de ITU e infección sistémica, por ejemplo, taquicardia, deshidratación.

Prostatitis crónica bacteriana y no bacteriana

La glándula se siente normal o puede estar dura por calcificación. Puede o no estar sensible a la palpación.

Diagnóstico diferencial¹²

• Cistitis.

• Hiperplasia prostática benigna.

• Cálculos en las vías urinarias.

• Cuerpo extraño en las vías urinarias.

• Cáncer de vejiga.

• Absceso prostático.

• Fístula enterovesical.

Diagnóstico de la prostatitis (investigaciones)

• Si el paciente es tóxico y existe la posibilidad de septicemia, es necesario realizar hemograma, urocultivo y creatinina, además de hemocultivos.

• En la prostatitis bacteriana aguda, el diagnóstico se realiza mediante un urocultivo. También hay microscopía para recuento de glóbulos blancos y recuento bacteriano junto con presencia de cuerpos grasos ovales y macrófagos cargados de lípidos.

• No utilice el masaje prostático en la prostatitis aguda, ya que es una afección dolorosa y puede propagar la infección. Por este motivo, la prueba de los "dos vasos", en la que se examina la muestra de orina en busca de sedimentos antes y después del masaje prostático, ha caído en desuso.

• Si hay sospecha de cáncer de próstata, compruebe el PSA, pero recuerde que puede estar elevado en cualquier forma de prostatitis.¹³

Prostatitis crónica no bacteriana

La prostatitis crónica no bacteriana, o CPPS, deteriora la calidad de vida y se necesita un índice de diagnóstico para ayudar al diagnóstico y a la investigación de los resultados. La Red de Investigación Colaborativa sobre Prostatitis Crónica (CPCRN), financiada por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), ha desarrollado un índice psicométricamente válido de los síntomas y el impacto en la calidad de vida de los hombres con prostatitis crónica.¹⁴ Contiene 13 ítems que se puntúan en tres dominios discretos:

• Dolor.

• Síntomas urinarios.

• Impacto en la calidad de vida.

El NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ha sido validado en varios idiomas y muestra que la prostatitis crónica no bacteriana es un problema importante en todo el mundo. Se espera que esto ayude a mejorar la calidad de la investigación para obtener directrices para el tratamiento.

Los criterios de diagnóstico de esta enfermedad son los siguientes

• Síntomas sugestivos de prostatitis (por ejemplo, molestias o dolor pélvico) de más de tres meses de duración.

• Cultivos negativos de orina y líquido prostático.

• En el tipo inflamatorio, los leucocitos están presentes en el líquido prostático.

• En el tipo no inflamatorio, no hay leucocitos en el líquido prostático.

Pruebas recientes sugieren que el dolor, en particular su intensidad, es la característica más importante que afecta a la calidad de vida.¹⁵

Se desconoce la causa, pero las teorías incluyen:

• Infección por un organismo aún no identificado.

• Reacción inmunitaria a un antígeno persistente de un organismo o de un constituyente urinario.

• Disfunción del sistema nervioso simpático pélvico.

• Cistitis intersticial.

• Quistes y cálculos prostáticos.

• Problemas mecánicos que provocan retención de líquido prostático.

Tratamiento y gestión de la prostatitis

Prostatitis aguda

• Un paciente con prostatitis aguda puede estar gravemente enfermo y requerir ingreso hospitalario.

• También pueden estar en shock séptico y requerir reanimación.

• También puede ser necesaria una analgesia adecuada.

• Si hay retención de orina, puede ser necesario un catéter suprapúbico.

• Evitar el tacto rectal repetido por temor a sembrar la infección y administrar antibiótico parenteral para cubrir los organismos Gram negativos.

• Si la enfermedad es de transmisión sexual, una clínica genitourinaria puede ser valiosa, tanto en términos de diagnóstico preciso como de localización de contactos.

• Iniciar tratamiento antibiótico oral, teniendo en cuenta los datos locales de resistencia a los antimicrobianos. Prescribir un antibiótico oral durante 14 días:¹⁶

  • Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día u ofloxacino 200 mg dos veces al día en primera línea, o si no son adecuados trimetoprima 200 mg dos veces al día.

  • Levofloxacino 500 mg una vez al día, o cotrimoxazol 960 mg dos veces al día (cuando existan pruebas bacteriológicas de sensibilidad y buenas razones para preferir esta combinación a un único antibiótico) de segunda línea.

• Los hombres que toman fluoroquinolonas deben ser advertidos de los riesgos y beneficios de estos fármacos, e interrumpir el tratamiento si desarrollan reacciones adversas graves. Estas reacciones pueden incluir tendinitis o rotura de tendones, dolor muscular, debilidad muscular, dolor articular, inflamación articular, neuropatía periférica o efectos sobre el sistema nervioso central. Si se produce alguno de ellos, debe informarse al médico.

• Tenga en cuenta la alerta de 2024 de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) de que las fluoroquinolonas sistémicas ahora sólo deben prescribirse cuando otros antibióticos comúnmente recomendados sean inapropiados.¹⁷ En el momento de redactar este informe, ciprofloxacino y levofloxacino seguían siendo los antibióticos orales de primera elección recomendados por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la prostatitis aguda.¹⁶

• Si el paciente no va a ser tratado inmediatamente en la comunidad, ofrezca asesoramiento sobre redes de seguridad y revíselo en 48 horas. Si no hay mejoría en ese momento, remitir al paciente al hospital.

• Si la causa es una infección de transmisión sexual, consulte urgentemente a un especialista en medicina genitourinaria.

• Después de 14 días, revisar el tratamiento antibiótico y suspenderlo o prescribir otros 14 días en función de los antecedentes, los síntomas, el examen clínico y los análisis de orina y sangre.

• Tras la recuperación, remitir a investigación para descartar una anomalía estructural de las vías urinarias.

Prostatitis infecciosa crónica¹

• Si el paciente tiene prostatitis crónica, debe ser derivado. Sin embargo, mientras espera a que le vean, merece la pena intentar tratar la infección y el dolor.

• Debe prescribirse un único ciclo de antibióticos. Las opciones incluyen:

  • Trimetoprima 200 mg dos veces al día durante 4-6 semanas; o

  • Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 4-6 semanas

• Pueden ser necesarios analgésicos como el paracetamol o los AINE y ablandadores de heces.

• En la prostatitis crónica, en la que los cálculos sirven de nido para la infección, puede ser necesaria la resección transuretral de la próstata (RTUP) o la prostatectomía total.

Prostatitis crónica no bacteriana

La prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico/síndrome de dolor prostático primario puede ser difícil de tratar, aunque la mayoría de los hombres notan una mejoría en seis meses.¹

El compromiso del paciente y la educación sobre la naturaleza y las perspectivas de la enfermedad son importantes. Las intervenciones deben adaptarse a las manifestaciones de la enfermedad en cada persona. El sistema UPOINT puede ser útil para determinar la presencia y el alcance de los problemas en seis ámbitos diferentes (síntomas urinarios, disfunción psicosocial, síntomas específicos de órganos, síntomas relacionados con infecciones, afecciones neurológicas/sistémicas y sensibilidad de los músculos esqueléticos).¹⁸que pueden orientar los enfoques terapéuticos específicos. La disfunción sexual también es frecuente.

Las opciones de tratamiento, dependiendo de los síntomas, incluyen¹²

• Dolor:

  • Paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • Alfabloqueantes como la doxazosina o la tamsulosina (además de mejorar los síntomas urinarios -véase más adelante- pueden tener un efecto moderado sobre el dolor).

  • Acupuntura.

  • Fisioterapia pélvica, para dolores relacionados con disfunciones del suelo pélvico.¹

  • Antibióticos (véase más abajo).

  • Los agentes neuropáticos como los antidepresivos tricíclicos, la duloxetina y los gabapentinoides pueden tener un papel en pacientes seleccionados si hay pruebas de dolor neuropático. Sin embargo, un ECA sugiere que la pregabalina puede ser ineficaz en la prostatitis crónica,¹⁹ pero algunos expertos consideran que puede tener un papel en pacientes seleccionados.²

  • Deben evitarse los opiáceos.¹

• Síntomas del tracto urinario inferior (STUI):

  • Alfabloqueantes como la tamsulosina o la doxazosina.

• Síntomas psicosociales:

  • Dependiendo de la naturaleza y gravedad de los síntomas, las opciones incluyen la TCC dirigida, el asesoramiento y la terapia antidepresiva.

• Estreñimiento:

  • Los ablandadores de heces como el docusato o la lactulosa pueden ser útiles si la defecación es dolorosa.¹

• Disfunción sexual:

  • Tratamientos no farmacológicos para reducir la ansiedad sobre la función sexual.

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil.

• Otras opciones de tratamiento son:

  • Antibióticos, aunque esto es controvertido. Algunos pacientes mejoran con el tratamiento antibiótico, incluso sin pruebas objetivas de infección. Las directrices de la EAU recomiendan un ensayo de antibióticos (tetraciclinas o fluoroquinolonas) durante seis semanas en pacientes sin tratamiento y con síntomas desde hace menos de un año;²no obstante, la MHRA aconseja no prescribir fluoroquinolonas para la prostatitis crónica no bacteriana.²⁰ Otras fuentes recomiendan un ensayo con trimetoprima o doxiciclina durante 4-6 semanas en personas con síntomas desde hace menos de seis meses.¹

  • Polisulfato de pentosano oral a dosis altas; en un estudio se asoció a una mejora significativa de la evaluación clínica global y de la calidad de vida con respecto al placebo.²¹

  • Fitoterapia (terapia a base de hierbas). Existen pruebas limitadas de que los extractos específicos de polen, la quercetina y el extracto de palma enana americana pueden mejorar el dolor en algunos pacientes.

  • Inyección de toxina botulínica tipo A en el suelo pélvico (o la próstata): puede tener un efecto moderado sobre los síntomas.

• Se recomienda un enfoque multidisciplinar (urólogos, especialistas en dolor, especialistas en enfermería, fisioterapeutas especializados, médicos de cabecera, terapeutas/psicólogos cognitivo-conductuales, especialistas en salud sexual).

Pronóstico

En la prostatitis bacteriana aguda el pronóstico es bueno si el tratamiento es rápido y adecuado.

En la enfermedad crónica con exacerbaciones es importante identificar y tratar las afecciones subyacentes. Se requiere la ayuda de un urólogo, ya que las recaídas son frecuentes.