Infección urinaria en adultos

Tipos de infecciones urinarias (definiciones)¹

• Bacteriuria: se refiere a la presencia de bacterias en la orina. Puede ser sintomática o asintomática. La bacteriuria asintomática es la presencia de niveles significativos de bacterias en la orina en una persona sin signos ni síntomas de ITU.

• ITU baja: generalmente se considera una infección de la vejiga (cistitis).

• ITU alta: incluye la pielitis y la pielonefritis.

• ITU recurrente - se suele definir como dos o más episodios de ITU en seis meses o tres o más episodios en un año.

• ITU no complicada: se refiere a la infección del tracto urinario por un patógeno habitual en una persona con un tracto urinario normal y con una función renal normal.

• ITU complicada: se produce cuando factores anatómicos, funcionales o farmacológicos predisponen a la persona a una infección persistente, a una infección recurrente o al fracaso del tratamiento; por ejemplo, un tracto urinario anormal.

Véase el artículo separado para Infecciones del tracto urinario en niños.

Patogénesis de la infección urinaria²

La infección del tracto urinario (ITU) suele estar causada por bacterias del tracto gastrointestinal que penetran en la vejiga a través de la uretra, como consecuencia de la inserción de un catéter u otro tipo de cirugía/instrumentación, o a través del torrente sanguíneo (mucho más probable en personas inmunodeprimidas).

Las causas bacterianas de las ITU son similares en hombres y mujeres. Las causas más frecuentes son:

• Escherichia coli (80%).

• Staphylococcus saprophyticus (4%).

• Klebsiella pneumoniae (4%).

• Proteus mirabilis (4%).

Entre los organismos menos comunes se incluyen:

• Enterobacter spp., Enterococcus spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spp. y Staphylococcus aureus.

• La ITU por Candida albicans es poco frecuente en la comunidad, pero puede observarse con factores de riesgo como catéteres permanentes o en hombres inmunodeprimidos.

• Los estreptococos rara vez causan ITU no complicada, aunque los estreptococos del grupo B de Lancefield pueden causar infección en algunas mujeres.

Epidemiología de las infecciones urinarias^{1 2}

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las afecciones más frecuentes en la atención primaria. También es la infección hospitalaria más frecuente en el Reino Unido, con un 23% de todas las infecciones. La mayoría de las ITU hospitalarias están asociadas al uso de catéteres. El uso de catéteres es el origen del 8% de las bacteriemias hospitalarias.

Mujeres

• Las ITU agudas afectan hasta al 50% de las mujeres a lo largo de su vida. El 20-30% de las mujeres que han sufrido una ITU tendrán una recurrencia. Los estudios han encontrado una tasa de recurrencia de 0,3-7,6 infecciones por persona y año, con una tasa media de 2,6 infecciones al año.

• Las ITU son frecuentes en las mujeres mayores. Un amplio estudio realizado en Inglaterra en mujeres de 65 años o más reveló que el 21% de ellas habían sufrido al menos una ITU diagnosticada clínicamente durante los 10 años que duró el estudio. Se observó que la incidencia aumentaba con la edad.

• ITU asociada al catéter:

  • Bacteriuria: la bacteriuria se desarrolla a los pocos días de la inserción del catéter. Todas las personas con un catéter desarrollarán bacteriuria.

  • Se calcula que la prevalencia de la IU es del 8,5%.

• Se calcula que la bacteriuria asintomática se da en el 2-10% de las mujeres embarazadas, el 1-5% de las mujeres sanas premenopáusicas, el 4-19% de las mujeres sanas de edad avanzada (hasta el 50% en las mujeres de centros de cuidados de larga duración), el 0,7-27% de las personas con diabetes y el 23-89% de los pacientes con lesiones medulares.

Hombres
La IU es muy infrecuente en hombres jóvenes y de mediana edad por lo demás sanos, y rara vez se desarrolla en hombres antes de los 50 años.

Sin embargo, la incidencia de ITU en los hombres aumenta considerablemente con el incremento de la edad, las comorbilidades, la atención institucional y el uso de sondas urinarias permanentes.

La prevalencia notificada de bacteriuria asintomática en hombres mayores de 70 años es del 4-7%, y del 19-37% en ancianos institucionalizados.

Factores de riesgo

Aparte de la edad y el sexo, los factores de riesgo asociados a la IU incluyen:

• Instrumentación reciente del tracto renal.

• Anomalía del tracto renal

• Vaciado incompleto de la vejiga, especialmente por obstrucción prostática en los hombres.

• El uso de antibióticos modifica la flora vaginal y favorece la colonización del tracto genital con E. coli, lo que se traduce en un mayor riesgo de ITU.

• Actividad sexual.

• Nueva pareja sexual.

• Uso de espermicida.

• Diabetes.

• Presencia de catéter.

• Institucionalización.

• Embarazo.

• Inmunocompromiso.

• Componente genético del riesgo: mayor incidencia de ITU en los familiares directos femeninos de mujeres con ITU recurrente, y se han identificado genes asociados.³

Presentación de la infección urinaria^{1 2}

La infección urinaria en adultos puede presentarse con una serie de síntomas, o puede ser totalmente asintomática y diagnosticarse únicamente mediante una prueba rutinaria de tira reactiva. Los síntomas pueden variar en función de la edad y el sexo del paciente, así como de la gravedad y la localización de la infección:

• Frecuencia urinaria.

• Eliminación frecuente y dolorosa de pequeñas cantidades de orina.

• Disuria.

• Hematuria.

• Orina maloliente ± turbia.

• Urgencia.

• Incontinencia urinaria.

• Dolor suprapúbico o en el lomo.

• Rigores.

• Pirexia.

• Náuseas ± vómitos.

• Estado confusional agudo, especialmente en pacientes de edad avanzada.

A las mujeres menores de 65 años se les puede diagnosticar una infección del tracto urinario (ITU) si presentan dos o más síntomas urinarios clave y ninguna otra causa excluyente o signo de alarma.⁴

• Los tres síntomas urinarios clave son disuria, nueva nicturia y orina visiblemente turbia.

• Las causas excluyentes son otras posibles causas genitourinarias de síntomas urinarios, incluyendo flujo vaginal, uretritis o cualquier síntoma genitourinario de menopausia/vaginitis atrófica/atrofia vaginal.

• Los signos de alerta son signos de pielonefritis (dolor renal o sensibilidad en la espalda bajo las costillas; mialgia nueva o diferente, enfermedad similar a la gripe; rigores] o temperatura igual o superior a 37,9 °C; náuseas o vómitos), sepsis o cáncer.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial dependerá de los síntomas de presentación:

• Muchos de los síntomas de una ITU pueden observarse en mujeres con síndrome uretral que no tienen infección bacteriana o en mujeres posmenopáusicas con vaginitis atrófica y uretritis.

• Otras infecciones del tracto genital como C. albicans, herpes simple, Chlamydia trachomatis y Gardnerella spp. también pueden producir síntomas similares en algunas mujeres.

• En los hombres, un agrandamiento o inflamación de la próstata también puede presentarse de forma similar a una ITU.

• La IU puede ser un diagnóstico diferencial en presentaciones como abdomen agudo, sepsis y estado confusional agudo (delirium).

Investigaciones

La evaluación de un paciente con síntomas sugestivos de vías urinarias en adultos puede incluir:

• Antecedentes - p. ej., cualquier ITU previa, antecedentes sexuales, uso de antibióticos, cualquier antecedente de anomalía del tracto renal o diabetes, uso de agentes inmunosupresores como esteroides, antecedentes familiares de ITU.

• Examen de la vejiga y los riñones.

• Análisis de orina con tira reactiva - puede tratarse como bacteriana si hay resultados positivos para nitritos y/o leucocitos. Se aconseja no utilizar el análisis con tira reactiva para diagnosticar ITU en adultos con catéteres urinarios permanentes.⁴

• Microscopía de orina: los leucocitos indican la presencia de infección.

• Cultivo de orina - para excluir el diagnóstico, o si es de alto riesgo (p. ej., embarazada, inmunodeprimida, anomalía del tracto renal), o si no ha respondido al tratamiento empírico anterior. El urocultivo debe realizarse siempre en varones con antecedentes sugestivos de ITU, independientemente de los resultados de la prueba de tira reactiva. El urocultivo no es necesario en caso de ITU baja sintomática en mujeres no embarazadas.

• En la pielonefritis aguda no complicada debe considerarse la posibilidad de realizar una ecografía de las vías urinarias superiores para descartar una obstrucción urinaria o una litiasis renal. Puede ser necesario realizar más pruebas de imagen en los pacientes que sigan febriles tras 72 horas de tratamiento.⁵

Indicaciones para la remisión^{1 2}

Rara vez son necesarias investigaciones adicionales en mujeres sanas con infecciones del tracto inferior, ya que las anomalías subyacentes del tracto renal son infrecuentes incluso en pacientes con infecciones recurrentes. Sin embargo, las mujeres deben ser remitidas urgentemente si presentan signos de enfermedad grave o sistémica, como sepsis.

Debe considerarse la derivación para diagnóstico por imagen o cistoscopia en pacientes que:

• No han respondido persistentemente al tratamiento.

• Tener antecedentes de enfermedad o anomalía del tracto renal.

• Tiene hematuria.

• Son mujeres con infecciones recurrentes que no responden a las medidas preventivas, u hombres con dos o más episodios en tres meses

Además de los criterios anteriores, debe considerarse la derivación de los varones que presenten cualquier indicio de obstrucción a lo largo del tracto urinario, por ejemplo, agrandamiento de la próstata, o que hayan tenido signos de IU superior.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para sospechar cáncer en 2015 aconsejan:⁶

• Considere la posibilidad de realizar una prueba del antígeno prostático específico (PSA) y un tacto rectal (DRE) para evaluar la presencia de cáncer de próstata en hombres con síntomas del tracto urinario inferior (como nicturia, frecuencia urinaria, vacilación, urgencia o retención) o hematuria visible.

• Remitir en virtud de la regla de las dos semanas de espera si una persona de 45 años o más tiene:

  • Hematuria visible inexplicable sin ITU; o

  • Hematuria visible que persiste o reaparece tras el tratamiento satisfactorio de la ITU.

• Si una persona de 60 años o más presenta hematuria no visible inexplicable y disuria o un recuento elevado de leucocitos en un análisis de sangre, debe remitirse a la consulta según la regla de las dos semanas de espera.

• Considerar la derivación no urgente para excluir el cáncer de vejiga en mayores de 60 años con ITU recurrente o persistente inexplicada.

Tratamiento y gestión de las infecciones urinarias^{1 2 7 8}

Medidas generales

A algunas mujeres les puede resultar útil conocer los factores de riesgo de infección recurrente. Entre ellos se incluyen:

• Uso de espermicida

• Relaciones sexuales frecuentes

• Nueva pareja sexual

Tradicionalmente, el zumo de arándanos rojos se ha considerado útil para la prevención y el tratamiento de las infecciones urinarias, pero las pruebas son escasas y las directrices actuales no lo recomiendan.

También tradicionalmente se han aconsejado una serie de medidas, como aumentar la ingesta de líquidos y las conductas de higiene personal (por ejemplo, evitar el retraso en la micción, limpiarse de delante hacia atrás tras la defecación, evitar las duchas vaginales), pero no existen pruebas que las respalden.⁵

Farmacológico

A las mujeres no embarazadas con una ITU baja no complicada se les debe prescribir un tratamiento antibiótico de tres días, y a los hombres y mujeres embarazadas con una ITU baja no complicada se les debe prescribir un tratamiento antibiótico de siete días. Los hombres con ITU recurrente y las mujeres con ITU superior recurrente o ITU inferior recurrente de causa desconocida deben ser remitidos a un especialista.⁴

Mujeres no embarazadas

• Las ITU bajas agudas no complicadas pueden ser autolimitadas y, para algunos, puede ser una opción retrasar el tratamiento antibacteriano con una prescripción de reserva para ver si los síntomas se resuelven. Si los síntomas empeoran o no mejoran en 48 horas, considere la posibilidad de recetar un antibacteriano de reserva.

• Primera línea oral: nitrofurantoína o trimetoprima (si el riesgo de resistencia es bajo).

• Segunda línea oral (si no hay mejoría tras al menos 48 horas, o si la primera línea no es adecuada): nitrofurantoína (si no se ha utilizado la primera línea), fosfomicina, clorhidrato de pivmecillinam o amoxicilina (alta tasa de resistencia, por lo que sólo debe utilizarse si es susceptible al cultivo).

Hombres

• Debe prescribirse inmediatamente un antibacteriano y enviarse una muestra de orina del chorro medio para cultivo y pruebas de susceptibilidad antes de iniciar el tratamiento.

• Primera línea oral: nitrofurantoína o trimetoprima.

• Segunda línea oral (si no hay mejoría tras al menos 48 horas, o la primera línea no es adecuada): depende de los resultados del cultivo. Considerar posible pielonefritis o prostatitis.

Mujeres embarazadas

• Debe prescribirse inmediatamente un antibacteriano y obtenerse una muestra de orina del chorro medio antes del tratamiento, que se enviará para cultivo y pruebas de susceptibilidad.

• Primera línea oral: nitrofurantoína.

• Segunda línea oral (si no hay mejoría tras al menos 48 horas, o la primera línea no es adecuada): amoxicilina (sólo si es susceptible de cultivo), o cefalexina.

• Alternativa de segunda línea: consultar al microbiólogo local.

• Bacteriuria asintomática: amoxicilina, cefalexina o nitrofurantoína.

La bacteriuria asintomática no debe tratarse en hombres ni en mujeres no embarazadas. La profilaxis antibiótica no es necesaria para prevenir las ITU en adultos con catéteres permanentes de larga duración, a menos que existan antecedentes de ITU recurrentes o graves.⁴

Complicaciones de la infección urinaria

La infección urinaria ascendente en adultos puede producir:

• Pielonefritis.

• Absceso perinéfrico e intrarrenal.

• Hidronefrosis o pielonefrosis.

• Lesión renal aguda.

• Sepsis.

Los hombres con ITU también pueden presentar infección de la glándula prostática. La afectación prostática de la infección puede dar lugar a abscesos prostáticos o prostatitis.

Las complicaciones de la bacteriuria asintomática no tratada en el embarazo incluyen:⁹

• Pielonefritis (hasta en el 40% de las mujeres).

• Parto prematuro y lactantes con bajo peso al nacer.

• Anemia.

Para más información, véanse también los artículos Infección urinaria recurrente, Infección urinaria en niños, Síntomas del tracto urinario inferior en hombres y Síntomas del tracto urinario inferior en mujeres.