Anemia en el embarazo

Anemia en el embarazo

El cambio fisiológico normal de un aumento del volumen plasmático provoca una hemodilución en la mujer embarazada. Aunque la masa de glóbulos rojos aumenta, el volumen plasmático aumenta de forma desproporcionada, lo que provoca una disminución de la hemoglobina (Hb) hasta aproximadamente 115 g/L.

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that women should be offered screening for anaemia at booking and at 28 weeks of gestation¹ . Anaemia is defined as an Hb level <110 g/L at booking; haemodilution will result in further drops during pregnancy and subsequent reduction in oxygen-carrying capacity. In the second and third trimesters the diagnostic level for anaemia is an Hb level of <105 g/L. Postpartum the diagnostic level is 100 g/L² .

Causas de la anemia en el embarazo (etiología)

La anemia ferropénica representa la mayoría de los casos de anemia identificados y se caracteriza por un volumen celular medio (VCM) bajo. Suele estar causada por una deficiencia nutricional o unas reservas reducidas de hierro como consecuencia de un embarazo previo o de una gran pérdida de sangre durante la menstruación. Las necesidades fisiológicas de hierro en el embarazo son tres veces superiores a las de las mujeres que no están embarazadas y aumentan a medida que avanza el embarazo.

Causas menos frecuentes

• Deficiencia de ácido fólico.

• Anemia falciforme.

• Hemoglobina falciforme-C (HbSC).

• Beta talasemia (más frecuente en pacientes del sudeste asiático, el sur de Europa y África).

• Deficiencia de vitamina B12.

• Hemólisis crónica(esferocitosis hereditaria).

• Hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Leucemia.

• Hemorragia gastrointestinal.

• Enfermedad celíaca.

• Enfermedades parasitarias (por ejemplo, anquilostomiasis, esquistosomiasis).

Epidemiología

La anemia durante el embarazo es un problema frecuente. En el Reino Unido, la prevalencia prenatal se estima en un 24,4%.³ . Casi un tercio de las mujeres sufren anemia después del parto. La prevalencia mundial de la anemia en el embarazo se estima en torno al 38% (frente al 29% de las mujeres no embarazadas)⁴ .

Síntomas de la anemia en el embarazo (presentación)

La anemia en el embarazo puede ser asintomática. Sin embargo, los síntomas más frecuentes son los siguientes:

• Fatiga

• Disnea

• Mareos

El paciente puede aparecer pálido.

Investigaciones

• Hb.

• VCM: si es ≤76 fl, la causa probable es una carencia de hierro, pero si es más bajo que concomitante con otros signos de anemia y un recuento elevado de glóbulos rojos, esto sugiere una posible B2-talasemia (estimar la HbA2 y utilizar la electroforesis de Hb).

• Un VCM normal (76-96 fl) con una Hb baja es típico del embarazo.

• La ferritina no es necesaria como prueba rutinaria. Una prueba de dos semanas de hierro oral con una mejora posterior del nivel de Hb confirma el diagnóstico de ferropenia ² . Sin embargo, la ferritina debe comprobarse en mujeres con hemoglobinopatía o cuando la causa sea dudosa.
  

Gestión²

En el Reino Unido no se recomienda la reposición sistemática de hierro durante el embarazo¹ .

• Women with known haemoglobinopathy should have serum ferritin checked and be offered oral supplements if their ferritin level is low (<30 μg/L).

• Las mujeres con anemia normocítica o microcítica de las que no se sepa si tienen un problema previo deben iniciar un tratamiento con hierro oral y se les debe ofrecer un cribado de hemoglobinopatías.

• Las mujeres no anémicas con mayor riesgo de deficiencia de hierro deben someterse a un control de la ferritina sérica al principio del embarazo y recibir suplementos orales si la ferritina es baja.

• Una vez que las mujeres presentan una deficiencia de hierro durante el embarazo, no es posible asegurar la reposición sólo con la dieta y es necesaria la administración de suplementos orales. Hasta que nuevas investigaciones determinen la dosis óptima de hierro elemental por vía oral, se sugieren 40-80 mg (p. ej., 200 mg diarios de sulfato ferroso), comprobando la Hb a las 2-3 semanas para asegurar una respuesta adecuada.² .

• Referral to a haematologist should be considered if there are significant symptoms and/or severe anaemia (Hb<70 g/L) or late gestation (>34 weeks) or if there is failure to respond to a trial of oral iron.

• El tratamiento con hierro intravenoso está indicado cuando hay un incumplimiento absoluto o intolerancia al tratamiento con hierro oral o malabsorción demostrada, o cuando se requiere una respuesta rápida de la Hb, y las revisiones sistemáticas han demostrado que las mujeres embarazadas que reciben hierro intravenoso (IV), en comparación con el hierro oral, alcanzan el objetivo de Hb con más frecuencia, presentan un aumento de la Hb después de cuatro semanas y tienen menos efectos secundarios.⁵ .

• La revisión Cochrane más reciente (2011) comenta que aunque el tratamiento con hierro restablece los índices a la normalidad, los datos sobre resultados son escasos y los efectos secundarios gastrointestinales son frecuentes⁶ .

Talasemias⁷

• Trastornos hereditarios de la sangre con producción reducida o ausente de cadenas alfa o beta del contenido de globina de la hemoglobina (Hb).

• Las mujeres portadoras de talasemia pueden ser asintomáticas cuando no están embarazadas, pero tener más anemia de lo normal durante el embarazo.

• MCV ≤80 fl requiere investigación, con un HbA2 ≥3,5% siendo positivo para B2-talasemia.

• En estos casos, el padre del niño debe someterse a pruebas y la pareja debe recibir asesoramiento genético.

• El muestreo de vellosidades coriónicas en el primer trimestre del embarazo y el muestreo de sangre del cordón umbilical bajo control ecográfico en el segundo trimestre pueden utilizarse para detectar la B2-talasemia mayor, y ofrecer la interrupción del embarazo.

• Las mujeres con talasemia deben recibir atención prenatal especializada, altas dosis de folato (5 mg al día), ecografías frecuentes, control periódico de la Hb y transfusiones.

Para más información, consulte el artículo dedicado a la talasemia.

Anemia falciforme⁸

En el Reino Unido se producen aproximadamente entre 110 y 200 embarazos al año en mujeres con enfermedad de células falciformes (ECF). El embarazo en mujeres con ECF se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad.

• El defecto genético provoca la producción de Hb anormal con una vida de los glóbulos rojos de ≤15 días. En una crisis drepanocítica, la destrucción de glóbulos rojos causa anemia hemolítica grave y dolor óseo. La forma más común es la hemoglobina S, pero afecta sobre todo a personas de África Oriental y Occidental.

• En caso de sospecha, las mujeres deben recibir un suplemento de folato de 5 mg al día. El hemograma debe controlarse sistemáticamente a las 20, 28 y 32 semanas.

• Los suplementos de hierro no son necesarios a menos que se reduzcan los niveles séricos de hierro y ferritina. Si se administran de forma rutinaria, los suplementos de hierro provocan una sobrecarga de hierro que conduce a la hemocromatosis.

• Si la Hb cae por debajo de 60 g/L, o se produce un descenso de 20 g/L con respecto al valor basal, se considera la posibilidad de una transfusión.

• No se recomienda el uso de transfusiones profilácticas regulares.

• Administrar antibióticos profilácticos durante el embarazo y después. Si se produce una crisis, debe administrarse heparina. Medir la Hb cada dos horas y, si desciende ≥20 g, administrar exanguinotransfusión. Un estudio informó de efectos adversos significativos de la transfusión en pacientes embarazadas con múltiples anticuerpos eritrocitarios y aconsejó utilizar dicho tratamiento con precaución⁹ . Otras medidas probadas en la crisis falciforme incluyen esteroides, terapia de sustitución de líquidos y oxígeno, pero faltan ECA¹⁰ .

Complicaciones de la anemia falciforme en el embarazo

Los datos de un estudio nacional en el Reino Unido mostraron un mayor riesgo tanto de complicaciones relacionadas con la drepanocitosis (dolor agudo, síndrome torácico agudo) como de complicaciones relacionadas con el embarazo (hipertensión, tromboembolismo venoso e infecciones del tracto urinario)¹¹ . Las mujeres con ECF tenían más probabilidades de requerir transfusiones de sangre o ingreso en la unidad de cuidados críticos.

• El aborto espontáneo puede producirse hasta en un 25% de las mujeres afectadas por anemia falciforme, con una mortalidad perinatal aproximada del 15%, asociada también con frecuencia a partos prematuros y bajo peso al nacer (30% ≤2500 g).

• Se han observado tasas de mortinatalidad del 8-10% y se requieren pruebas fetales prenatales exhaustivas para evaluar el crecimiento, incluida la ecografía de la arteria umbilical.

• La crisis drepanocítica, el ictus y la embolia pulmonar son otras complicaciones que pueden aparecer.

• Un estudio retrospectivo estadounidense ha demostrado que la TEV relacionada con el embarazo en mujeres con ECF parece ser 1-5-5 veces mayor que en la población general¹² .

• Las infecciones urinarias frecuentes son frecuentes y requieren un tratamiento rápido.

• También se cree que la hipertensión asociada al embarazo es más frecuente.

Para más información, consulte el artículo sobre la anemia falciforme y la drepanocitosis .

Complicaciones²

Se ha demostrado que las mujeres con anemia durante el embarazo tienen un mayor riesgo de:

• Muerte materna.

• Muerte fetal.

• Parto prematuro.

• Bebés con bajo peso al nacer.

• Insuficiencia cardíaca.

• Sus bebés tienen problemas de desarrollo posteriores.

• Baja capacidad de trabajo/rendimiento.

• Susceptibilidad a la infección.

Sin embargo, el umbral a partir del cual surgen estas complicaciones sigue sin estar claro.

Prevención

Varios estudios han analizado el valor del uso rutinario generalizado del hierro prenatal. Algunos han encontrado un efecto positivo en el peso al nacer y otros resultados.¹³ . Otros señalan los posibles efectos adversos de la administración de suplementos de hierro en mujeres con niveles normales (insuficiencia placentaria, hemocromatosis, efectos secundarios, intoxicación accidental de niños en el hogar, coste, etc.).² . La revisión Cochrane más reciente halló que la administración de suplementos reduce el riesgo de anemia materna y ferropenia en el embarazo, pero el efecto positivo sobre otros resultados maternos e infantiles está menos claro¹⁴ . La aplicación de las recomendaciones de administración de suplementos de hierro puede producir resultados heterogéneos en función del riesgo de bajo peso al nacer y anemia de base de las poblaciones, así como del nivel de adherencia a la intervención.