Deficiencia de folato

¿Qué es la carencia de folato?

El folato (ácido fólico) es una de las vitaminas del grupo B que se encuentra en pequeñas cantidades en muchos alimentos. El folato suele absorberse por la parte superior del intestino delgado. Las reservas corporales de folato, a diferencia de la vitamina B12, son escasas y sólo bastan para unos cuatro meses. Casi la mitad del folato corporal se encuentra en el hígado.

• El brécol, las coles de Bruselas, los espárragos, los guisantes, los garbanzos y el arroz integral son buenas fuentes alimentarias de folato. Otras fuentes útiles son los cereales de desayuno enriquecidos, las alubias, parte del pan y algunas frutas (como las naranjas y los plátanos).

• La insuficiencia de folato puede provocar una anemia megaloblástica. La anemia megaloblástica es un grupo heterogéneo de trastornos que comparten características morfológicas comunes. Los eritrocitos son más grandes y tienen una mayor relación núcleo/citoplasma que las células normoblásticas. Los neutrófilos pueden estar hipersegmentados y los megacariocitos son anormales. La maduración de los núcleos en las células megaloblásticas está retrasada, mientras que el desarrollo citoplasmático es normal.

• El folato también es necesario para el desarrollo de un feto sano y desempeña un papel importante en el desarrollo de la médula espinal y el cerebro del feto. No existe una relación simple entre el estado del folato materno y las anomalías fetales, pero los suplementos de ácido fólico en el momento de la concepción y en las primeras 12 semanas de embarazo reducen la incidencia de defectos del tubo neural (DTN).¹

• El folato es un regulador vital en el proceso metabólico de la homocisteína, que es un factor de riesgo de eventos aterotrombóticos. Una ingesta baja de folato o una concentración plasmática baja de folato se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y de ictus.^{2 3}

• La carencia de folato puede estar asociada a la aparición de algunos tipos de cáncer.⁴

Causas de la carencia de folato

La principal causa de la carencia de folato es una ingesta deficiente, que puede producirse sola o en combinación con una utilización excesiva o una mala absorción. La deficiencia de folato puede producirse por varias razones, entre ellas:

Deficiencia alimentaria

• Malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca, esprúe tropical, malabsorción congénita específica, resección yeyunal, enfermedad inflamatoria intestinal).

• Ingesta deficiente.

• La vejez.

• Malas condiciones sociales.

• Malnutrición.

• Exceso de alcohol (también provoca un deterioro de la utilización).

• Ingesta deficiente por anorexia.

• Preferencias alimentarias.

• NB: la leche de cabra tiene una concentración de folato mucho menor que la leche de vaca; los lactantes alimentados exclusivamente con ella pueden presentar carencias, a menos que se utilice leche de cabra comercial enriquecida con ácido fólico.

Exigencias excesivas

• Fisiológicos (por ejemplo, embarazo, lactancia, prematuridad e infancia).

• Malignidad (por ejemplo, leucemia, carcinoma, linfoma).

• Trastornos sanguíneos (por ejemplo, anemias hemolíticas, anemia falciforme, talasemia mayor, mielosclerosis crónica).

• Inflamación (por ejemplo, tuberculosis, enfermedad de Crohn, malaria).

• Metabólicas (por ejemplo, homocistinuria).

• Hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Excreción urinaria excesiva

Esto incluye, por ejemplo, la insuficiencia cardiaca congestiva, el daño hepático agudo y la diálisis crónica.

Fármacos antifolato

• Con mecanismo de acción incierto (por ejemplo, anticonvulsivantes y posiblemente alcohol y nitrofurantoína).

• Provocar malabsorción de folato (p. ej., colestiramina, sulfasalazina, metotrexato).

• El trimetoprim puede exacerbar una carencia preexistente de folato, pero no provoca anemia megaloblástica.

Trastornos genéticos

Mutaciones en el gen SLC46A1, que conducen a la deficiencia del transportador de folato acoplado a protones.⁵ La malabsorción hereditaria de folato se ha descrito en 60 individuos en todo el mundo.⁶

Síntomas de la carencia de folato

• En una dieta deficiente en folato, la deficiencia de folato se desarrolla en el transcurso de unos cuatro meses, pero la deficiencia de folato puede desarrollarse rápidamente en pacientes que tienen tanto una ingesta deficiente como una utilización excesiva de folato.

• Los pacientes con deficiencia de folato pueden ser asintomáticos o presentar síntomas de anemia por deficiencia de folato o de la causa subyacente.

• Puede producirse glositis.

• Los síntomas neurológicos (p. ej., parestesia, entumecimiento, cambios cognitivos, alteraciones visuales) son más típicos de la deficiencia de vitamina B12, pero los pacientes con deficiencia de folato pueden referir síntomas leves de neuropatía periférica o alteraciones psiquiátricas (p. ej., depresión).

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de anemia megaloblástica - por ejemplo, deficiencia de vitamina B12.

• Causas de macrocitosis sin cambios megaloblásticos - Ej:

  • Embarazo.

  • Exceso de alcohol.

  • Enfermedad hepática.

  • Reticulocitosis.

  • Hipotiroidismo.

  • Anemia aplásica, anemia sideroblástica, aplasia pura de eritrocitos.

  • Fármacos - por ejemplo, citotóxicos.

  • Aglutininas frías debidas a la autoaglutinación de los hematíes.

Diagnóstico de la carencia de folato (investigaciones)⁷

• Hemograma y hemograma: características de la anemia megaloblástica: el volumen corpuscular medio (VCM) es característicamente superior a 96 fL, a menos que exista una microcitosis coexistente, en cuyo caso puede haber un cuadro dimórfico con un VCM medio normal/bajo. La placa de sangre periférica muestra macrocitos con polimorfos hipersegmentados con seis o más lóbulos en el núcleo. Si es grave, puede haber leucopenia y trombocitopenia.

• No existe un consenso claro sobre el nivel de folato sérico que indica deficiencia de folato. Convencionalmente, los clínicos han utilizado el folato sérico inferior a 7 nmol/L (3 lg/L) como pauta porque el riesgo de anemia megaloblástica aumenta mucho por debajo de este nivel.

• No existe un consenso claro sobre el nivel de folato sérico que indica un exceso de folato. La preocupación por el nivel excesivo de folato sólo se produce en el contexto de la suplementación con ácido fólico en el embarazo o la seguridad de la suplementación dietética. Es necesario seguir investigando.⁸El rango normal en la mayoría de los laboratorios del Reino Unido es de 4-10 microg por litro. Los niveles superiores a 20 microg por litro no son preocupantes, a menos que la paciente esté tomando suplementos, en cuyo caso debería dejar de tomarlos o reducirlos. Existe un aumento del riesgo de malignidad en las personas que toman demasiados suplementos de ácido fólico.³

• Los niveles de vitamina B12 deben evaluarse al mismo tiempo debido a la estrecha relación en el metabolismo. Si existe una deficiencia combinada de vitamina B12 y folato, debe tratarse primero la vitamina B12 y después la deficiencia de folato.

• Una carencia grave de folato puede causar pancitopenia y anemia megaloblástica.

• Pueden observarse pruebas bioquímicas y clínicas de deficiencia de folato en ausencia de síntomas clínicos.

• El nivel de folato en los eritrocitos proporciona una evaluación del estado del folato tisular a lo largo de la vida de los eritrocitos y, por lo tanto, se considera un indicador del estado del folato a más largo plazo que la prueba del folato sérico.

• El folato eritrocitario se determina mediante dilución radioisotópica o métodos inmunológicos. Este método es preferible al folato sérico, que fluctúa con la ingesta alimentaria. En aproximadamente el 5% de los pacientes, la medición del folato eritrocitario puede ser útil en pacientes con macrocitosis que tienen un folato sérico normal.

• Un nivel de folato eritrocitario inferior a 340 nmol/L (150 ng/mL) indica una reducción de las reservas corporales. Sin embargo, no es necesario realizar pruebas rutinarias de folato en los eritrocitos, ya que el folato sérico por sí solo es suficiente en la mayoría de los casos.

• En muchos casos de deficiencia de folato, la causa no es obvia por el cuadro clínico o la historia dietética. Debe sospecharse entonces una enfermedad gastrointestinal oculta y deben realizarse las investigaciones apropiadas, como la biopsia del intestino delgado, si existe un alto índice de sospecha clínica.

• Si se sospechan otras causas de macrocitosis, como una ingesta excesiva de alcohol o hipotiroidismo, pueden ser necesarias pruebas de función hepática, gamma-glutamil transpeptidasa y/o pruebas de función hepática.

Gestión de la carencia de folato⁷

• La carencia de folato puede corregirse administrando 5 mg de ácido fólico al día durante cuatro meses en adultos (hasta el término en mujeres embarazadas); en estados de malabsorción pueden ser necesarios hasta 15 mg al día. El mantenimiento es de 5 mg cada 1-7 días.

• Debe tratarse cualquier causa subyacente, como la enfermedad celíaca.

Prevención de la carencia de folato

• El ácido fólico profiláctico (400 microgramos diarios) se recomienda a todas las mujeres que planean un embarazo.

• Las mujeres que han tenido un hijo con un DTN deben tomar 5 mg de ácido fólico al día antes y durante un embarazo posterior.

• También se recomienda la dosis más alta de 5 mg durante el embarazo:

  • Cuando uno de los miembros de la pareja tiene un DTN o ya ha tenido un embarazo afectado por un DTN.

  • Antecedentes familiares de DTN.

  • Medicación antiepiléptica.

  • Enfermedad celíaca.

  • Diabetes (tipo 1 o 2).

  • Rasgo talasémico (5 mg diarios hasta el nacimiento del bebé).

  • Anemia hemolítica, en particular talasemia o anemia falciforme (5-10 mg hasta el nacimiento del bebé).

  • Mujeres con un IMC >30 ^kg/m2.

• Para aquellos pacientes que reciben diálisis renal, la dosis profiláctica sugerida es de 5 mg diarios a semanales, dependiendo de la dieta y de la tasa de hemólisis.

• Prevención de los efectos secundarios inducidos por el metotrexato en la enfermedad reumática para un adulto mayor de 18 años: 5 mg una vez por semana.

• El ácido fólico profiláctico también se administra en los trastornos hematológicos crónicos en los que se produce un rápido recambio celular (hemólisis): 5 mg cada 1-7 días para un adulto, dependiendo de la enfermedad subyacente.

Enriquecimiento de los alimentos

• El enriquecimiento de la harina con ácido fólico es obligatorio en el Reino Unido para prevenir los DTN en los bebés.

• Se ha demostrado que el enriquecimiento con ácido fólico reduce la prevalencia de los DTN en los países donde se ha aplicado.⁴

• La incertidumbre en torno a las posibles consecuencias no deseadas del enriquecimiento de los alimentos con ácido fólico ha suscitado inquietud sobre el aumento de la ingesta de ácido fólico y los programas de enriquecimiento de alimentos. Esta incertidumbre subraya la necesidad de supervisar continuamente los programas de enriquecimiento, para medir con precisión su efecto y poder abordar las preocupaciones a medida que surjan.⁹