Deficiencia de folato

¿Qué es la deficiencia de folato?

El folato (ácido fólico) es una de las vitaminas del grupo B que se encuentra en pequeñas cantidades en muchos alimentos. El folato se absorbe generalmente en la parte superior del intestino delgado. Las reservas de folato del cuerpo, a diferencia de la vitamina B12, son bajas y solo suficientes para alrededor de cuatro meses. Casi la mitad del folato del cuerpo se encuentra en el hígado.

• Buenas fuentes alimenticias de folato incluyen brócoli, coles de Bruselas, espárragos, guisantes, garbanzos y arroz integral. Otras fuentes útiles incluyen cereales de desayuno fortificados, frijoles, algunos tipos de pan y algunas frutas (como naranjas y plátanos).

• La insuficiencia de folato puede resultar en anemia megaloblástica. La anemia megaloblástica es un grupo heterogéneo de trastornos que comparten características morfológicas comunes. Los eritrocitos son más grandes y tienen una mayor proporción núcleo-citoplasma en comparación con las células normoblásticas. Los neutrófilos pueden estar hipersegmentados y los megacariocitos son anormales. La maduración de los núcleos en las células megaloblásticas se retrasa mientras que el desarrollo citoplasmático es normal.

• El folato también es necesario para el desarrollo de un feto sano y desempeña un papel importante en el desarrollo de la médula espinal y el cerebro del feto. No existe una relación simple entre el estado de folato materno y las anomalías fetales, pero los suplementos de ácido fólico en el momento de la concepción y durante las primeras 12 semanas de embarazo reducen la incidencia de defectos del tubo neural (DTN).¹

• El folato es un regulador vital en el proceso metabólico de la homocisteína, que es un factor de riesgo de eventos aterotrombóticos. La baja ingesta de folato o la baja concentración de folato en plasma se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y de accidente cerebrovascular.^{2 3}

• La deficiencia de folato puede estar asociada con causar algunos tipos de cáncer.⁴

Causas de la deficiencia de folato

La causa principal de la deficiencia de folato es una ingesta deficiente, que puede ocurrir sola o en combinación con una utilización excesiva o malabsorción. La deficiencia de folato puede ocurrir por varias razones, incluyendo:

Deficiencia dietética

• Malabsorción (por ejemplo, enfermedad celíaca, esprue tropical, malabsorción congénita específica, resección yeyunal, enfermedad inflamatoria intestinal).

• Ingesta deficiente.

• Vejez.

• Pobres condiciones sociales.

• Desnutrición.

• Exceso de alcohol (también causa un uso deficiente).

• Baja ingesta debido a anorexia.

• Preferencias alimenticias.

• NB: la leche de cabra tiene una concentración de folato mucho más baja que la leche de vaca; los bebés alimentados exclusivamente con esta pueden volverse deficientes, a menos que se use leche de cabra comercial fortificada con ácido fólico.

Requisitos excesivos

• Fisiológico (por ejemplo, embarazo, lactancia, prematuridad e infancia).

• Malignidad (por ejemplo, leucemia, carcinoma, linfoma).

• Trastornos sanguíneos (por ejemplo, anemias hemolíticas, anemia de células falciformes, talasemia mayor, mielosclerosis crónica).

• Inflamación (por ejemplo, tuberculosis, enfermedad de Crohn, malaria).

• Metabólico (por ejemplo, homocistinuria).

• Hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Excreción urinaria excesiva

Esto incluye, por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, daño hepático agudo y diálisis crónica.

Medicamentos antifolato

• Con mecanismo de acción incierto (por ejemplo, anticonvulsivos y posiblemente alcohol y nitrofurantoína).

• Causando malabsorción de folato (por ejemplo, colestiramina, sulfasalazina, metotrexato).

• El trimetoprim puede exacerbar la deficiencia de folato preexistente, pero no causa anemia megaloblástica.

Trastornos genéticos

Mutaciones en el gen SLC46A1, que conducen a una deficiencia del transportador de folato acoplado a protones.⁵ La malabsorción hereditaria de folato ha sido descrita en 60 individuos en todo el mundo.⁶

Síntomas de deficiencia de folato

• En una dieta deficiente en folato, la deficiencia de folato se desarrolla en el transcurso de aproximadamente cuatro meses, pero la deficiencia de folato puede desarrollarse rápidamente en pacientes que tienen tanto una ingesta deficiente como un uso excesivo de folato.

• Los pacientes con deficiencia de folato pueden ser asintomáticos o presentar síntomas de anemia por deficiencia de folato o de la causa subyacente.

• La glositis puede ocurrir.

• Los síntomas neurológicos (por ejemplo, parestesia, entumecimiento, cambios cognitivos, alteraciones visuales) son más típicos de la deficiencia de vitamina B12, pero los pacientes con deficiencia de folato pueden reportar síntomas leves de neuropatía periférica o alteraciones psiquiátricas (por ejemplo, depresión).

Diagnóstico diferencial

• Otras causas de anemia megaloblástica - por ejemplo, deficiencia de vitamina B12.

• Causas de macrocitosis sin cambios megaloblásticos - por ejemplo:

  • Embarazo.

  • Exceso de alcohol.

  • Enfermedad del hígado.

  • Reticulocitosis.

  • Hipotiroidismo.

  • Anemia aplásica, anemia sideroblástica, aplasia pura de células rojas.

  • Medicamentos - por ejemplo, citotóxicos.

  • Aglutininas frías debido a la autoaglutinación de glóbulos rojos.

Diagnóstico de la deficiencia de folato (investigaciones)⁷

• FBC y frotis de sangre: características de la anemia megaloblástica: el volumen corpuscular medio (VCM) es característicamente mayor de 96 fL a menos que exista una microcitosis coexistente, en cuyo caso puede haber un cuadro dimórfico con un VCM promedio normal/bajo. El frotis de sangre periférica muestra macrocitos con polimorfos hipersegmentados con seis o más lóbulos en el núcleo. Si es grave, puede haber leucopenia y trombocitopenia.

• No hay un consenso claro sobre el nivel de folato sérico que indica deficiencia de folato. Convencionalmente, los clínicos han utilizado un nivel de folato sérico inferior a 7 nmol/L (3 lg/L) como guía, ya que el riesgo de anemia megaloblástica aumenta considerablemente por debajo de este nivel.

• No hay un consenso claro sobre el nivel de folato en suero que indique un exceso de folato. La preocupación por el nivel excesivo de folato solo ocurre en el contexto de la suplementación con ácido fólico durante el embarazo o la seguridad de la suplementación dietética. Se necesita más investigación.⁸El rango normal en la mayoría de los laboratorios del Reino Unido es de 4-10 microgramos por litro. Los niveles por encima de 20 microgramos por litro no son preocupantes a menos que el paciente esté tomando suplementos, en cuyo caso debería detenerse o reducirlos. Hay un aumento en el riesgo de malignidad en personas que toman demasiada suplementación de ácido fólico.³

• Los niveles de vitamina B12 deben evaluarse al mismo tiempo debido a la estrecha relación en el metabolismo. Si hay una deficiencia combinada de B12 y folato, se debe tratar primero la B12 y luego la deficiencia de folato.

• La deficiencia severa de folato puede causar pancitopenia así como anemia megaloblástica.

• Tanto la evidencia bioquímica como la clínica de la deficiencia de folato pueden observarse en ausencia de síntomas clínicos.

• El nivel de folato en los glóbulos rojos proporciona una evaluación del estado del folato en los tejidos durante la vida útil de los glóbulos rojos y, por lo tanto, se considera un indicador del estado del folato a largo plazo más que el ensayo de folato en suero.

• El folato de los glóbulos rojos se analiza mediante dilución radioisotópica o métodos inmunológicos. Esto es preferible al folato sérico, que fluctúa con la ingesta dietética. En aproximadamente el 5% de los pacientes, la medición del folato de los glóbulos rojos puede ser útil en pacientes con macrocitosis que tienen un folato sérico normal.

• Un nivel de folato eritrocitario inferior a 340 nmol/L (150 ng/mL) indica reservas corporales reducidas. Sin embargo, las pruebas rutinarias de folato en glóbulos rojos no son necesarias porque el folato sérico por sí solo es suficiente en la mayoría de los casos.

• En muchos casos de deficiencia de folato, la causa no es evidente a partir del cuadro clínico o la historia dietética. Entonces se debe sospechar de una enfermedad gastrointestinal oculta y realizar las investigaciones apropiadas, como una biopsia del intestino delgado, si hay un alto índice de sospecha clínica.

• Las pruebas de función hepática (LFTs), gamma-glutamil transpeptidasa y/o pruebas de función tiroidea (TFTs) pueden ser necesarias si se sospechan otras causas de macrocitosis, como el consumo excesivo de alcohol o el hipotiroidismo.

Manejo de la deficiencia de folato⁷

• La deficiencia de folato puede corregirse administrando 5 mg de ácido fólico diariamente durante cuatro meses para adultos (hasta el término en mujeres embarazadas); pueden requerirse hasta 15 mg diarios en estados de malabsorción. El mantenimiento es de 5 mg cada 1-7 días.

• Cualquier causa subyacente, por ejemplo, la enfermedad celíaca, debe ser tratada.

Prevención de la deficiencia de folato

• Se recomienda el ácido fólico profiláctico (400 microgramos diarios) para todas las mujeres que planean un embarazo.

• Las mujeres que han tenido un hijo con un defecto del tubo neural (DTN) deben tomar 5 mg de ácido fólico diariamente antes y durante un embarazo posterior.

• La dosis más alta de 5 mg durante el embarazo también se recomienda para lo siguiente:

  • Donde cualquiera de los dos miembros de la pareja tiene un NTD o ya ha tenido un embarazo afectado por NTD.

  • Antecedentes familiares de DNT.

  • Medicamento antiepiléptico.

  • Enfermedad celíaca.

  • Diabetes (tipo 1 o 2).

  • Rasgo de talasemia (5 mg diarios hasta el nacimiento del bebé).

  • Anemia hemolítica, particularmente talasemia o anemia de células falciformes (5-10 mg hasta el nacimiento del bebé).

  • Mujeres con un IMC >30 kg/m².

• Para aquellos pacientes que reciben diálisis renal, la dosis profiláctica sugerida es de 5 mg diaria a semanal, dependiendo de la dieta y la tasa de hemólisis.

• Prevención de efectos secundarios inducidos por metotrexato en enfermedades reumáticas para adultos mayores de 18 años: 5 mg una vez por semana.

• El ácido fólico profiláctico también se administra en trastornos hematológicos crónicos donde hay un rápido recambio celular (hemólisis): 5 mg cada 1-7 días para un adulto, dependiendo de la enfermedad subyacente.

Fortificación de alimentos

• La fortificación de ácido fólico en la harina es obligatoria en el Reino Unido para prevenir los defectos del tubo neural (DTN) en los bebés.

• Se ha demostrado que la fortificación con ácido fólico reduce la prevalencia de los defectos del tubo neural (DTN) en los países donde se ha implementado.⁴

• La incertidumbre en torno a las posibles consecuencias no deseadas de la fortificación de alimentos con ácido fólico ha generado preocupaciones sobre una mayor ingesta de ácido fólico y los programas de fortificación de alimentos. Esta incertidumbre enfatiza la necesidad de monitorear continuamente los programas de fortificación, para obtener medidas precisas de su efecto y la capacidad de abordar las preocupaciones a medida que surjan.⁹