Anemia perniciosa y carencia de vitamina B12

¿Qué es la anemia perniciosa?¹

La anemia perniciosa es una gastritis autoinmune que provoca la atrofia de todas las capas tanto del cuerpo como del fondo del estómago, y la pérdida de las glándulas gástricas normales, la arquitectura de la mucosa y las células parietales y principales, lo que da lugar a una gastritis atrófica. Esta atrofia reduce el número de células parietales que secretan factor intrínseco (FI).

• El FI es esencial para la absorción de la vitamina B12. Los anticuerpos contra el FI son muy específicos de la anemia perniciosa, pero sólo están presentes en el 50-70% de las personas afectadas.

• Los anticuerpos anti-células parietales aparecen en el 90% de las personas con anemia perniciosa, pero son menos específicos y frecuentes en las personas mayores (16% de las mujeres de más de 60 años) que no padecen anemia perniciosa.

La malabsorción resultante de vitamina B12 conduce a la deficiencia de vitamina B12, que en última instancia conduce a la anemia perniciosa.

La gastritis autoinmune es una enfermedad microscópica porque los pacientes se presentan sin síntomas o con síntomas vagos, y los cambios endoscópicos son muy infrecuentes. La gastritis autoinmune sólo se convierte en una enfermedad clínica cuando los patólogos la diagnostican en biopsias gástricas realizadas por diversas indicaciones clínicas.²

La vitamina B12 (cobalamina) está presente en la carne y los alimentos de proteína animal. La absorción se produce en el íleon terminal y requiere el factor intrínseco (FI), una secreción de las células de la mucosa gástrica (parietales), para su transporte a través de la mucosa intestinal. Las reservas corporales de vitamina B12 rondan los 2-3 mg, lo que es suficiente para 2-4 años.

Causas de la anemia perniciosa (Etiología)²

Normalmente, las células parietales producen ácido clorhídrico y factor intrínseco. La producción de gastrina por las células G está regulada por el ácido del antro. Por lo tanto, un nivel bajo de ácido antral estimula la producción de gastrina, mientras que un nivel alto de ácido antral la disminuye.

La gastritis autoinmune es una gastritis autoinmune crónica en la que las células T CD4+ atacan a las células parietales. Esto conduce a la pérdida tanto de células parietales como de células principales, con atrofia final de la mucosa. La pérdida de células parietales crea un estado de aclorhidria constante, haciendo que las células G antrales produzcan gastrina continuamente. Por lo tanto, la reducción de las células parietales conduce a la hipergastrinemia. La pérdida completa de células parietales conduce a una falta de producción de factor intrínseco que, si es lo suficientemente grave, puede provocar una anemia perniciosa. El ácido gástrico también es necesario para la absorción del hierro inorgánico, por lo que los pacientes con gastritis autoinmune también pueden presentar deficiencia de hierro.

Causas de la carencia de vitamina B12¹

Las causas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen:

• Causas gástricas: gastrectomía, resección gástrica, gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori (H. pylori ) o deficiencia o anomalía congénita del FI.

• Ingesta dietética inadecuada de vitamina B12 - por ejemplo, una dieta vegana.

• Causas intestinales - p. ej., malabsorción, resección ileal, enfermedad de Crohn que afecta al íleon, esprúe tropical crónico, VIH y cualquier radioterapia que cause irradiación del íleon.

• Fármacos: p. ej., colchicina, neomicina, metformina, anticonvulsivos.

• El uso prolongado de fármacos que afectan a la producción de ácido gástrico (p. ej., antagonistas de los _receptores H2, inhibidores de la bomba de protones) puede empeorar la deficiencia, ya que el ácido gástrico es necesario para liberar la vitamina B12 unida a las proteínas de los alimentos.

• Uso recreativo del óxido nitroso. El óxido nitroso recreativo es una causa relativamente frecuente de degeneración combinada subaguda de la médula en los jóvenes. El consumo recreativo de óxido nitroso ha aumentado rápidamente en los últimos años y actualmente es la segunda droga recreativa más consumida entre los jóvenes del Reino Unido.³

Entre los factores de riesgo comunes de la deficiencia de vitamina B12 se incluyen:⁴

• Dieta pobre en vitamina B12 (sin el uso regular de preparados sin receta), por ejemplo, en personas que:

  • Seguir una dieta que excluya, o sea baja en, alimentos de origen animal (como una dieta vegana, o dietas que excluyan la carne por creencias religiosas).

  • No consuma alimentos ni bebidas enriquecidos con vitamina B12.

  • Es alérgico a algunos alimentos como el huevo, la leche o el pescado.

  • Tienen dificultades para comprar o preparar alimentos (por ejemplo, las personas con demencia o fragilidad, o las que padecen trastornos mentales).

  • Les resulta difícil obtener o permitirse alimentos ricos en vitamina B12 (por ejemplo, personas con bajos ingresos).

  • Tiene una dieta restringida (por ejemplo, debido a un trastorno alimentario).

• Antecedentes familiares de deficiencia de vitamina B12 o de una enfermedad autoinmune.

• Gastritis atrófica que afecta al cuerpo gástrico.

• Enfermedad celíaca u otra afección autoinmune (como enfermedad tiroidea, síndrome de Sjögren o diabetes de tipo 1).

• Medicamentos: colchicina, antagonistas de los receptores H2, metformina, fenobarbital, pregabalina, primidona, inhibidores de la bomba de protones, topiramato.

• Radioterapia abdominal o pélvica previa.

• Cirugía gastrointestinal previa: muchas operaciones bariátricas (por ejemplo, bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga); gastrectomía o resección ileal terminal. La deficiencia de vitamina B12 es muy probable en personas después de una gastrectomía total o una resección ileal terminal completa, si no están recibiendo un reemplazo de vitamina B12 oral o intramuscular.

¿Cuál es la frecuencia de la anemia perniciosa? (Epidemiología)¹

• La prevalencia de la anemia perniciosa varía geográficamente, pero en general se ha estimado en un 0,1% en la población general y en un 1,9% en los mayores de 60 años.

• La anemia perniciosa del adulto (la causa más común de deficiencia de B12 y anemia megaloblástica) se presenta con mayor frecuencia en personas de 40 a 70 años, con una edad media de aparición de 60 años entre las personas de raza blanca. En la población negra, la edad media es de 50 años, con una distribución bimodal debida a una mayor incidencia en mujeres negras jóvenes.

• La anemia perniciosa representa el 80% de los casos de anemia megaloblástica debido a una absorción deficiente de la vitamina B12.

• La anemia perniciosa afecta más a las mujeres que a los hombres, con una proporción de 1,6:1, y un pico de incidencia en las personas de 60 años.

¿Es frecuente la carencia de vitamina B12?

• En la actualidad no existen cifras precisas sobre la prevalencia de la anemia ferropénica en el Reino Unido. Los datos de EE.UU. y los Países Bajos indican que afecta al menos al 3% de las personas de 20 a 39 años, al 4% de las de 40 a 59 años, al 6% de las de 60 años o más y a más del 20% de las de 85 años o más.

• El agotamiento marginal afecta al 15% de las personas de 20 a 59 años y a más del 20% de las mayores de 60 años.

• En el caso de las personas con dietas veganas, alrededor del 11% presentan carencias de vitamina B12.

Síntomas de la anemia perniciosa (presentación)¹⁴

La gastritis autoinmune se presenta sin síntomas o con síntomas vagos, y sólo se convierte en una enfermedad clínica cuando se diagnostica en biopsias gástricas realizadas por diversas indicaciones clínicas. Por lo tanto, la presentación de la anemia perniciosa es mucho más a menudo la de deficiencia de vitamina B12 y anemia, en lugar de síntomas gastrointestinales.²

Los síntomas y signos de la carencia de vitamina B12 son variables y a menudo inespecíficos. El diagnóstico de deficiencia de vitamina B12 no debe excluirse únicamente por la ausencia de anemia o macrocitosis. La carencia de vitamina B12 puede asociarse a problemas de salud mental, incluidos síntomas de depresión, ansiedad o psicosis.

Entre los síntomas y signos más comunes de la carencia de vitamina B12 se incluyen:

• Hallazgos anormales en un hemograma, como anemia o macrocitosis.

• Dificultades cognitivas como dificultad para concentrarse o pérdida de memoria a corto plazo (a veces descrita como "niebla cerebral"), que también pueden ser síntomas de delirio o demencia.

• Problemas de visión relacionados con la disfunción del nervio óptico: visión borrosa, atrofia óptica, pérdida del campo visual (escotoma).

• Glositis.

• Problemas neurológicos o de movilidad relacionados con una neuropatía periférica o con una enfermedad del sistema nervioso central, incluida la mielopatía (enfermedad de la médula espinal): problemas de equilibrio y caídas causados por una alteración de la propiocepción (capacidad de percibir el movimiento, la acción y la ubicación) y relacionados con una ataxia sensorial (que puede haber sido causada por una lesión de la médula espinal), alteración de la marcha, hormigueo o entumecimiento (parestesia).

• Síntomas o signos de anemia que sugieran que el tratamiento con hierro no está funcionando correctamente durante el embarazo o la lactancia.

• Fatiga inexplicable.

Los hallazgos en la exploración pueden incluir palidez, insuficiencia cardiaca (si la anemia es grave), coloración limón en la piel, glositis y ulceración oral. Los rasgos neuropsiquiátricos pueden incluir irritabilidad, depresión, psicosis y demencia. Los rasgos neurológicos pueden incluir degeneración combinada subaguda de la médula espinal y neuropatía periférica.

• La pérdida periférica del sentido vibratorio y de la posición son indicios tempranos de afectación del sistema nervioso central (SNC), acompañada de pérdida de reflejos y debilidad de leve a moderada. Las fases posteriores pueden caracterizarse por espasticidad, respuestas de Babinski y ataxia.

• Otros síntomas neurológicos poco frecuentes son la alteración de las sensaciones de dolor, temperatura y tacto. Las piernas y los pies se afectan antes y de forma más constante que las manos.

• Puede producirse ceguera al color amarillo-azul.

• Los síntomas psiquiátricos (normalmente más prominentes en casos avanzados) pueden incluir depresión, paranoia (locura megaloblástica), delirio, confusión y demencia.

• Los pacientes con anemia grave pueden presentar insuficiencia cardiaca, a menudo desencadenada por una infección. Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia.

Diagnóstico diferencial¹

Causas de la anemia megaloblástica

• Deficiencia de folato: dieta inadecuada, leche de cabra, enteropatía inducida por gluten, esprúe tropical, embarazo, prematuridad, anemias hemolíticas crónicas (por ejemplo, anemia falciforme), enfermedad maligna, aumento de la pérdida renal (insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis), fármacos (anticonvulsivantes, sulfasalazina).

• Pueden producirse complicaciones neurológicas como la degeneración combinada subaguda de la médula espinal a pesar de niveles séricos normales de B12. Por ejemplo, el fallo del transporte intracelular de B12 por la transcobalamina-2 puede conducir a una deficiencia funcional de B12 pero con niveles séricos aparentemente normales.⁵

Causas de la macrocitosis

• Embarazo y periodo neonatal.

• Exceso de alcohol.

• Enfermedad hepática.

• Hipotiroidismo grave.

• Reticulocitosis (p. ej., tras pérdida aguda de sangre o anemia hemolítica).

• Otros trastornos de la sangre: aplasia de glóbulos rojos, anemia aplásica, leucemia mieloide, trastornos mielodisplásicos.

• Las alteraciones de las proteínas plasmáticas (p. ej., aumento de paraproteínas secundario a mieloma múltiple) pueden provocar un aumento espurio del volumen celular medio (VCM) sin presencia de macrocitos.

• Fármacos que afectan a la síntesis de ADN - por ejemplo, azatioprina, hidroxiurea.

Investigaciones^{1 6}

Ofrecer una prueba diagnóstica inicial para la deficiencia de vitamina B12 a las personas que la padecen:

• Al menos 1 síntoma o signo común (véase más arriba), y

• Al menos 1 factor de riesgo común de la enfermedad (véase más arriba).

Utilizar el juicio clínico para decidir si se realizan pruebas a personas que presentan al menos 1 síntoma o signo común pero ningún factor de riesgo común.

Pruebas iniciales

• Utilice la B12 total (cobalamina sérica) o la B12 activa (holotranscobalamina sérica) como prueba inicial a menos que:

  • Utilice la vitamina B12 activa como prueba inicial para la sospecha de deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo.

  • Si se sospecha una deficiencia de vitamina B12 causada por el uso recreativo de óxido nitroso, utilizar la homocisteína plasmática o el ácido metilmalónico sérico (MMA); si se utiliza la homocisteína plasmática, remitir a los servicios de flebotomía de atención secundaria para realizar esta prueba.

• Tomar muestras de sangre para pruebas diagnósticas antes de iniciar la sustitución de la vitamina B12.

• No retrase la sustitución de la vitamina B12 mientras espera los resultados de las pruebas de personas con sospecha de anemia megaloblástica y síntomas neurológicos, especialmente síntomas relacionados con la degeneración combinada subaguda de la médula espinal.

• Considere la posibilidad de empezar a sustituir la vitamina B12 mientras espera los resultados de las pruebas de las personas con sospecha de deficiencia de vitamina B12 que es un efecto secundario de la toma de medicamentos.

Interpretación de los resultados de las pruebas de B12 total o activa

Utilice los siguientes umbrales para orientar el diagnóstico o, cuando exista una variación local sustancial en los umbrales validados de B12 total, utilice los fijados por el laboratorio que realice las pruebas.

• Deficiencia confirmada de vitamina B12: B12 total inferior a 180 nanogramos (133 pmol) por litro; B12 activa inferior a 25 pmol por litro.

• Resultado indeterminado - posible carencia de vitamina B12: B12 total entre 180 y 350 nanogramos (133 y 258 pmol) por litro; B12 activa entre 25 y 70 pmol por litro.

• Carencia de vitamina B12 poco probable: B12 total superior a 350 nanogramos (258 pmol) por litro; B12 activa superior a 70 pmol por litro.

Hemograma y película de sangre

La identificación de neutrófilos hipersegmentados puede sugerir deficiencia de vitamina B12 o de folato; sin embargo, no son sensibles en la deficiencia temprana de vitamina B12 y no son específicos.

Los macrocitos ovalados, los neutrófilos hipersegmentados y los megaloblastos circulantes en la película sanguínea y el cambio megaloblástico en la médula ósea son las características típicas de la deficiencia clínica de vitamina B12. Sin embargo, un VCM elevado no es un indicador específico de deficiencia de vitamina B12 y debe considerarse la posibilidad de un síndrome mielodisplásico subyacente, así como excluir el exceso de alcohol, las drogas y otras causas de un VCM elevado.

La ausencia de un VCM elevado no puede utilizarse para excluir la necesidad de realizar pruebas de vitamina B12. La deficiencia de hierro asociada puede hacer que el VCM sea normal, en cuyo caso pueden observarse dos tipos de glóbulos rojos (hematocrito dimórfico).

Pueden ser necesarias investigaciones adicionales (p. ej., folato de eritrocitos, pruebas de función hepática, gamma-glutamil transpeptidasa, pruebas de función tiroidea) para descartar otras causas de anemia macrocítica.

Investigaciones para determinar la etiología de la deficiencia de vitamina B12⁴

• Considere la posibilidad de realizar una prueba de anticuerpos antifactor intrínseco a las personas con deficiencia de vitamina B12 si se sospecha gastritis autoinmune y no han tenido previamente una prueba positiva de anticuerpos antifactor intrínseco en ningún momento o una operación que pudiera afectar a la absorción de vitamina B12 (como gastrectomía total o resección ileal terminal completa).

• Si se diagnostica deficiencia de vitamina B12 en el embarazo o durante la lactancia y se sospecha que la causa es una gastritis autoinmune, ofrecer una prueba de anticuerpos antifactor intrínseco si se cumplen los criterios anteriores e iniciar el tratamiento con reposición intramuscular de vitamina B12.

• Al interpretar los resultados de la prueba de anticuerpos antifactor intrínseco, un resultado negativo no descarta la presencia de gastritis autoinmune.

• Si se sigue sospechando de gastritis autoinmune a pesar de que la prueba de anticuerpos antifactor intrínseco sea negativa, considere la posibilidad de realizar otras investigaciones, como:

  • Una prueba de anticuerpos anti-células parietales gástricas.

  • Una prueba para medir los niveles de gastrina.

  • Una prueba CobaSorb para medir si se puede absorber la vitamina B12.

  • Gastroscopia con biopsia del cuerpo gástrico.

Ofrecer pruebas serológicas para la enfermedad celíaca cuando la causa de la deficiencia de vitamina B12 siga siendo desconocida tras investigaciones adicionales.

Enfermedades asociadas¹

Las personas con anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico y existe una asociación con otras enfermedades autoinmunes, como el hipotiroidismo primario, la tirotoxicosis, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, la diabetes de tipo 1, el hipoparatiroidismo y el vitíligo.

Tratamiento de la anemia perniciosa¹⁴

La respuesta al tratamiento de la carencia de vitamina B12 puede variar y depende de la causa de la carencia. Los síntomas pueden empezar a mejorar en 2 semanas, pero pueden tardar hasta 3 meses. Los síntomas pueden tardar mucho más en desaparecer por completo. Los síntomas pueden empeorar inicialmente durante el tratamiento.

Malabsorción como causa confirmada o sospechada de deficiencia de vitamina B12

• Sustitución intramuscular de vitamina B12 de por vida si: la gastritis autoinmune es la causa, o se sospecha que es la causa, de la deficiencia de vitamina B12, o se han sometido a una gastrectomía total, o a una resección ileal terminal completa.

• Si la deficiencia de vitamina B12 se debe a malabsorción que no está causada por gastritis autoinmune, o una gastrectomía total o resección ileal terminal completa (por ejemplo, malabsorción causada por enfermedad celíaca, gastrectomía parcial o algunas formas de cirugía bariátrica): reemplazo de vitamina B12 y considerar reemplazo de vitamina B12 intramuscular en lugar de oral (la dosis oral debe ser de al menos 1 mg al día).

Seguimiento del cáncer gástrico en personas con gastritis autoinmune presunta o confirmada

Las personas que padecen gastritis autoinmune tienen mayor riesgo de desarrollar tumores neuroendocrinos gástricos y también pueden tener mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma gástrico. Si se sospecha o se confirma gastritis autoinmune y síntomas gastrointestinales superiores nuevos o que empeoran (p. ej., dispepsia, náuseas o vómitos):

• Considerar la derivación para una endoscopia gastrointestinal y

• Siga las recomendaciones para el cáncer gástrico de la directriz del NICE sobre sospecha de cáncer.⁷

Tratamiento de otras causas de carencia de vitamina B12

Deficiencia dietética de vitamina B12

• Evaluar la ingesta dietética y considerar otras investigaciones para explorar otras causas de deficiencia de vitamina B12 si existe alguna sospecha de que la deficiencia no está relacionada con la dieta.

• Aconsejar que algunos suplementos no contienen suficiente vitamina B12, o del tipo adecuado, para ser eficaces, y aconsejar un suplemento oral que contenga al menos 1 de los siguientes tipos de vitamina B12: cianocobalamina, metilcobalamina o adenosilcobalamina.

• Proporcionar asesoramiento dietético para mejorar la ingesta de B12.

• Cuando se ofrezca la sustitución de la vitamina B12 por vía oral durante el embarazo o la lactancia, considere una dosis de al menos 1 mg al día.

• Considere las inyecciones intramusculares de vitamina B12 en lugar de la sustitución oral si:

  • Cualquier otra afección que pueda deteriorarse rápidamente y tener un efecto importante en su calidad de vida (por ejemplo, una afección neurológica o hematológica como la ataxia o la anemia).

  • Cualquier preocupación sobre la adherencia al tratamiento oral.

Deficiencia de vitamina B12 inducida por medicamentos

• Sustitución de la vitamina B12 por vía intramuscular u oral, según el criterio clínico y la preferencia de la persona, mientras esté tomando el medicamento causante del efecto secundario.

• Si procede, revisar el uso del medicamento que está causando el efecto secundario para ver si sigue siendo necesario o puede cambiarse. Revisar la necesidad de sustituir la vitamina B12 si se interrumpe o cambia el medicamento que causa el efecto secundario y la persona deja de tener síntomas de deficiencia de vitamina B12.

Uso recreativo de óxido nitroso como causa de deficiencia de vitamina B12

• Sustitución de vitamina B12 por vía intramuscular u oral, según el criterio clínico y la preferencia de la persona.

• Aconsejar a la persona que deje de utilizar óxido nitroso con fines recreativos. El reemplazo de B12 no previene problemas neurológicos u otros problemas de deficiencia de B12 si continúan usando óxido nitroso (ya que inactivará cualquier B12 que se administre).

• Revisar la necesidad de reposición de vitamina B12 si la persona deja de consumir óxido nitroso de forma recreativa y ya no presenta síntomas de deficiencia de vitamina B12.

Causas desconocidas de deficiencia de vitamina B12
Ofrecer reemplazo de vitamina B12, y considerar el reemplazo de vitamina B12 oral en lugar de intramuscular y revisar la respuesta al tratamiento en la primera cita de seguimiento de la persona.

Atención continuada y seguimiento

Ofrecer una cita inicial de seguimiento a las personas que estén recibiendo un tratamiento sustitutivo de vitamina B12 a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento, o antes en función de la gravedad de los síntomas, o al mes de haber iniciado el tratamiento si están embarazadas o en periodo de lactancia.

La directriz del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ofrece más detalles sobre los pasos adecuados en las citas de seguimiento, en función de la respuesta al tratamiento.

Cuándo remitir¹

• Consulte urgentemente a un hematólogo si la persona presenta síntomas neurológicos o está embarazada.

• Remitir a un hematólogo si la causa de la deficiencia de vitamina B12 o folato es incierta tras las investigaciones, o si se sospecha que la causa es una neoplasia hematológica (remitir urgentemente) u otro trastorno sanguíneo.

• Consulte a un gastroenterólogo si:

  • Se sospecha una mala absorción de vitamina B12 (que no se deba a una anemia perniciosa).

  • La persona tiene anemia perniciosa y síntomas gastrointestinales, especialmente si hay sospecha de cáncer gástrico (por ejemplo, deficiencia de hierro coexistente). La urgencia de la derivación dependerá de la naturaleza de los síntomas.

• Considere la posibilidad de consultar a un dietista si cree que la deficiencia de vitamina B12 se debe a una dieta inadecuada.

Deficiencia subclínica⁶

• Un nivel bajo de vitamina B12 en suero sin anemia u otros parámetros objetivos significativos puede surgir al realizar pruebas para detectar síntomas inespecíficos como el cansancio, especialmente en la población anciana. Esto puede describirse como deficiencia subclínica.

• Este grupo puede contener anemia perniciosa no diagnosticada previamente y "latente", pacientes con malabsorción de alimentos, pacientes que toman medicamentos para reducir la producción de ácido gástrico y pacientes que toman metformina.

• El tratamiento debe basarse en el juicio clínico, con pruebas de segunda línea para demostrar la deficiencia en el pequeño número de pacientes en los que se sospecha firmemente una deficiencia.

• En la mayoría de los pacientes, el análisis de vitamina B12 en suero debe repetirse al cabo de 1-2 meses. El nivel sérico puede entonces volver a la normalidad y no se recomienda ninguna investigación adicional.

• En aquellos casos en los que la repetición de la toma de muestras siga estando dentro del rango "subclínico", debe tomarse una muestra de sangre para IFAB y debe administrarse un breve ensayo de terapia empírica (cianocobalamina oral 50 microgramos diarios durante cuatro semanas) mientras se esperan los resultados de IFAB, con instrucciones al paciente para que informe inmediatamente si aparecen síntomas de neuropatía, ya que esta dosis sería inadecuada para una verdadera anemia perniciosa.

• El tratamiento breve con vitamina B12 puede ser beneficioso, ya que los ancianos presentan una alta incidencia de malabsorción alimentaria, y algunos estudios iniciales sugieren una posible mejora cognitiva tras la administración de suplementos de vitamina B12.

• Si el IFAB es positivo, el tratamiento futuro es de por vida.

• Si el IFAB es negativo, se recomienda un nuevo nivel sérico de vitamina B12 al cabo de 3-4 meses. Si está dentro del intervalo de referencia, la malabsorción alimentaria es una gran posibilidad y debe tratarse en consecuencia. Si sigue dentro del intervalo "subclínico", considere la posibilidad de realizar una investigación (ácido metilmalónico plasmático u holotranscobalamina) para confirmar la deficiencia bioquímica.

• En los pacientes con una reducción de la vitamina B12 en suero y una holotranscobalamina y un ácido metilmalónico en plasma normales no es necesario adoptar ninguna otra medida, ya que un ácido metilmalónico y una holotranscobalamina en plasma normales indican la ausencia de un estado carencial de vitamina B12.

• Si se confirma una deficiencia subclínica, debe considerarse un tratamiento de por vida con vitamina B12.

Complicaciones de la anemia perniciosa¹

• Las personas con anemia perniciosa tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico (2-3% de todos los casos de anemia perniciosa), y existe una asociación con otras enfermedades autoinmunes (incluido el mixoedema, la tirotoxicosis, la enfermedad de Hashimoto, la enfermedad de Addison y el vitíligo).

• La anemia grave conlleva un riesgo de complicaciones cardiopulmonares.

• Pueden producirse alteraciones neurológicas, incluso cuando no hay cambios en el hemograma. Entre ellas se incluyen parestesia, ataxia, neuropatía periférica (las piernas suelen verse más afectadas que los brazos), alteraciones visuales, anomalías psiquiátricas y pérdida de memoria. También puede producirse una degeneración combinada subaguda de la médula espinal.

• La carencia de vitamina B12 predispone a defectos del tubo neural (como espina bífida, anencefalia y encefalocele) en el feto.

• La deficiencia de vitamina B12 o folato puede causar una producción ineficaz de cualquier tipo de células sanguíneas derivadas de la médula ósea.

• La carencia de vitamina B12 o folato puede causar esterilidad. Esto es reversible con una suplementación vitamínica adecuada.

Pronóstico¹

Antes de la llegada del tratamiento con B12, la enfermedad era mortal. De ahí el nombre de "perniciosa". Sin embargo, la anemia perniciosa responde rápidamente al tratamiento sustitutivo y la mayoría de los pacientes tienen una vida normal con poca morbilidad. Si la carencia ha sido grave y prolongada, las complicaciones neurológicas pueden ser irreversibles.