Anorexia nerviosa

¿Qué es la anorexia nerviosa?

La Clasificación Internacional de Enfermedades 11ª Revisión (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la anorexia nerviosa del siguiente modo:¹

• La anorexia nerviosa se caracteriza por un peso corporal significativamente bajo para la estatura, la edad y la etapa de desarrollo del individuo que no se debe a otra afección de salud ni a la falta de disponibilidad de alimentos.

• Un umbral utilizado habitualmente es un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2 en adultos y un IMC para la edad inferior al percentil 5 en niños y adolescentes. La pérdida rápida de peso (p. ej., más del 20% del peso corporal total en seis meses) puede sustituir a la pauta de bajo peso corporal siempre que se cumplan otros requisitos diagnósticos. Los niños y los adolescentes pueden mostrar una falta de aumento de peso según lo esperado en función de la trayectoria de desarrollo individual en lugar de una pérdida de peso.

• El bajo peso corporal se acompaña de un patrón persistente de conductas para evitar el restablecimiento del peso normal, que pueden incluir conductas dirigidas a reducir la ingesta de energía (restricción de la comida), conductas de purga (p. ej., vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes) y conductas dirigidas a aumentar el gasto energético (p. ej., ejercicio excesivo), típicamente asociadas al miedo a ganar peso. El bajo peso o la baja forma corporal son fundamentales para la autoevaluación de la persona o se perciben de forma inexacta como normales o incluso excesivos.

¿Cuál es la frecuencia de la anorexia nerviosa? (Epidemiología)²

• La prevalencia a lo largo de la vida en las mujeres se sitúa entre el 2 y el 4%.

• Las tasas de incidencia varían entre 4,2-12,6 por 100.000 personas-año para las mujeres y 1 por 100.000 personas-año para los hombres.

• Las tasas de incidencia global se sitúan en torno a 6,0 por 100 000 habitantes, con una incidencia más elevada en personas de 15 a 19 años.

Causas de la anorexia nerviosa (etiología)²

Se cree que la etiología de la anorexia nerviosa es multifactorial e implica factores biológicos, psicológicos, de desarrollo y socioculturales.³ Se desconoce si una vulnerabilidad neurobiológica predispone a la anorexia nerviosa o si ésta se asocia al mantenimiento de los síntomas una vez que se desarrolla la enfermedad. Se necesitan más investigaciones para examinar hasta qué punto las anomalías son consecuencia de la inanición o están causadas por un endofenotipo de anorexia nerviosa.⁴ Es posible que los elementos culturales, sociales e interpersonales puedan desencadenar el inicio, y que los cambios en las redes neuronales puedan mantener la enfermedad.⁵

Se cree que los principales factores de riesgo son:

• Sexo femenino.

• La edad.

• Vivir en una sociedad occidental.

• Antecedentes familiares de trastornos alimentarios, depresión o abuso de sustancias. Los resultados de los estudios de gemelos no son concluyentes, ya que algunos sugieren un vínculo fuerte y otros ninguno.

• Experiencias premórbidas. Estas incluyen:

  • Abuso sexual.

  • Comportamiento a dieta en la familia o experiencia personal.

  • Presión ocupacional o recreativa para estar delgada (bailarinas, gimnastas, jinetes, modelos).

  • Inicio de la pubertad.

  • Críticas o críticas percibidas sobre el peso o el comportamiento alimentario.

• Características personales:

  • Perfeccionismo.

  • Baja autoestima.

  • Rasgos obsesivos.

  • Obesidad premórbida.

  • Menarquia precoz.

  • Dificultad para resolver conflictos.

  • Ansiedad.

  • Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (antiguo trastorno límite de la personalidad).

Síntomas y presentación de la anorexia nerviosa^{2 6 7}

La sospecha y el diagnóstico se basan en los antecedentes, las características clínicas sugestivas y, a menudo, las preocupaciones planteadas por un familiar o amigo. No se puede utilizar una única medida, como el índice de masa corporal (IMC), ni para el diagnóstico ni para tomar una decisión sobre la necesidad de tratamiento.

• La anorexia nerviosa puede ser difícil de detectar en atención primaria. Los afectados pueden tardar en presentarla, ser reacios a revelar los síntomas o no ser conscientes de que padecen un trastorno alimentario.

• No utilice herramientas de cribado (p. ej., SCOFF) como único método para determinar si una persona puede padecer o no un trastorno alimentario.

• La evaluación puede ser normal incluso en personas médicamente inestables. La desnutrición grave y las conductas purgativas pueden provocar complicaciones potencialmente mortales, como inestabilidad cardiovascular o alteraciones electrolíticas graves. Tenga un umbral bajo para pedir consejo, ya que puede ser necesario un ingreso de urgencia.

Las características clínicas incluyen:

• Negativa a mantener un peso corporal normal para la edad y la estatura.

• Peso inferior al 85% del previsto. Esto significa en adultos un IMC inferior a 17,5 ^kg/m2. Para los menores de 18 años, deben utilizarse las tablas centiles de IMC. En los jóvenes puede haber un aumento de peso inadecuado, en lugar de una pérdida de peso.

• Dietas o prácticas alimentarias restrictivas. Los amigos o la familia pueden informar de un cambio en el comportamiento alimentario.

• Pérdida rápida de peso.

• Tener pavor a engordar.

• Perturbación en la manera de experimentar el peso o la forma, lo que da lugar a una sobrevaloración del tamaño. Desproporción en la preocupación por el peso o la forma.

• Negación del problema.

• Falta de deseo de intervención o resistencia a la misma.

• Retraimiento social; pocos intereses.

• Aumento de la pérdida de peso por exceso de ejercicio, diuréticos, laxantes y vómitos autoinducidos.

• Problemas para gestionar enfermedades crónicas preexistentes que impliquen un control dietético, como la diabetes o la celiaquía.

Otras características físicas son:

• En las mujeres, amenorrea durante tres meses o más. Formaba parte de los criterios definitorios de la cuarta edición de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), pero se eliminó por ser esencial para una definición con la llegada del DSM-5 en 2013.

• Los síntomas gastrointestinales son frecuentes, como estreñimiento, sensación de saciedad tras las comidas, disfagia y dolores abdominales, y pueden dificultar el diagnóstico y el tratamiento.⁸

• Síntomas como fatiga, desmayos, mareos e intolerancia al frío.

• Retraso en el desarrollo sexual secundario si es prepuberal.

Examen²

El examen debe incluir:

• Altura, peso e IMC.

• Temperatura central.

• Examen periférico: circulación, edema.

• Examen cardiovascular: pulso, tensión arterial, comprobación de hipotensión postural.

• Pruebas de fuerza muscular mediante:

  • Prueba de sentarse: tumbe a la persona y pídale que se siente sin utilizar las manos.

  • Prueba en cuclillas: pida a la persona que se ponga en cuclillas y luego se levante sin utilizar las manos.

La exploración puede ser normal, pero los hallazgos pueden incluir bradicardia, hipotensión, edema periférico, cara demacrada, vello lanugo, vello púbico escaso y acrocianosis (manos o pies rojos o morados).

Investigaciones⁶

• La VSG y el TFT son pruebas útiles para detectar otras causas de pérdida de peso.

• Otras pruebas dependerán de la presentación individual.

• Los U&E deben comprobarse en todos aquellos con comportamientos como vómitos, toma de laxantes o diuréticos o carga de agua.

• En pacientes con trastornos alimentarios e IMC inferior a 15, antecedentes de purgas o marcadores de alto riesgo, es necesario realizar pruebas frecuentes de hemograma, VSG, urocultivos, creatinina, glucosa, pruebas de función pulmonar y pruebas de función hepática.⁹

• Considerar la posibilidad de realizar una absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) al cabo de un año de estar por debajo del peso normal en los menores de 18 años (antes si hay fracturas o dolor óseo) y al cabo de dos años en los adultos. Considere la posibilidad de realizar un seguimiento continuo con DXA si el peso sigue siendo inferior al normal, pero no más de una vez al año.

• Un ECG puede mostrar bradicardia o un intervalo QT prolongado en las personas con anorexia más grave.

Evaluación del riesgo físico

Los documentos Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa (MARSIPAN y MARSIPAN Junior) de los Royal Colleges of Psychiatrists, Physicians and Pathologists establecen un marco de evaluación de riesgos.¹⁰

Adultos

En las personas de 18 años o más, los siguientes parámetros sugieren anorexia grave y son una guía para la necesidad de derivación urgente e intervención médica adecuada. El riesgo aumenta con el grado de anomalía y los pacientes pueden necesitar derivación, evaluación y tratamiento inmediatos:

• Nutrition: BMI of 13-15 conveys medium risk; a BMI <13 is high risk. Note that BMI alone is not an adequate marker of medical risk.

• Ritmo de pérdida de peso: más de 0,5 kg por semana.⁹

• Pulso: inferior a 40 pulsaciones por minuto.

• Presión arterial (PA): PA sistólica inferior a 90 mm Hg; PA diastólica inferior a 70 mm Hg; caída postural superior a 10 mm Hg.⁹

• Prueba en cuclillas: incapacidad para levantarse desde una posición en cuclillas o tumbado sin utilizar los brazos para mantener el equilibrio o hacer palanca.

• Temperatura central inferior a 35°C.

• Análisis de sangre: bajo nivel de potasio, sodio, magnesio o fosfato. Aumento de urea, creatinina o transaminasas. Albúmina o glucosa bajas.

• ECG: intervalo QT prolongado, cambios en la onda T, bradicardia.

Sub-18

En niños y jóvenes, los parámetros de riesgo deben ajustarse en función de la edad y el sexo. Las mediciones fisiológicas, como el pulso y la presión arterial, difieren de las de los adultos y según la edad, y el IMC por sí solo es una medida inadecuada. Las directrices de MARSIPAN recomiendan utilizar el porcentaje de IMC, que se mide como IMC/mediana de IMC para la edad y el sexo x 100. Para medirlo, es necesario comprobar los centimetros estandarizados. Para medirlo es necesario comprobar las tablas de centiles estándar para la mediana del IMC.¹¹

Los signos de riesgo moderado y grave, que sugieren la necesidad de una derivación urgente o inmediata, incluyen:

• BMI: medium risk is 70-80% of median BMI (0.4th to 2nd centile) and high risk is <70% (below the 0.2nd centile).

• Ritmo de pérdida de peso: el riesgo medio se sugiere por una pérdida de peso reciente de 500-999 g por semana durante dos semanas consecutivas; el riesgo alto es de 1 kg o más durante el mismo periodo de tiempo.

• Frecuencia del pulso: riesgo medio si la frecuencia del pulso mientras se está despierto es inferior a 50 latidos por minuto; riesgo alto por debajo de 40 latidos por minuto.

• Tensión arterial: las cifras dependen de la edad y el sexo, pero por debajo del 2º centil existe un riesgo medio y por debajo del 0,4º centil, un riesgo alto.

• Síntomas cardiovasculares: los antecedentes de síncope y/o caídas posturales de la tensión arterial sugieren un mayor riesgo.

• ECG: un aumento del intervalo QT de 460 ms en las niñas o de 400 ms en los niños sugiere un riesgo medio o alto, sobre todo en presencia de otras alteraciones de la frecuencia o del ritmo.

• Core temperature: <36°C suggests medium risk; <35.5°C high risk.

• Análisis de sangre: bajo nivel de potasio, sodio, calcio, fosfato, albúmina o glucosa.

• Comportamiento: restricción severa de la ingesta calórica, niveles moderados a altos de ejercicio excesivo, restricción de líquidos, vómitos, purgas, falta de perspicacia, rebelión violenta contra la intervención de los padres, comportamiento suicida y autolesiones.

• Prueba en cuclillas: incapaz de levantarse desde una posición tumbada o en cuclillas sin utilizar los brazos para mantener el equilibrio o hacer palanca.

Tratamiento y control de la anorexia nerviosa⁶

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que, ante la sospecha de un trastorno alimentario, se realice una derivación inmediata a un servicio de trastornos alimentarios comunitario y adecuado a la edad para una evaluación o tratamiento adicionales. El papel del médico de cabecera es la detección precoz, la evaluación del riesgo, la coordinación inicial de la atención y el reparto del seguimiento continuo. Las últimas directrices subrayan la importancia de la derivación precoz. Ayudar a las personas con anorexia a alcanzar un peso corporal o IMC saludable para su edad es el objetivo clave. El aumento de peso es fundamental y necesario para apoyar cualquier otro tratamiento o cambio que pueda ser necesario en el manejo de la enfermedad.

Gestión para menores de 18 años¹²

La terapia familiar centrada en la anorexia nerviosa (FT-AN ) para niños y jóvenes se considera actualmente el tratamiento de primera línea para niños y adolescentes. Suele implicar entre 18 y 20 sesiones a lo largo de un año y consta de tres fases. Hace que el papel de la familia sea clave en la recuperación del individuo y otorga el control de la alimentación del joven en la primera fase a los padres o cuidadores. Esto permite adaptar individualmente las dietas y los regímenes alimentarios dentro del contexto normal del joven. No se debe culpar ni a la persona ni a su familia. En la segunda fase, una vez recuperado el peso, se anima a la persona con anorexia a recuperar cierta independencia en la gestión de sus hábitos alimentarios, y en la fase final se planifica el mantenimiento de la recuperación y la prevención de recaídas. Hay pruebas de la eficacia de este tratamiento.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) individual o la psicoterapia centrada en el adolescente son alternativas si la terapia familiar es inadecuada o ineficaz.

Gestión para adultos

Las opciones de tratamiento psicológico para adultos incluyen:

• Terapia cognitivo-conductual individual centrada en los trastornos alimentarios (TCC-ED). Suele consistir en 40 sesiones a lo largo de 40 semanas, que se inician con una frecuencia superior a una vez por semana.

• Tratamiento Maudsley de la Anorexia Nerviosa para Adultos (MANTRA). Suele consistir en 20 sesiones, semanales durante las diez primeras semanas, y después en función de la respuesta.

• Gestión clínica de apoyo especializada (SSCM). Esto también implica 20 o más sesiones semanales con un profesional especializado.

Si una de estas opciones es ineficaz o inadecuada, se deben probar las otras. Una alternativa es la terapia psicodinámica focal (TPF) centrada en los trastornos alimentarios. Una revisión Cochrane de 2015 no encontró pruebas suficientes para recomendar un tipo de terapia sobre otra y aconsejó que se necesitan ensayos más amplios¹³ .

Tratamiento de las complicaciones físicas

• En los casos graves puede ser necesaria la monitorización de las U y E y la realización de ECG periódicos.

• Puede ser necesaria la administración de suplementos orales para corregir el equilibrio electrolítico anormal, o IV si es grave.

• Aconsejar una evaluación periódica por un dentista si la persona vomita con regularidad.

• Consulte a un especialista si se diagnostica una densidad mineral ósea reducida en la DXA. El NICE no recomienda de forma rutinaria el tratamiento con estrógenos en mujeres con anorexia, pero puede considerarse en chicas de 13 a 17 años con bajo peso corporal a largo plazo y baja densidad mineral ósea con una edad ósea superior a 15 años, y en dosis fisiológicas en aquellas con pubertad retrasada y una edad ósea inferior a 15 años. Los bifosfonatos pueden ser útiles en adultos.

Tratamiento de los enfermos graves¹⁰

Puede ser necesario un ingreso urgente si lo hay:

• Desequilibrio electrolítico o hipoglucemia.

• Malnutrición grave.

• Deshidratación severa.

• Evidencia de fallo orgánico incipiente.

• Bradicardia (por debajo de 40 latidos por minuto) o un intervalo QT prolongado en el ECG.

• IMC muy bajo. Los niveles de riesgo se detallan más arriba. El IMC por sí solo no suele bastar como medida de alto riesgo y deben tenerse en cuenta otros factores.

• Pérdida rápida de peso (p. ej., más de 1 kg por semana durante más de dos semanas consecutivas).

• Necesidad de estabilización médica y realimentación.

• Incapacidad de los padres o cuidadores para proporcionar el apoyo necesario.

• Riesgo significativo de suicidio.

Lo ideal es que el ingreso se realice en una unidad especializada en trastornos alimentarios con experiencia para evitar muertes, especialmente por subalimentación o síndrome de realimentación.

Se necesitan un plan y unos objetivos claros para el tratamiento y el futuro seguimiento comunitario tras el alta, elaborados en colaboración con la persona con anorexia y su familia.

Otras consideraciones para el tratamiento de la anorexia nerviosa

• Se deben aconsejar suplementos multivitamínicos y minerales apropiados para la edad siempre que la dieta no sea suficiente para aportar todos los nutrientes necesarios.

• El asesoramiento dietético debe formar parte del enfoque multidisciplinar especializado.

• No se aconseja la medicación como único tratamiento de la anorexia.

• Aconsejar evitar el ejercicio excesivo.

• No hay pruebas de la eficacia de opciones de fisioterapia como la estimulación magnética transcraneal, la acupuntura, el entrenamiento con pesas, el yoga o la terapia de calentamiento.

• La colaboración entre especialistas puede ser necesaria cuando hay enfermedades físicas o mentales comórbidas.

Complicaciones²

• Alteraciones psicológicas y emocionales: por ejemplo, ansiedad, retraimiento social, mala calidad de vida, bajo estado de ánimo e ideación suicida.

• Dificultades sociales - por ejemplo, relaciones interrumpidas, aislamiento, limitaciones en las perspectivas de empleo y desventaja económica.

• Estrés familiar/cuidador.

• Las complicaciones físicas suelen ser secundarias a un estado nutricional comprometido e incluyen:

  • Cardiovasculares: arritmias, hipotensión, prolapso valvular, edema periférico, muerte súbita.

  • Musculoesquelético: pérdida de fuerza muscular, pérdida de densidad ósea, fracturas, trastornos del crecimiento en niños y adolescentes.

  • Endocrino: anomalías tiroideas, desarrollo incompleto de los caracteres sexuales secundarios, alteración de la regulación de la temperatura.

  • Gastrointestinales: enlentecimiento de la motilidad gastrointestinal, estreñimiento, hemorragia gastrointestinal alta, pruebas de función hepática anormales, agrandamiento de la glándula parótida.

  • Hematológicos: recuento bajo de glóbulos blancos (especialmente neutrófilos), anemia, trombocitopenia.

  • Metabólicos: deshidratación, alteración electrolítica en quienes abusan de laxantes o diuréticos o se inducen el vómito, síndrome de realimentación.

  • Neurológicos: deterioro cognitivo, convulsiones.

  • Renal: cálculos renales y enfermedad renal aguda o crónica (la depleción crónica de volumen puede conducir al desarrollo de enfermedad renal).

  • Dental: erosión del esmalte dental por vómitos.

  • Dermatológicos: piel seca, alopecia, pelo lanugo y sabañones.

  • Obstétricas y ginecológicas: infertilidad, disfunción sexual, riesgo de ovarios poliquísticos, aborto espontáneo, hiperémesis, anemia, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, depresión y ansiedad posparto.

  • Mortalidad: la mayoría de las muertes debidas a la anorexia nerviosa son consecuencia de las consecuencias médicas de la inanición (especialmente infecciones cardíacas y graves).

Pronóstico²

• La evolución de la anorexia nerviosa es muy variable. Se estima que el 46% de las personas se recuperan totalmente, el 34% mejoran parcialmente y el 20% desarrollan un trastorno alimentario crónico.

• Hasta el 60% de los adolescentes con anorexia nerviosa se recuperan totalmente con un tratamiento especializado precoz. La recuperación completa es menos probable cuanto más tiempo se padezca la enfermedad.

• Un estudio sobre los resultados a 30 años de la anorexia nerviosa de inicio en la adolescencia halló un resultado favorable en cuanto a mortalidad y recuperación total de los síntomas. Sin embargo, uno de cada cinco padecía un trastorno alimentario crónico.¹⁴

• El mal pronóstico se predice por la necesidad de hospitalización y la aparición en la edad adulta.^{5 15}

• Las recaídas son frecuentes. Una revisión halló que el 31% de las personas recaían tras el tratamiento y que el mayor riesgo de recaída se producía durante el primer año tras el alta.

• Existe un alto riesgo de afecciones psiquiátricas comórbidas o subsiguientes, como trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), depresión y abuso de sustancias.

• La anorexia nerviosa tiene una tasa de mortalidad más elevada que cualquier otro trastorno mental:

  • Las tasas de mortalidad son más de 5 veces superiores a las de la población general

  • La tasa bruta de mortalidad ponderada se sitúa en torno a 5,1 muertes por 1.000 personas-año. El 20% de las muertes se deben al suicidio.

  • Las otras causas de muerte más frecuentes son las complicaciones cardiacas y las infecciones graves.