Trastorno de ansiedad generalizada

Sinónimo: neurosis de ansiedad

Véase también la calculadora de la Evaluación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG-7).

¿Qué es el trastorno de ansiedad generalizada?

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-11) define el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) del siguiente modo:¹

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por síntomas marcados de ansiedad que persisten durante al menos varios meses, durante más días de lo habitual, y que se manifiestan por aprensión general (es decir, "ansiedad flotante") o preocupación excesiva centrada en múltiples acontecimientos cotidianos, la mayoría de las veces relacionados con la familia, la salud, las finanzas y la escuela o el trabajo, junto con síntomas adicionales como tensión muscular o inquietud motora, hiperactividad autonómica simpática, experiencia subjetiva de nerviosismo, dificultad para mantener la concentración, irritabilidad o trastornos del sueño. Los síntomas provocan un malestar significativo o un deterioro importante en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes. Los síntomas no son una manifestación de otra enfermedad ni se deben a los efectos de una sustancia o medicamento en el sistema nervioso central.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en un niño o adolescente es una preocupación y tensión excesivas por acontecimientos cotidianos que el niño o adolescente no puede controlar y que se manifiesta la mayoría de los días durante al menos seis meses, hasta el punto de que existe angustia o dificultad para realizar las tareas cotidianas.²

Epidemiología³

La prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada es difícil de determinar sin criterios diagnósticos precisos. Los trastornos de ansiedad suelen estar infravalorados e infratratados en atención primaria.⁴

• Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes. Una encuesta realizada en 2007 estimó que la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) entre los adultos en Inglaterra era del 4,4%. En los centros de atención primaria, se calcula que el TAG afecta a entre el 7 y el 8% de los pacientes.

• El TAG es más frecuente en personas de entre 35 y 55 años, y es más común en mujeres que en hombres.

• Las diferencias en las tasas entre grupos culturales son evidentes. Esto puede deberse tanto a la variación en la presentación de los síntomas y la interpretación de los mismos como a verdaderas diferencias en la prevalencia.⁵

• El trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente en la población anciana de lo que se pensaba.⁶

Factores de riesgo

• Algunos factores asociados al TAG son el sexo femenino, un nivel educativo más bajo, una salud precaria y la presencia de factores estresantes en la vida.

• Otros factores son estar divorciado o separado, y vivir solo o como progenitor sin pareja.

Diagnóstico de TAG⁷

Los pacientes con TAG suelen presentar una ansiedad excesiva ante situaciones cotidianas. La ansiedad es intrusiva, causa angustia o deterioro funcional, y a menudo abarca múltiples ámbitos (p. ej., finanzas, trabajo, salud). La ansiedad suele ir asociada a síntomas físicos, como trastornos del sueño, inquietud, tensión muscular, síntomas gastrointestinales y cefaleas crónicas.

El diagnóstico del TAG requiere cautela para identificar variables de confusión y afecciones comórbidas. Las herramientas de cribado y seguimiento, como GAD-7, pueden utilizarse para ayudar a realizar el diagnóstico y supervisar la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial del TAG

Hay una serie de trastornos relacionados con el TAG que deben diferenciarse en una fase temprana. Puede haber confusión y solapamiento:

• Trastorno de pánico, con o sin agorafobia.

• Trastorno de estrés postraumático.

• TOC.

• Fobias: por ejemplo, aracnofobia.

• Fobia social, a veces denominada trastorno de ansiedad social o "TAE". (Esto hace que se confunda con el"trastorno afectivo estacional", que es totalmente diferente).

• Trastorno por estrés agudo.

La ansiedad suele ser una característica de otros trastornos.

Otras condiciones a tener en cuenta son:

• Esquizofrenia. Puede presentarse con ansiedad. Pregunte al paciente qué cree que ha causado los síntomas. Una respuesta irracional puede mostrar ideas delirantes no expresadas.

• Demencia. Suele estar asociada a la ansiedad y, a menudo, a la depresión. Compruebe la memoria de cualquier paciente de mediana edad o mayor que presente ansiedad por primera vez. El cribado de la demencia ofrece algunas pruebas rápidas pero validadas.

• Ansiedad y depresión. Con frecuencia coexisten.⁸ Pregunte por los síntomas depresivos. Los síntomas que aparecen primero o que son más graves determinan el diagnóstico.

• Dependencia del alcohol. Puede producir ansiedad como síntoma de abstinencia y puede empeorar por la mañana. El abuso de muchas otras drogas también puede producir ansiedad.

• Enfermedad física. Es mucho menos probable que se presente simplemente como TAG:
  

  • Tirotoxicosis. Puede producir irritabilidad, inquietud, temblor y taquicardia.

  • Feocromocitoma. Normalmente forma parte de una neoplasia endocrina múltiple - generalmente MEN2.

  • Hipoglucemia. Suele deberse a un fallo en el control de la diabetes, pero el insulinoma puede formar parte de la NEM.

Existen varias pruebas de detección validadas que pueden utilizarse, como el Inventario de Ansiedad de Beck, el Cuestionario de Salud General, la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAS) y la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Existen limitaciones en el uso de cuestionarios rutinarios, pero siempre que se reconozcan estas limitaciones, el consenso general es que merece la pena emplearlos en la evaluación y el tratamiento.^{9 10}

Gestión del TAG

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) establece directrices basadas en la evidencia.¹¹ Las cuestiones pertinentes son las siguientes:

• Identificar el diagnóstico e informar al paciente lo antes posible para poder iniciar el tratamiento.

• La preferencia del paciente por el método de tratamiento del TAG.

• Ponga a disposición intérpretes independientes si es necesario.

• Insistir al paciente en que la enfermedad puede controlarse y darle toda la información posible, incluida información escrita y acceso a grupos de autoayuda y psicoeducativos.

• Evaluar la incapacidad funcional y la angustia del paciente.

• Evaluar la experiencia previa y la respuesta al tratamiento anterior.

• En términos de eficacia a largo plazo, los mejores resultados se obtienen con la psicoterapia, seguida de la medicación y la autoayuda.

• A los pacientes con dificultades leves de aprendizaje o deterioro cognitivo adquirido leve se les deben ofrecer los mismos servicios que a las demás personas con TAG, haciendo los ajustes oportunos en función de la discapacidad.

• A las personas con TAG y una discapacidad de aprendizaje de moderada a grave o un deterioro cognitivo adquirido de moderado a grave se les debe ofrecer la derivación a un especialista.

• La respuesta al placebo puede variar del 20% a más del 50%.

• El tratamiento debe estar disponible en atención primaria y sólo los casos más difíciles requieren derivación.

• Concienciar al paciente de los peligros de los medicamentos sin receta.

• Facilite datos de contacto en caso de crisis.

El modelo de atención escalonada

Terapia psicológica

La TCC es la técnica de elección para una respuesta eficaz y duradera:

• Debe ser impartida por profesionales debidamente formados.

• La duración óptima de la terapia parece ser de unas 16-20 horas, impartidas en una sesión semanal de una o dos horas y completadas en un plazo de cuatro meses.

• Si se ofrece una TCC más breve, debe ser de unas 8-10 horas y debe estar diseñada para integrarse con materiales estructurados de autoayuda.

El tratamiento del control de la ansiedad también es mejor que la ausencia de tratamiento y su eficacia puede igualar a la de la TCC. Se trata de una terapia estructurada que incluye educación, entrenamiento en relajación y exposición. La relajación consiste en practicar técnicas que conducen a la relajación muscular o corporal. La exposición implica (durante un periodo de tiempo) la confrontación gradual y repetida (mediante la visualización, la imagen o el estímulo) con un estímulo que provoca ansiedad.

Recientemente se ha utilizado con buenos resultados un protocolo simplificado para el tratamiento de una amplia gama de trastornos psicológicos, la TCC transdiagnóstica, en el tratamiento del TAG.¹³

Tratamiento farmacológico

Antes de prescribir, considere:

• Edad del paciente.

• Respuesta al tratamiento previo.

• Riesgos de autolesión deliberada o sobredosis accidental.

• Tolerabilidad.

• Posibles interacciones con medicamentos existentes.

• La preferencia del paciente.

• Coste, a igualdad de eficacia.

Cuando se requiera una respuesta rápida:

• Pueden ser eficaces los antihistamínicos sedantes o las benzodiacepinas. Estas últimas no deben utilizarse más allá de cuatro semanas. La dependencia aparente puede deberse a que la enfermedad ha reaparecido al retirar el fármaco o puede existir una dependencia física.

• Se ha sugerido que la buspirona es menos sedante y menos adictiva que las benzodiacepinas, pero debe utilizarse con la misma precaución.

Los antidepresivos suelen ser buenos para aliviar la ansiedad, aunque no exista una verdadera depresión.¹⁴ Tardan más en hacer efecto que las benzodiacepinas, pero se pueden seguir tomando durante más tiempo.

• El NICE recomienda un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o venlafaxina como primera opción. Si un ISRS no es adecuado o no hay mejoría tras un tratamiento de 12 semanas y si es apropiado otro medicamento, debe ofrecerse otro ISRS. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo y dosis en el extremo superior del intervalo de dosis indicado. El NICE recomienda sertralina en primera línea, pero reconoce que se trata de un uso no autorizado. Los ISRS autorizados para el tratamiento del TAG en el Reino Unido son el escitalopram y la paroxetina.

• Al inicio del tratamiento del TAG, los pacientes deben ser informados sobre:
  

  • Posibles efectos secundarios (incluido un aumento transitorio de la ansiedad al inicio del tratamiento).

  • Posibles síntomas de interrupción/retirada.

  • Retraso en el inicio del efecto.

  • Duración del tratamiento.

  • Necesidad de tomar la medicación según lo prescrito.

• Si no se obtienen beneficios en 12 semanas, puede probarse un antidepresivo de otra clase.

• Los ISRS y la venlafaxina deben suspenderse gradualmente, ya que la interrupción brusca puede producir síndrome de abstinencia.

• Si la sertralina no es eficaz, ofrézcale un ISRS alternativo o un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), como duloxetina o venlafaxina.

• La pregabalina puede considerarse en pacientes que no toleran los ISRS o los IRSN.

• La duloxetina, aunque el NICE no la menciona, está autorizada para el tratamiento del TAG y se ha demostrado su eficacia.

NB: los betabloqueantes y los inhibidores de la monoaminooxidasa no suelen considerarse opciones adecuadas para el TAG.¹⁵

Autoayuda

• Las intervenciones de autoayuda son eficaces, pero lo mejor es utilizarlas como parte de un enfoque de atención escalonada.¹⁷

• El NICE recomienda que la persona trabaje con los materiales de forma sistemática durante un periodo de seis semanas. Se recomienda el contacto ocasional con un terapeuta (por ejemplo, una llamada telefónica de cinco minutos).¹¹

• La TCC de autoayuda basada en Internet ha demostrado su eficacia, pero la base de pruebas es actualmente escasa.¹⁸

• Intervenciones como el ejercicio, el yoga, la meditación basada en la atención plena, el t'ai chi o el qi gong pueden ser beneficiosas como terapia complementaria para pacientes con depresión, trastornos de ansiedad o ambos.¹⁹

• Si una forma de terapia del TAG no funciona, puede probarse otra. Se puede utilizar más de un estilo simultáneamente.

• Si se han probado dos intervenciones sin éxito, es necesario remitir al paciente a los servicios de salud mental.

Supervisión

• Los profesionales de atención primaria deben supervisar los progresos. El intervalo de revisión debe determinarse caso por caso, pero es probable que sea cada 4-8 semanas.

• Para los pacientes medicados, el NICE recomienda una revisión cada 2-4 semanas durante los tres primeros meses y cada tres meses a partir de entonces.

• La medicación debe continuarse durante un mínimo de un año.

• Siempre que sea posible, se utilizará un breve cuestionario autocumplimentado para controlar los resultados.

Pronóstico del TAG

El trastorno de ansiedad generalizada suele ser una enfermedad crónica que se controla más que se cura, pero el ambiente del médico debe ser positivo hacia un resultado favorable.²⁰

El trastorno de ansiedad generalizada suele tener altibajos, por lo que se requiere apoyo y educación a largo plazo.¹²

Los estudios de personas mayores con TAG indican una duración de 20 años o más. Se ha observado un deterioro significativo de la calidad de vida y un aumento de la carga de los costes sanitarios en los adultos mayores. Los trastornos crónicos de ansiedad se asocian a un aumento de la morbilidad, posiblemente debido a complicaciones cardiovasculares y a la resistencia a la insulina vinculada a la aceleración del proceso de envejecimiento.⁶