Detección del deterioro cognitivo

Aspectos a tener en cuenta en la detección del deterioro cognitivo

No se recomienda el cribado de la demencia en la población general. Sin embargo, los profesionales sanitarios deben ser conscientes de las características clínicas que pueden sugerir un deterioro cognitivo y también de los factores de riesgo de demencia en personas con enfermedades como el síndrome de Down y otras discapacidades de aprendizaje, después de un ictus y en la enfermedad de Parkinson.¹ . Los médicos de cabecera deben ser capaces de reconocer el deterioro cognitivo y la posible demencia:

• Historia.

• Examen cognitivo y del estado mental.

• Exploración física y otras investigaciones apropiadas.

• Una revisión de la medicación para identificar y minimizar el uso de fármacos, incluidos los de venta libre, que puedan afectar negativamente al funcionamiento cognitivo.

Véanse los artículos Demencia y Apoyo a la familia de personas con demencia.

El resto de este artículo trata sobre las pruebas de cribado que pueden utilizarse para detectar el deterioro cognitivo. Debe reconocerse la limitación de dichas pruebas de función cognitiva y un estudio del Reino Unido descubrió que el aumento del uso de las pruebas no se reflejaba en un aumento del diagnóstico hospitalario de demencia² .

Las pruebas de cribado del deterioro cognitivo pueden detectar adecuadamente la demencia, pero no hay pruebas sólidas de si las intervenciones para los pacientes o sus cuidadores tienen un efecto clínicamente significativo para las personas con deterioro cognitivo detectado antes³ . Sin embargo, el diagnóstico precoz permite a la persona planificar el futuro mientras aún tiene capacidad para tomar decisiones sobre sus cuidados futuros, permite a la persona y a sus familiares recibir información práctica, asesoramiento y apoyo a tiempo, y permite el acceso a tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles que pueden mejorar la cognición, mejorar la calidad de vida diaria y retrasar la institucionalización.¹ .

Evaluación clínica del deterioro cognitivo

• Las pruebas clínicas de función cognitiva en aquellos con sospecha de demencia deben incluir el examen de la atención y la concentración, la orientación, la memoria a corto y largo plazo, la praxis, el lenguaje y la función ejecutiva.

• Como parte de esta evaluación, deben realizarse pruebas cognitivas formales utilizando un instrumento estandarizado. A efectos de cribado en atención primaria, la prueba debe ser breve, sencilla y fácil de aprender, y tener una alta sensibilidad y especificidad.

• Quienes interpreten las puntuaciones de estas pruebas deben tener plenamente en cuenta otros factores que se sabe que afectan al rendimiento, como el nivel educativo, las aptitudes, el nivel previo de funcionamiento y logros, el lenguaje y cualquier deficiencia sensorial, enfermedad psiquiátrica o problemas físicos o neurológicos.

• Las pruebas neuropsicológicas formales deben formar parte de la evaluación en casos de demencia leve o dudosa. Muchas de las pruebas cognitivas estándar están diseñadas para medir el deterioro en adultos mayores de capacidad media, cuyas capacidades cognitivas suelen ser ligeramente diferentes en rango y fuerza de las de los menores de 65 años. En el caso de personas más jóvenes (o mayores con alta capacidad), se recomienda una revisión por parte de un equipo especializado en Neurología Cognitiva o un Neuropsicólogo Clínico, ya que disponen de las herramientas para realizar diagnósticos que con mucha frecuencia pasan desapercibidos en los protocolos de las pruebas estándar.

• En el momento del diagnóstico de demencia y a intervalos regulares posteriormente, se deben evaluar las comorbilidades médicas y las características psiquiátricas clave asociadas con la demencia, incluyendo la depresión y la psicosis, para asegurar un manejo óptimo de las condiciones coexistentes.

Evaluación de la cognición por el médico generalista (GPCOG)

El GPCOG consta de ítems de test de función cognitiva además de preguntas históricas realizadas a un informante. Se ha considerado fiable y superior al Test Mental Abreviado (TMA) y al Mini Mental State Examination (MMSE), en la detección de la demencia^{4 5} . Sin embargo, la investigación en la que se basa esta opinión se llevó a cabo hace algún tiempo, y se esperan los resultados de una revisión sistemática más actualizada.

El miniexamen del estado mental

El MMSE fue desarrollado por psiquiatras y goza de gran prestigio.^{6 7} . Presenta algunos problemas metodológicos y puede discriminar positivamente a las personas con un mayor nivel educativo. No hay pruebas sólidas que apoyen el uso del MMSE como prueba independiente para la identificación de pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) que puedan desarrollar demencia⁸ .

Prueba de deterioro cognitivo de seis ítems (6CIT)

Desarrollada en 1983, la 6CIT es relativamente desconocida, aunque debido al reconocimiento por parte del Royal College of General Practitioners junto con las nuevas versiones informatizadas, su uso está aumentando.

El 6CIT es un test de función cognitiva mucho más reciente que el AMT (véase "Test Mental Abreviado (AMT)", más adelante) y parece ser cultural y lingüísticamente traducible con buenas estadísticas de probabilidad; sin embargo, se ve frenado por su sistema de puntuación más complejo. Un estudio informó de que excluía con precisión la demencia en una población de edad avanzada de un servicio de urgencias.⁹ . El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) la recomienda como una de las pruebas validadas para su uso en un entorno no especializado.¹⁰ .

Cuestionario del informante sobre el deterioro cognitivo en los ancianos (IQCODE)

Cuando se combina con pruebas cognitivas, como el MMSE, el IQCODE proporciona una visión general útil y, por lo tanto, se puede mejorar la sensibilidad y especificidad como prueba de cribado.¹¹ .

En el cuestionario se pregunta al paciente cómo se compara hoy con hace diez años en diversas actividades, como recordar cumpleaños o conversaciones.

Test mental abreviado (AMT)

La AMT es una prueba de cribado rápida que se introdujo por primera vez en 1972, pero que hoy en día se utiliza menos. Desarrollada por geriatras, es probablemente la prueba más conocida en el uso hospitalario general; sin embargo, carece de validación en atención primaria y poblaciones de cribado.

Sus desventajas son que puede confundirse con la inteligencia, la edad, la clase social, la sensibilidad auditiva y los antecedentes de ictus. Se ha desarrollado un AMT de cuatro puntos que debería ser más fácil de administrar que la versión original de diez puntos y que podría obviar algunos de estos problemas.¹² .

Test de Memoria (TYM)¹³

Se trata de una prueba de función cognitiva útil, especialmente cuando el tiempo del médico es limitado. El NICE la recomienda como prueba validada adecuada para su uso en un entorno no especializado.¹⁰ . La prueba consiste en

• Orientación.

• Capacidad para copiar una frase.

• Conocimiento semántico.

• Cálculo.

• Fluidez verbal.

• Similitudes.

• Nombrando.

• Capacidades visuoespaciales.

• Recordatorio de una frase copiada.

También se puntúa la capacidad para realizar la prueba.

Otras pruebas recomendadas por el NICE^{10 1}

Entre ellas figuran:

El evaluador cognitivo de 10 puntos (10-CS)

• El 10-CS incluye tres preguntas de orientación temporal (año, mes, fecha), un recuerdo de tres palabras y una tarea de denominación de animales con una escala de cuatro puntos.

• Se puntúa con un punto cada una de las preguntas temporales y cada palabra recordada, y las puntuaciones para la tarea de nombrar animales van de 0 puntos para 0-5 animales, a cuatro puntos para 15 o más animales.

• Una puntuación de ocho o más es normal, 6-7 sugiere posible deterioro cognitivo y 0-5 sugiere probable deterioro cognitivo.

Filtro de 6 preguntas

• Consta de tres preguntas de orientación temporal (año, mes, día de la semana) y un recuerdo de tres palabras.

• Cada respuesta correcta supone un punto, con un máximo total de seis puntos.

• Dos o más errores se consideran de alto riesgo para el deterioro cognitivo.

Pantalla de deterioro de la memoria (MIS)

• Al principio de la evaluación, se muestran a la persona cuatro palabras. A continuación, se le asigna una categoría y se le pide que identifique qué palabra encaja en ella. Esto se hace con las cuatro palabras y se le explica que se le pedirá que recuerde las palabras dentro de unos minutos. Se realiza una actividad de distracción durante dos o tres minutos (por ejemplo, contar hasta 20 y viceversa, contar de 100 en 100 de 7 en 7, deletrear la palabra "mundo" al revés) y, a continuación, se pide a la persona que recuerde las cuatro palabras.

• La puntuación máxima es 8 (dos puntos por cada palabra recordada sin indicación y un punto por cada palabra que requiera indicación). Una puntuación de 5-8 indica que no hay deterioro cognitivo, y una puntuación de 4 o menos indica un posible deterioro cognitivo.

Prueba Mini-Cog

• Consta de dos componentes: una prueba de recuerdo de tres ítems para la memoria y una prueba de dibujo de relojes.

• Hay un punto por cada palabra que se recuerde después de haber sacado el reloj, y dos puntos por un reloj normal.

• Una puntuación total de 3, 4 o 5 indica una menor probabilidad de demencia, pero no descarta algún grado de deterioro cognitivo.