Trastorno de estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede desarrollarse tras la exposición a acontecimientos excepcionalmente amenazadores u horripilantes. Muchas personas muestran una notable resistencia y capacidad de recuperación tras la exposición a un trauma. Sin embargo, el TEPT puede aparecer tras un único acontecimiento traumático o por una exposición prolongada a un trauma, como los abusos sexuales en la infancia. Predecir quién desarrollará un TEPT es todo un reto. El TEPT debe considerarse en cualquier paciente expuesto a un acontecimiento traumático importante.¹ .

El TEPT puede alterar el funcionamiento individual y familiar, causando importantes problemas médicos, económicos y sociales.² .

¿Qué es el trastorno de estrés postraumático (TEPT)?³

La clasificación CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud define el TEPT de la siguiente manera:

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede desarrollarse tras la exposición a un suceso o una serie de sucesos extremadamente amenazadores u horribles. Se caracteriza por todo lo siguiente:

1. Reexperimentación del suceso o sucesos traumáticos en el presente en forma de recuerdos intrusivos vívidos, flashbacks o pesadillas. La reexperimentación puede producirse a través de una o varias modalidades sensoriales y suele ir acompañada de emociones fuertes o abrumadoras, en particular miedo u horror, y sensaciones físicas intensas.

2. Evitación de pensamientos y recuerdos del suceso o sucesos, o evitación de actividades, situaciones o personas que recuerden el suceso o sucesos.

3. Percepción persistente de una mayor amenaza actual, por ejemplo, indicada por la hipervigilancia o una mayor reacción de sobresalto ante estímulos como ruidos inesperados.

Los síntomas persisten durante al menos varias semanas y causan un deterioro significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

La CIE-11 define el trastorno de estrés postraumático complejo como:

Trastorno que puede desarrollarse tras la exposición a un acontecimiento o serie de acontecimientos de naturaleza extremadamente amenazadora u horrorosa, por lo general acontecimientos prolongados o repetitivos de los que es difícil o imposible escapar (por ejemplo, tortura, esclavitud, campañas de genocidio, violencia doméstica prolongada, abusos sexuales o físicos repetidos en la infancia).

Se cumplen todos los requisitos diagnósticos del TEPT. Además, el TEPT complejo se caracteriza por ser grave y persistente:

1. Problemas en la regulación de los afectos.

2. Creencias sobre uno mismo como disminuido, derrotado o inútil, acompañadas de sentimientos de vergüenza, culpa o fracaso relacionados con el acontecimiento traumático.

3. Dificultades para mantener relaciones y para sentirse cerca de los demás.

Estos síntomas causan un deterioro significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

Los acontecimientos traumáticos asociados al desarrollo del TEPT pueden consistir en experimentar o presenciar acontecimientos únicos, repetidos o múltiples y, por ejemplo, pueden incluir⁴ :

• Accidentes graves.

• Agresión física y sexual.

• Malos tratos, incluidos los sufridos en la infancia o en el hogar.

• Exposición laboral a traumatismos, incluida la exposición a distancia.

• Traumatismos relacionados con problemas graves de salud o experiencias de parto: por ejemplo, ingreso en cuidados intensivos o muerte neonatal.

• Guerra y conflicto.

• Tortura.

Epidemiología del TEPT

Hasta un 3% de los adultos padecen TEPT en un momento dado. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida oscilan entre el 1,9% y el 8,8%.¹ .

Factores de riesgo⁵

• Es probable que los refugiados y los solicitantes de asilo hayan sufrido el tipo de trauma que predispondría al TEPT y corren un riesgo mucho mayor que la población general en sus nuevos países de asentamiento.⁶ .

• Por definición, el personal de primeros auxilios (policía, ambulancias, etc.) tiene más probabilidades de verse expuesto a sucesos traumáticos. El hecho de que hayan elegido esta ocupación sugiere cierta resistencia inherente. Entre los militares, los factores de riesgo de TEPT incluyen⁷ :

  • Duración de la exposición al combate.

  • Baja moral.

  • Escaso apoyo social.

  • Rango inferior.

  • Estado civil.

  • Bajo nivel educativo.

  • Antecedentes de adversidades en la infancia.

• Los antecedentes de trastornos psiquiátricos previos aumentan el riesgo de TEPT.

• Aproximadamente el 1-2% de las mujeres padecen TEPT postnatal⁸ .

Reconocimiento del TEPT⁴

La evaluación de las personas con TEPT debe incluir una valoración de las necesidades físicas, psicológicas y sociales y una evaluación de los riesgos.

Las personas con TEPT, incluido el TEPT complejo, pueden presentar una serie de síntomas asociados al deterioro funcional, entre los que se incluyen:

• Reexperimentación.

• Evitación.

• Hiperactivación (incluyendo hipervigilancia, ira e irritabilidad).

• Alteraciones negativas del estado de ánimo y del pensamiento.

• Adormecimiento emocional.

• Disociación.

• Desregulación emocional.

• Dificultades interpersonales o problemas en las relaciones.

• Autopercepción negativa (incluyendo sentirse disminuido, derrotado o sin valor).

Al evaluar el TEPT, formule a las personas preguntas específicas sobre la reexperimentación, la evitación, la hiperactivación, la disociación, las alteraciones negativas del estado de ánimo y del pensamiento, y el deterioro funcional asociado. Pregunte si han experimentado uno o más acontecimientos traumáticos (que pueden haber ocurrido muchos meses o años antes).

En el caso de las personas con síntomas físicos inexplicables que acuden repetidamente a los servicios sanitarios, piense en preguntarles si han sufrido uno o más acontecimientos traumáticos y proporcione ejemplos concretos de acontecimientos traumáticos.

Cuestiones de reconocimiento específicas para los niños

No depender únicamente de los padres o cuidadores para obtener información cuando sea apropiado desde el punto de vista del desarrollo interrogar a un niño o joven directamente y por separado sobre la presencia de síntomas de TEPT.

Los posibles síntomas incluyen pesadillas, juegos repetitivos relacionados con el trauma, pensamientos intrusivos, evitación de cosas relacionadas con el suceso, aumento de las dificultades de comportamiento, problemas de concentración, hipervigilancia y dificultades para dormir.

Control de personas implicadas en una catástrofe grave, refugiados y solicitantes de asilo

Para las personas con alto riesgo de desarrollar TEPT tras una gran catástrofe, debe considerarse el uso rutinario de un instrumento breve y validado de detección del TEPT al mes de la catástrofe, y como parte de cualquier examen integral de salud física y mental.

Hora de inicio

Por lo general, el trastorno aparece poco después del suceso, pero en una pequeña minoría puede retrasarse. Se cree que el retraso de más de un año tras el traumatismo es muy poco frecuente. Tras la guerra de Vietnam, los síntomas aparecieron en un plazo de seis años y la conciencia del TEPT en un plazo de 20 años en el 90% de las personas.⁹ .

Modificación cultural

Hay expectativas y experiencias culturales que predisponen la respuesta de un individuo al trauma¹⁰ . Todas las guerras modernas se han asociado a un síndrome caracterizado por síntomas médicamente inexplicables.

Diagnóstico diferencial

• Depresión.

• Fobias específicas.

• Reacción de estrés agudo.

• Trastornos de adaptación.

• Trastornos de la personalidad.

• Cambio duradero de la personalidad tras una experiencia catastrófica.

• Trastornos disociativos.

• Lesión o enfermedad neurológica.

• Psicosis.

• Trastorno de duelo prolongado.

El trastorno de duelo prolongado se define en la CIE-11 como:

• Trastorno en el que, tras la muerte de una pareja, padre, hijo u otra persona cercana al doliente, se produce una respuesta de duelo persistente y generalizada caracterizada por la añoranza del fallecido o una preocupación persistente por él, acompañada de un intenso dolor emocional (p. ej., tristeza, culpabilidad, ira, negación, culpa, dificultad para aceptar la muerte, sensación de haber perdido una parte de uno mismo, incapacidad para experimentar un estado de ánimo positivo, entumecimiento emocional, dificultad para participar en actividades sociales o de otro tipo).

• La respuesta de duelo ha persistido durante un periodo de tiempo atípicamente largo tras la pérdida (más de seis meses como mínimo) y excede claramente las normas sociales, culturales o religiosas esperadas para la cultura y el contexto del individuo.

• La alteración causa un deterioro significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

Tratamiento y gestión del TEPT⁴

En las directrices completas del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (véase el enlace de referencia) se ofrecen muchos más detalles sobre la naturaleza de los distintos tipos de tratamiento, incluidas las terapias psicológicas.

Apoyo a las personas con TEPT

• Proporcionar información y apoyo:

  • Reacciones comunes a sucesos traumáticos, incluidos los síntomas del TEPT y su curso.

  • Opciones de evaluación, tratamiento y apoyo.

• Informar a la gente sobre los grupos de apoyo entre iguales y ayudarles a acceder a ellos si lo desean y pueden beneficiarse.

• Proporcionar información y ayuda para acceder a los servicios.

• Ser consciente del riesgo de la exposición continuada a entornos traumatizantes. Evitar exponer a las personas a factores desencadenantes que puedan empeorar sus síntomas o impedir que sigan el tratamiento, por ejemplo, evaluar o tratar a personas en entornos ruidosos o restringidos, internarlas en salas ruidosas o sujetarlas.

• Considerar la posibilidad de proporcionar información y apoyo a los familiares y cuidadores de personas con TEPT.

• Implicar a los familiares y cuidadores, si procede, en el tratamiento de las personas con TEPT como forma de informar y mejorar el cuidado de la persona con TEPT, e identificar y satisfacer sus propias necesidades como cuidadores.

• Considere la posibilidad de proporcionar apoyo y asesoramiento práctico y emocional a los familiares y cuidadores, por ejemplo, orientándoles hacia los servicios sanitarios o sociales o los grupos de apoyo entre iguales.

• Piense en el impacto del acontecimiento traumático en otros miembros de la familia, ya que más de un miembro de la familia podría padecer TEPT. Considere la posibilidad de una evaluación, apoyo e intervención adicionales para cualquier miembro de la familia que se sospeche que padece TEPT.

• En el caso de miembros de una misma familia que padezcan TEPT tras haber sufrido el mismo acontecimiento traumático, piense en qué aspectos del tratamiento podrían ser útiles conjuntamente (como la psicoeducación), junto con los tratamientos individuales.

Tratamiento del TEPT en niños, jóvenes y adultos

Las personas con TEPT pueden sentirse aprensivas, ansiosas o avergonzadas. Pueden evitar el tratamiento, creer que el TEPT es intratable o tener dificultades para generar confianza. Las estrategias de compromiso podrían incluir el seguimiento cuando las personas faltan a las citas y permitir flexibilidad en las políticas de asistencia a los servicios.

Para las personas con TEPT cuya evaluación identifique un riesgo significativo de daño a sí mismas o a otros, establecer un plan de gestión de riesgos y seguridad (con la participación de familiares y cuidadores, si procede) como parte de la planificación inicial del tratamiento.

Considerar el seguimiento activo de las personas con síntomas subumbrales de TEPT en el plazo de un mes tras un acontecimiento traumático. Organizar un contacto de seguimiento en el plazo de un mes.

Intervenciones psicológicas para la prevención y el tratamiento del TEPT en niños y jóvenes

• No ofrezca debriefing psicológico para la prevención o el tratamiento del TEPT.

• Considerar la monitorización activa o la terapia cognitivo-conductual (TCC ) individual centrada en el trauma en el plazo de un mes tras un acontecimiento traumático para niños y jóvenes menores de 18 años con diagnóstico de trastorno por estrés agudo o síntomas clínicamente importantes de TEPT.

• Considerar una intervención grupal de TCC centrada en el trauma para niños y jóvenes de 7 a 17 años si ha habido un acontecimiento en el último mes que haya provocado un trauma compartido a gran escala.

Tratamiento para niños y jóvenes

• Considerar una intervención individual de TCC centrada en el trauma para niños de 5-6 años con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de un mes después de un acontecimiento traumático.

• Considerar una intervención individual de TCC centrada en el trauma para niños y jóvenes de 7 a 17 años con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado entre uno y tres meses después de un acontecimiento traumático.

• Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a niños y jóvenes de 7 a 17 años con un diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de tres meses después de un acontecimiento traumático.

• Incluya la planificación de sesiones de refuerzo si es necesario, especialmente en relación con fechas significativas (por ejemplo, aniversarios de traumas).

• Considerar la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) para niños y jóvenes de 7 a 17 años con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que hayan presentado más de tres meses después de un evento traumático, sólo si no responden o no se comprometen con la TCC centrada en el trauma.

• No ofrecer tratamientos farmacológicos para la prevención o el tratamiento del TEPT en niños y jóvenes menores de 18 años.

Intervenciones psicológicas para la prevención y el tratamiento del TEPT en adultos

Prevención para adultos
Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a adultos que presenten trastorno por estrés agudo o síntomas clínicamente importantes de TEPT y hayan estado expuestos a uno o más acontecimientos traumáticos en el mes anterior. Estas intervenciones incluyen:

• Terapia de procesamiento cognitivo.

• Terapia cognitiva para el TEPT.

• Terapia de exposición narrativa.

• Terapia de exposición prolongada.

Tratamiento para adultos
Ofrecer una intervención individual de TCC centrada en el trauma a adultos con un diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de un mes después de un acontecimiento traumático. Estas intervenciones incluyen:

• Terapia de procesamiento cognitivo.

• Terapia cognitiva para el TEPT.

• Terapia de exposición narrativa.

• Terapia de exposición prolongada.

Incluya la planificación de sesiones de refuerzo si es necesario, especialmente en relación con fechas significativas (por ejemplo, aniversarios de traumas).

• Considerar la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) para adultos con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado entre uno y tres meses después de un traumatismo no relacionado con el combate si la persona tiene preferencia por la EMDR.

• Ofrecer EMDR a adultos con un diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que se hayan presentado más de tres meses después de un trauma no relacionado con el combate.

• Considerar la TCC computarizada centrada en el trauma apoyada para adultos con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que han presentado más de tres meses después de un evento traumático si lo prefieren a la TCC centrada en el trauma cara a cara o EMDR siempre que:

  • No presentan síntomas graves de TEPT, en particular síntomas disociativos; y

  • No corren riesgo de hacerse daño a sí mismos o a otros.

• Considerar las intervenciones de TCC dirigidas a síntomas específicos como la alteración del sueño o la ira, para adultos con diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes de TEPT que hayan presentado más de tres meses después de un acontecimiento traumático sólo si la persona:

  • No puede o no quiere participar en una intervención centrada en el trauma; o

  • Presenta síntomas residuales tras una intervención centrada en el trauma.

Tratamientos farmacológicos para adultos

• No ofrecer tratamientos farmacológicos, incluidas las benzodiacepinas, para prevenir el TEPT en adultos.

• Considerar la venlafaxina o un ISRS, como la sertralina, para adultos con diagnóstico de TEPT si la persona tiene preferencia por el tratamiento farmacológico.

• Considerar antipsicóticos como la risperidona además de terapias psicológicas para controlar los síntomas en adultos con diagnóstico de TEPT si:

  • Presentan síntomas y comportamientos incapacitantes, por ejemplo, hiperactivación grave o síntomas psicóticos.

  • Sus síntomas no han respondido a otros tratamientos farmacológicos o psicológicos.

• El tratamiento antipsicótico debe iniciarse y revisarse periódicamente por un especialista.

Atención a personas con TEPT y necesidades complejas

Para personas que presentan TEPT y depresión:

• Por lo general, se trata primero el TEPT, ya que la depresión suele mejorar con el éxito del tratamiento del TEPT.

• Trate primero la depresión si es lo suficientemente grave como para dificultar el tratamiento psicológico del TEPT, o si existe el riesgo de que la persona se autolesione o haga daño a otros.

No excluir a las personas con TEPT del tratamiento basándose únicamente en el consumo comórbido de drogas o alcohol.

Para personas con necesidades adicionales, incluidas aquellas con TEPT complejo:

• Dedique más tiempo a desarrollar la confianza con la persona, aumentando la duración o el número de sesiones de terapia en función de sus necesidades.

• Tener en cuenta la seguridad y estabilidad de las circunstancias personales de la persona (por ejemplo, su situación en materia de vivienda) y cómo esto podría afectar al compromiso con el tratamiento y al éxito del mismo.

• Ayudar a la persona a gestionar cualquier problema que pueda suponer un obstáculo para comprometerse con las terapias centradas en el trauma, como el abuso de sustancias, la disociación, la desregulación emocional, las dificultades interpersonales o la autopercepción negativa.

• Trabajar con la persona para planificar el apoyo continuo que necesitará una vez finalizado el tratamiento, por ejemplo, para gestionar cualquier síntoma residual de TEPT o comorbilidades.

Terapia EMDR¹¹

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se trata en otro artículo, pero la EMDR requiere más explicaciones. Se trata de un enfoque psicoterapéutico integrador con un conjunto de protocolos, principios y procedimientos estandarizados. Una de las técnicas utiliza movimientos oculares para ayudar al cerebro a procesar los acontecimientos traumáticos, aunque esto es sólo una parte de toda la terapia. El objetivo de la EMDR es reducir la angustia en el menor tiempo posible. Sólo debe realizarla un terapeuta con la formación adecuada.

Niños

Existen pruebas de la eficacia de las terapias psicológicas, en particular la TCC, para tratar el TEPT en niños y adolescentes. En este momento, no hay pruebas claras de la eficacia de una terapia psicológica en comparación con otras.¹² .

Tratamiento antidroga¹³

• El tratamiento farmacológico se considera de segunda línea y no debe utilizarse con preferencia a la terapia psicológica.

• El NICE afirma que la paroxetina y la mirtazepina pueden considerarse tratamientos potenciales para el TEPT, pero que faltan pruebas de la eficacia de otros fármacos.

• Puede considerarse el uso de hipnóticos para aliviar el insomnio, pero no deben utilizarse durante más de un mes y, si se requieren durante más tiempo, deben sustituirse por un antidepresivo.

Complicaciones del TEPT

Las personas con TEPT son más propensas a abusar de las drogas o el alcohol y a tener problemas médicos generales, dolores musculoesqueléticos, síntomas cardiorrespiratorios y de salud gastrointestinal.^{14 15} . Existe una asociación entre las enfermedades cardiovasculares y el TEPT en pacientes de edad avanzada¹⁶ .

Pronóstico

• Una proporción considerable de las personas que sufren un trauma grave desarrollarán algunos rasgos de TEPT, pero el 80-90% se recuperará espontáneamente.¹⁷ .

• Los síntomas pueden seguir presentes muchos años después del suceso. Un estudio reveló que las personas expuestas a un trauma relacionado con la guerra corrían un alto riesgo de presentar síntomas de TEPT una década después si no iniciaban ningún tratamiento.¹⁸ .

• La gravedad de los síntomas dos semanas después del traumatismo es un buen indicador del grado de gravedad a los seis meses¹⁹ .

• El beneficio del tratamiento no disminuye con el paso del tiempo desde el acontecimiento traumático.

Prevención

Los estudios han demostrado que las intervenciones preventivas, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) o las intervenciones farmacológicas dirigidas a las hormonas del estrés, son eficaces en muestras seleccionadas de supervivientes. Sin embargo, la eficacia de las intervenciones clínicas tempranas sigue siendo desconocida, y los resultados obtenidos en grandes grupos pasan por alto la variabilidad individual en la causa y los efectos del TEPT²⁰ .

Una revisión Cochrane halló que las pruebas de las sesiones de debriefing después del parto son equívocas con respecto a la prevención del trauma psicológico, incluido el TEPT.²¹ .