Agorafobia

¿Qué es la agorafobia?¹

A menudo se considera que la agorafobia es el miedo a los espacios abiertos. Sin embargo, una mejor definición es el miedo a estar en una situación (a menudo con personas) en la que es difícil escapar o en la que no se dispone de ayuda. Estar en este tipo de situaciones provocadoras suele conducir a un ataque de ansiedad.

Hay tres elementos básicos:

• Fobia.

• Evitación de situaciones que puedan provocar la ansiedad.

• Ansiedad severa.

Puede implicar varias fobias que pueden solaparse; por ejemplo, la presencia de multitudes o viajar solo. Una vez que los pacientes se encuentran en la situación provocadora, desarrollan una ansiedad repentina y grave; la ansiedad es lo que intentan evitar. Algunos pacientes pueden seguir con su vida cotidiana (con dificultad), mientras que otros se ven gravemente afectados y pueden llegar a quedar incapacitados.

¿Es frecuente la agorafobia? (Epidemiología)

• Es difícil encontrar datos epidemiológicos en el Reino Unido. Un estudio inglés de 2021 sobre 7.403 adultos analizó la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno de estrés postraumático y descubrió que el 17,9% de esos pacientes también tenían un diagnóstico de agorafobia.²

• Un estudio de 2017 de personas de 65 a 84 años en cinco países europeos e Israel, encontró que la agorafobia estaba presente en el 4,9%.³

• El trastorno de pánico está estrechamente relacionado con la agorafobia y tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 1-5%.⁴

• Según un estudio estadounidense, la agorafobia es el menos frecuente de los trastornos de ansiedad.⁵

• La mayoría de los estudios constatan una preponderancia femenina en los trastornos de ansiedad, pero algunos afirman que en la actualidad hombres y mujeres se ven afectados de forma similar por la agorafobia.¹

• La edad de presentación más frecuente es antes de los 35 años.

• La prevalencia en 12 meses del trastorno de pánico/agorafobia es de aproximadamente el 6%.⁶

• El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales versión 5 (DSM-5) afirma que la agorafobia afecta al 1,7% de la población general.¹

Diagnóstico de la agorafobia⁷

Los ataques de pánico y la agorafobia están infradiagnosticados, por lo que se requiere un alto índice de sospecha. El DSM-IV no reconocía la agorafobia como una entidad diferenciada, clasificándola como una forma de trastorno de pánico. El DSM-5 define la agorafobia como:¹

• Miedo o ansiedad marcados ante dos o más de los cinco grupos de situaciones siguientes:

  • Transporte público: por ejemplo, viajar en coche, autobús, tren, barco o avión.

  • Espacios abiertos: por ejemplo, aparcamientos, mercados o puentes.

  • Estar en tiendas, teatros o cines.

  • Hacer cola o estar entre una multitud.

  • Estar solo fuera de casa en otras situaciones.

La persona teme o evita estas situaciones debido al pensamiento de que escapar podría ser difícil o de que podría no disponerse de ayuda en caso de síntomas similares a los del pánico. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Las situaciones se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan con un miedo o ansiedad marcados.

El miedo o la ansiedad son desproporcionados en relación con el peligro real que plantea la situación agorafóbica. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y suelen durar seis meses o más. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

También se han encontrado tasas elevadas de evitación de tipo agorafóbico en personas con psicosis, ansiedad social, trastorno de pánico y trastorno de estrés postraumático (TEPT).⁸

Diagnóstico diferencial¹

El diagnóstico diferencial incluye:

• Trastorno de ansiedad social.

• Trastorno de ansiedad generalizada.

• Depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT).

• Trastornos físicos que provocan reticencia a salir de casa; por ejemplo, cardiopatías coronarias.

Tratamiento de la agorafobia

Las opciones terapéuticas incluyen tratamientos psicológicos y farmacológicos. Todos los pacientes deben recibir información sobre su trastorno, la eficacia (incluido el tiempo previsto hasta el inicio de los efectos terapéuticos) y la tolerabilidad de las opciones de tratamiento, los factores agravantes y los signos de recaída.⁷

No existen pruebas inequívocas y de alta calidad que apoyen una terapia psicológica sobre las demás.⁹ Tampoco existen pruebas sólidas sobre la eficacia relativa de las terapias psicológicas y el tratamiento farmacológico.¹⁰ Los resultados a largo plazo tras la TCC pueden ser menos favorables que en otros trastornos relacionados con la ansiedad.¹¹

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda un enfoque de atención escalonada.¹²

Etapa 1: reconocimiento y diagnóstico

Esto se ha tratado en la sección introductoria y en la sección "Diagnóstico", más arriba.

Paso 2: tratamiento por el médico de cabecera

General

• Intente establecer una buena relación con el paciente.

• Asegúreles que les tratará sin juzgarles y que respetará su confidencialidad y privacidad.

• Explore sus preocupaciones para obtener una perspectiva de cómo la enfermedad está afectando a su vida.

• Asegúreles que la toma de decisiones es un proceso compartido e intente llegar a un acuerdo conjunto sobre la mejor manera de gestionar el problema.

• Proporcionar información (verbal y escrita) de forma que el paciente y su familia/cuidadores puedan entenderla. Debe incluir números de contacto e información sobre qué hacer y a quién dirigirse en caso de crisis, así como organizaciones de autoayuda y grupos de apoyo locales y nacionales, en particular donde puedan hablar con otras personas con experiencias similares.

• Aconsejar evitar sustancias que produzcan ansiedad, como la cafeína.

• Es importante excluir el consumo abusivo de alcohol o drogas como factor y tratar estos problemas si están presentes. La reevaluación tras el tratamiento satisfactorio de los problemas relacionados con sustancias revelará si se trata de un verdadero trastorno de pánico. Es probable que la respuesta a las terapias farmacológicas/psicológicas sea escasa en caso de abuso o dependencia de alcohol/drogas.

Ofrecer las siguientes intervenciones (enumeradas según NICE en el orden -según la base de pruebas- de duración de la eficacia):

• Remitir a terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC puede ser tan eficaz para los pacientes ancianos como para los jóvenes.¹³

• Educación: ayudar al paciente a comprender el problema.

• Cambios en el estilo de vida: evitar el alcohol y las drogas ilícitas y estimulantes.

• Grupos de autoayuda: se centran en ejercicios de relajación y respiración.

Medicación

El NICE ha dado los siguientes consejos para el tratamiento del trastorno de pánico, con o sin agorafobia:¹²

• Los fármacos antidepresivos han demostrado ser eficaces para reducir la amplitud del pánico, reducir la frecuencia de los ataques de pánico o eliminarlos y mejorar las medidas de calidad de vida en este grupo de pacientes.

• Ofrecer un ISRS autorizado para esta indicación en primera línea a menos que esté contraindicado.

• Considere la imipramina o la clomipramina si no hay mejoría después de 12 semanas y está indicada más medicación(NB: ninguna de las dos está autorizada para esta indicación en el Reino Unido, así que documente el consentimiento informado).

• Revisar al paciente a las dos semanas para comprobar los efectos secundarios y la eficacia, y a las 4, 6 y 12 semanas.

• Si se ha producido una mejoría después de 12 semanas, continúe durante 6 meses una vez alcanzada la dosis óptima.

• Si la medicación se utiliza durante más de 12 semanas, revisar a intervalos de 8 a 12 semanas.

• Siga el resumen de características del producto de los medicamentos individuales para otros requisitos de supervisión.

• Utilizar cuestionarios autocumplimentados para supervisar los resultados siempre que sea posible.

• Al final del tratamiento, retirar el ISRS gradualmente, según las preferencias del paciente; vigilar mensualmente las recaídas durante el tiempo que sea apropiado para el individuo.

Autoayuda

• Proporcione al paciente información sobre libros basados en los principios de la TCC; facilite datos de contacto de los grupos de apoyo disponibles. Con el permiso del paciente, facilite a los familiares o cuidadores información sobre grupos de apoyo que puedan ser útiles para reforzar la red de apoyo del paciente, así como a los propios pacientes. Hay pruebas de que las intervenciones de autoayuda son una opción eficaz para las personas con trastorno de pánico.¹⁵

• Promover el ejercicio como parte de una buena salud general. Existen pruebas de que el ejercicio reduce los síntomas de ansiedad. Una revisión sistemática sugirió que el efecto no es tan grande como el de los antidepresivos, pero podría ser un complemento útil.¹⁶

• Controlar al paciente de forma regular, normalmente cada 4-8 semanas, preferiblemente mediante un cuestionario autocumplimentado.

Paso 3

Reevaluar la situación y considerar otra intervención.

Paso 4

Si se han ofrecido dos intervenciones sin beneficio, considerar la derivación a servicios especializados de salud mental. El tratamiento especializado puede incluir la gestión de afecciones comórbidas, la resolución estructurada de problemas, otros tipos de medicación y el tratamiento en centros terciarios.

¿Cuándo debe un médico de cabecera considerar la derivación urgente?

Considerar la derivación urgente a los servicios de salud mental si la hay:

• Riesgo de autolesión o suicidio.

• Comorbilidad significativa, como abuso de sustancias, trastornos de la personalidad o problemas complejos de salud física.

• Abandono de sí mismo.

En ocasiones, la gestión puede complicarse por el hecho de que el estado del paciente le impida salir de casa para acceder al tratamiento. Si no se pueden seleccionar opciones que puedan seguirse en casa (p. ej., tratamiento de autoayuda), consulte al paciente con los servicios de salud mental. Puede haber opciones locales (p. ej., terapia domiciliaria a cargo de una enfermera psiquiátrica comunitaria) que pueden estar disponibles.

La TCC automatizada de realidad virtual desarrollada recientemente ha mostrado resultados prometedores de forma rentable para el NHS.¹⁷

Para más detalles sobre el manejo, consulte el artículo separado Trastorno de pánico.

Pronóstico¹

La enfermedad suele ser de larga duración, y las recaídas tras el tratamiento son frecuentes. Hay más probabilidades de recuperación cuando no hay comorbilidades psiquiátricas.