Anemia aplásica

¿Qué es la anemia aplásica?¹

La anemia aplásica es un trastorno raro y heterogéneo. Se define como pancitopenia con médula ósea hipocelular en ausencia de infiltrado anormal o fibrosis medular. Para diagnosticar anemia aplásica, debe haber al menos dos de los siguientes:

• Concentración de hemoglobina por debajo de 100 g/L.

• Recuento de plaquetas por debajo de 50 x 10⁹/L.

• Recuento de neutrófilos por debajo de 1.5 x 10⁹/L.

• La incidencia es de 2-3 por millón al año en Europa, pero mayor en Asia Oriental.

• Existe una distribución biphasica, con picos a los 10-25 años y mayores de 60 años.

• Cpecificidades de loci de histocompatibilidad, especialmente HLA DR2, están asociadas con una predisposición subyacente a la anemia aplásica adquirida.

La mayoría (70-80%) de los casos son idiopáticos. El resto consiste principalmente en síndromes hereditarios de fallo de la médula ósea. Los desencadenantes ambientales incluyen medicamentos, virus y toxinas.

• Congenital or inherited - eg, Anemia de Fanconi, Síndrome de Blackfan-Diamond: La anemia aplásica congénita es muy rara, siendo el tipo más común la anemia de Fanconi (heredada como un trastorno autosómico recesivo).

• Adquirida:
  

  • Idiopático.

  • Infección: del 5 al 10 % de los casos graves adquiridos son precedidos por hepatitis seronegativa.³

  • Ebstein-Barr virus, el VIH, parvovirus y micobacterias.

  • Exposición tóxica: radiación, productos químicos (por ejemplo, benceno).

  • Medicamentos - por ejemplo, cloranfenicol, sulfonamidas, oro, penicilamina, indometacina, diclofenaco, naproxeno, piroxicam, fenitoína, carbamazepina, carbimazol, tiouracil, dosulepina, fenotiazinas, clorpropamida, cloroquina.

  • Enfermedad del injerto contra el huésped por transfusión.

  • Embarazo.

  • Anemia de células falciformes: crisis aplásica asociada con infección por parvovirus.

  • Se han identificado factores genéticos que influyen en la capacidad de la médula ósea para regenerarse.³

• Un historial familiar de citopenias debe sospecharse como un trastorno hereditario incluso cuando no hay anomalías físicas presentes.⁵ In children and young adults, short stature, café au lait spots and skeletal anomalies suggest the possibility of a congenital form of aplastic anaemia.⁶

• Un historial previo de ictericia, generalmente de 2 a 3 meses antes, puede indicar una aplasia medular posthepatítica.

• La historia debe incluir exposición a medicamentos y ocupación (exposición a productos químicos o pesticidas).

• La anemia aplásica puede presentarse de manera abrupta o insidiosa, en semanas o meses. Las manifestaciones clínicas son proporcionales a las citopenias en la sangre periférica e incluyen:
  

  • Los pacientes con anemia aplásica suelen presentar síntomas de anemia (palidez, dolor de cabeza, palpitaciones, disnea, fatiga o edema en los tobillos) y trombocitopenia (hemorragia en la piel o mucosas, alteraciones visuales debido a hemorragias retinianas, erupciones petequiales).

  • Infección - una presentación menos común.

  • No hay linfadenopatía ni hepatosplenomegalia (en ausencia de infección).

• Hiperesplenismo.

• Hypocellular myelodysplasia, leucemia mieloide aguda.

• Hypocellular acute lymphoblastic leukaemia.

• Leucemia de células peludas.

• Linfoma.

• Infecciones por micobacterias.

• Anorexia nerviosa or prolonged starvation.

• Mieloma.

• Lupus eritematoso sistémico.

• CBC, recuento de reticulocitos, frotis de sangre.

• Estimación de HbF en niños.

• Aspirado de médula ósea y biopsia de traqueo, incluyendo citogenética.

• Citogenética de sangre periférica para excluir anemia de Fanconi si tiene menos de 35 años.

• La citometría de flujo ha reemplazado en gran medida la prueba de Ham para excluir clones de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) (el 50% de los pacientes con anemia aplásica tienen pequeños clones de HPN).

• La prueba de Ham se utilizaba para el diagnóstico de la HPN. Se añaden glóbulos rojos a un ácido suave. La prueba es positiva (aumenta la fragilidad de los glóbulos rojos) en la HPN. La prueba se usa muy poco ahora debido a su baja sensibilidad y especificidad.

• Hemosiderina en la orina si la prueba de Ham es positiva o si hay deficiencia de proteínas ancladas a glicanos de fosfatidilinositol.

• Vitamina B12 y folato.

• LFTs.

• Estudios virales: hepatitis A, B y C, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV).

• Anticuerpos antinucleares y anti-dsDNA.

• Radiografía de tórax: para descartar infección.

• Ecografía abdominal: un bazo agrandado y/o ganglios linfáticos agrandados aumentan la posibilidad de un trastorno hematológico maligno como causa de la pancitopenia. En pacientes más jóvenes, riñones anormales o desplazados anatómicamente son características de la anemia de Fanconi

There is high incidence of concomitant síndrome mielodisplásica y hemoglobinuria paroxística nocturna.

• Una amplia gama de actividad de la enfermedad, desde muy leve hasta severa.

• El riesgo de morbilidad y mortalidad por anemia aplásica se correlaciona mejor con la gravedad de las citopenias que con la cellularidad de la médula ósea.

• La anemia aplásica adquirida se clasifica como no severa, severa o muy severa en función del grado de pancitopenia en la sangre periférica:
  

  • No severa:
    

    • Médula ósea hipocelular pero las citopenias no cumplen con los criterios para enfermedad severa.

  • Celularidad de la médula ósea
    

    • Celularidad de la médula ósea <25%, o 25-50% con <30% de células hematopoyéticas residuales.

    • Dos de los tres siguientes:
      

      • Neutrófilos <0.5 x 10⁹/L

      • Plaquetas <20 x 10⁹/L

      • Reticulocitos <20 x 10⁹/L

  • Very severe:
    

    • En cuanto a neutrófilos severos pero <0.2 x 10⁹/L.

El curso de la anemia aplásica no severa es variable. La mayoría de los casos tienen un curso relativamente indolente y leve que no requiere tratamiento. Sin embargo, en un estudio, el 18,8% de los pacientes con enfermedad no severa progresaron a una enfermedad severa.¹⁰

El tratamiento debe basarse en el grado de citopenia, no en la cellularidad de la médula. Los pacientes con citopenias asintomáticas probablemente no requieran tratamiento.

• Eliminación de cualquier causa subyacente, por ejemplo, anemia aplásica inducida por medicamentos.

• Indicaciones para el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH):
  

  • Donante hermano con HLA idéntico: anemia aplásica severa en pacientes jóvenes y adultos que tienen un donante hermano compatible.

  • Donante no relacionado: anemia aplásica severa después de no responder a un ciclo de terapia inmunosupresora.

  • El donante alternativo, ya sea utilizando sangre de cordón umbilical, un donante familiar haploidéntico o un donante no emparentado con una compatibilidad de 9/10, puede considerarse, entre otras opciones de tratamiento, después de la falta de respuesta a la terapia inmunosupresora y en ausencia de un donante hermano compatible y un donante no emparentado adecuadamente compatible.

  • Donante sinégeno (gemelo idéntico): en la rara situación en la que haya un donante sinégeno disponible, se debe considerar el trasplante de médula ósea en todos los pacientes, independientemente de su edad.

• Se recomienda la terapia inmunosupresora como tratamiento de primera línea para:
  

  • Anemia aplásica no severa que requiere tratamiento.

  • Severe or very severe aplastic anaemia patients who lack a matched sibling donor; y

  • Pacientes con anemia aplásica severa o muy severa de más de 35-50 años.

  
  La terapia inmunosupresora de primera línea es la globulina antitimocítica equina (ATG) combinada con ciclosporina. También se utilizan otros agentes como el alemtuzumab.

Cuidados de apoyo⁴¹¹

• Las transfusiones de sangre deben administrarse para mejorar la calidad de vida. La concentración de hemoglobina umbral debe individualizarse según las comorbilidades. Se debe considerar sangre compatible con el fenotipo (Rh y Kell) para reducir el riesgo de aloinmunización.

• Las transfusiones profilácticas de plaquetas deben administrarse a pacientes con anemia aplásica estable que reciben tratamiento activo. Un recuento de plaquetas previo a la transfusión de umbral de 10 x 10⁹Debe usarse /L. En pacientes considerados con factores de riesgo adicionales de sangrado, como fiebre o sepsis, un umbral de transfusión profiláctica más alto de 20 x 10⁹Se recomienda /L. No se recomiendan transfusiones profilácticas rutinarias de plaquetas para pacientes con anemia aplásica estable que no estén en tratamiento activo.

• Antes de la administración de ATG, un umbral diario (antes de la transfusión) de plaquetas de 20 x 10⁹/L debe usarse durante toda la duración del curso ATG.

• Todos los pacientes que reciben tratamiento con terapia inmunosupresora (ATG o alemtuzumab) y aquellos que se someten a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCH) deben recibir productos sanguíneos irradiados.

• La necesidad de terapia de quelación de hierro debe decidirse en función de cada paciente. Los pacientes con sobrecarga de hierro después de un trasplante de médula ósea exitoso deben someterse a flebotomías.

• Los pacientes con anemia aplásica que estén severamente neutropénicos deben recibir antibióticos profilácticos y terapia antifúngica según las políticas locales.

• Aplastic anaemia patients receiving immunosuppressive therapy should also receive prophylactic antiviral agents, although routine prophylaxis against Pneumocystis jirovecii is not necessary.

• Las principales causas de morbilidad y mortalidad por anemia aplásica incluyen infecciones y hemorragias.

• Complicaciones del trasplante de médula ósea - por ejemplo, enfermedad del rechazo del injerto contra el huésped, fallo del injerto.

• Complicaciones de la terapia inmunosupresora.

• Hemoglobinuria paroxística nocturna, leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásica may arise in patients with aplastic anaemia.

Survival in aplastic anemia depends largely on age, disease severity, and response to initial therapy. Those who recover following drug cessation or treatment of underlying condition have stable clinical courses, as well as those with self-limited processes.

• La anemia aplásica no severa rara vez pone en peligro la vida y, en la mayoría de los casos, no es necesaria ninguna terapia.

• Las mejoras en el trasplante de médula ósea y la inmunosupresión han aumentado el número de supervivientes a largo plazo de pacientes con anemia aplásica.

• La supervivencia a cinco años es superior al 75% para los pacientes que se someten a un trasplante de médula ósea de un donante compatible. La mayoría de los pacientes no tratados mueren dentro de un año por complicaciones relacionadas con la enfermedad (por ejemplo, hemorragias, infecciones o transformación a trastornos linfoproliferativos).

If a drug trigger can be identified, the patient should be advised never to take the drug again. If a drug is linked with the development of aplastic anaemia this should be reported through the Esquema de Tarjeta Amarilla. An electronic version is also available online, as below.