Macrocitosis y anemia macrocítica

¿Qué es la macrocitosis?

Macrocitosis significa que los glóbulos rojos son más grandes de lo normal. La anemia macrocítica se produce cuando también hay un descenso de los niveles de hemoglobina en la sangre. La anemia suele definirse como un nivel de hemoglobina de al menos dos desviaciones estándar por debajo de la media para esa edad y sexo. Según esta definición, el 2,5% de una población normal estará clasificada como anémica. Las cifras suelen ser inferiores a 13 g/dL para los hombres e inferiores a 12 g/dL para las mujeres. Los niños tienen una hemoglobina inferior a la de los adultos.

Por regla general, la macrocitosis se produce cuando hay problemas en la síntesis de las células sanguíneas, como en la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico, mientras que la microcitosis se asocia a una deficiencia en la producción de hemoglobina, como en la deficiencia de hierro o la talasemia. Las células nuevas, especialmente los reticulocitos, también son ligeramente más grandes, por lo que, si se producen en número excesivo, puede haber macrocitosis.

Patogénesis

El término macrocitosis describe la presencia de macrocitos en una placa de sangre, junto con un volumen corpuscular medio (VCM) elevado. Es un hallazgo frecuente en los resultados de un hemograma y puede estar asociado o no a una anemia. La macrocitosis puede ser un artefacto de laboratorio, quizás debido a un almacenamiento incorrecto de la muestra. También puede producirse un aumento falso del VCM debido a aglutininas frías, paraproteínas como en el mieloma, hiperglucemia o leucocitosis marcada. La anemia macrocítica describe una macrocitosis asociada a una hemoglobina reducida y suele producirse como resultado de una anemia megaloblástica.

La anemia macrocítica puede clasificarse en megaloblástica y no megaloblástica. La megaloblástica se refiere a una anomalía característica de los eritroblastos de la médula ósea en la que la maduración del núcleo se retrasa con respecto al citoplasma. Es el resultado de una síntesis defectuosa del ADN.

En pacientes con enfermedades hepáticas e ictericia obstructiva, el colesterol y/o los fosfolípidos se depositan en las membranas de los glóbulos rojos circulantes, dando lugar a células más grandes de lo normal .

¿Es frecuente la macrocitosis?^{1 2}

• Un estudio reveló que la causa más frecuente de macrocitosis era la medicación (37%), seguida del alcoholismo (26%). La deficiencia sérica de B12 y/o folato, la displasia de médula ósea y la enfermedad hepática no alcohólica representaban cada una el 6%.³

• La causa más frecuente de anemia megaloblástica es la anemia perniciosa. La edad máxima de diagnóstico es de 60 años, con una relación mujer-hombre de 1,6:1. Suele haber antecedentes familiares y puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios.

• La carencia de vitamina B12 o de ácido fólico juntas explican la mayoría de los casos de anemia megaloblástica.

• La carencia de vitamina B12 puede deberse a una enfermedad del íleon terminal (especialmente la enfermedad de Crohn) y a otras causas poco frecuentes.

Causas de la anemia megaloblástica¹

El hígado tiene abundantes reservas de vitamina B12, por lo que, si la absorción está alterada, se necesitan 4 ó 5 años para que se desarrolle la deficiencia.

• Deficiencia de vitamina B12 debida a:

  • Anemia perniciosa addisoniana autoinmune (80%).

  • Posibles secuelas de la cirugía, por ejemplo, gastrectomía o resección ileal.

  • Sobrecrecimiento bacteriano o infestación parasitaria.

  • Infección por VIH.

  • Deficiencia dietética, que puede darse en veganos estrictos pero, incluso en ellos, es poco frecuente.

  • Anemia perniciosa.

• Deficiencia de folato debida a:

  • Deficiencia dietética.

  • Malabsorción.

  • Aumento de las demandas incluyendo hemólisis, leucemia y recambio celular rápido como puede ocurrir en algunas enfermedades de la piel. El 30% de las mujeres al final del embarazo desarrollarán macrocitosis sin anemia, a menos que tomen suplementos de ácido fólico.

  • El aumento de la excreción urinaria se produce en la insuficiencia cardíaca, la hepatitis aguda y la diálisis.

  • La deficiencia inducida por fármacos incluye el alcohol, los anticonvulsivos, el metotrexato, la sulfasalazina y la trimetoprima, pero sólo si se trata de dosis altas y un tratamiento prolongado.

Causas de la macrocitosis no megaloblástica¹

• El abuso de alcohol es una causa común. También puede haber deficiencia de folato debido a una dieta deficiente, aunque la cerveza es una buena fuente de folato.

• Embarazo.

• Fumar.

• Enfermedad hepática.

• Hipotiroidismo grave.

• Reticulocitosis.

• Otros trastornos de la sangre, como anemia aplásica, aplasia de células rojas, síndromes mielodisplásicos, leucemia mieloide.

• Fármacos que afectan a la síntesis del ADN, como la azatioprina.

Síntomas de macrocitosis

La macrocitosis per se no causa síntomas ni signos, pero puede haber rasgos relacionados con la enfermedad subyacente. La anemia leve puede ser asintomática. La mayoría de los casos se diagnostican cuando se realiza un hemograma como parte de una investigación por algo distinto a las características de la anemia. Las personas mayores o con cardiopatías coronarias tienen más probabilidades de presentar síntomas, mientras que los jóvenes pueden tener una anemia notable y no quejarse.

Los síntomas pueden incluir:

• Dificultad respiratoria al realizar esfuerzos.

• Fatiga.

• Palpitaciones.

• Exacerbación de la angina de pecho.

• Se queja de estar pálido.

Puede producirse una insuficiencia cardiaca manifiesta de alto rendimiento. Los signos físicos también dependen del grado de anemia y pueden incluir:

• Palidez. Observe el lecho ungueal y la lengua.

• Un pulso delimitador.

• Soplo sistólico de flujo pulmonar.

El término anemia perniciosa subraya que la aparición es lenta y gradual. Hay tres enfermedades clásicas en las que el médico que conoce bien al paciente desde hace años está en desventaja, mientras que el médico nuevo puede reconocer al instante un diagnóstico de "puerta de granero". Se trata de la anemia perniciosa, el mixedema y la acromegalia.

Diagnóstico diferencial

La anemia megaloblástica no es un diagnóstico definitivo y debe buscarse una causa para esta afección.

Diagnóstico de la macrocitosis^{1 4}

• La primera investigación es un hemograma con examen de una película de sangre.

• Un recuento elevado de reticulocitos puede indicar un recambio rápido de eritrocitos.

• Los niveles de folato en suero son fáciles de obtener, pero la mayoría de los laboratorios ofrecen folato en eritrocitos, que es más específico.

• Nivel sérico de vitamina B12.

• Unas pruebas de función hepática anormales pueden sugerir abuso de alcohol u otras enfermedades.

• Como rutina, realizar análisis de orina, U&E y creatinina. Esto se debe a la asociación con la diabetes y la homocistinuria. La homocistinuria puede causar hematuria, proteinuria y uremia leve.

• Puede ser necesaria una prueba de Coombs para excluir una anemia hemolítica.

• Por lo general, el examen de la médula ósea no es necesario a menos que se sospeche una enfermedad hematológica subyacente como la leucemia.

• Realizar otras pruebas que sean necesarias por sospecha clínica.

Enfermedades asociadas

• La anemia per niciosa suele ir asociada a otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes y el hipotiroidismo, y los pacientes diagnosticados de anemia perniciosa deben someterse a pruebas de cribado rutinarias, tanto en el momento del diagnóstico como en la revisión anual.

• La deficiencia de vitamina B12 también puede estar asociada a características neurológicas, pero no se tendrán en cuenta aquí.

• El riesgo de carcinoma gástrico se triplica, elevándose al 4%.

• La carencia de folato en las primeras etapas del embarazo puede estar asociada a defectos del tubo neural.

• Los defectos en el metabolismo de la vitamina B12 pueden asociarse a la homocistinuria.

Gestión de la macrocitosis¹

La gestión implica dos componentes:

• Corregir la carencia que ha provocado la macrocitosis, con o sin anemia.

• Tratar la enfermedad subyacente que provocó la deficiencia.

La vitamina B12 está omnipresente en los alimentos, por lo que su deficiencia suele deberse a una mala absorción. La hidroxocobalamina suele administrarse mediante inyección parenteral en forma de 1 mg en 1 ml. En caso de anemia grave, al principio puede ser necesario administrarla cada semana, pero al poco tiempo se cambia a una vez cada tres meses y se continúa administrándola de por vida. Todavía no hay datos que indiquen cuál es el régimen óptimo.

La vitamina B12 en suero no siempre es un reflejo exacto de la deficiencia a nivel celular. La deficiencia funcional de vitamina B12 (con B12 sérica normal) es frecuente en los ancianos y se asocia a anomalías neurocognitivas, pero se desconoce su causa.⁵

Se está investigando el uso de cobalamina oral y nasal, que puede ser útil en casos de carencia leve de B12, sobre todo en ancianos. Ninguno de los dos preparados está disponible actualmente en el Reino Unido.⁶

El ácido fólico se presenta en comprimidos de 5 mg. La forma oral suele ser suficiente, aunque en caso de malabsorción grave puede ser necesario administrarlo por vía parenteral. La dosis habitual es de 5 mg diarios durante cuatro meses, después de lo cual se administra un comprimido entre uno y siete días a la semana, dependiendo de la naturaleza de la malabsorción.

Si existe a la vez deficiencia de folato y de vitamina B12, es esencial empezar a tratar la deficiencia de B12 antes de iniciar el folato, o este último puede agravar la deficiencia de B12 y precipitar la degeneración combinada subaguda de la médula.

Además de tratar la deficiencia, hay que prestar atención a la enfermedad subyacente. En el caso de la anemia perniciosa, esto suele implicar inyecciones cada tres meses, un hemograma anual y una gran disposición a investigar cualquier sospecha de malignidad gástrica.

El diagnóstico y el tratamiento del alcoholismo en atención primaria pueden ser muy difíciles, sobre todo por el problema de la negación.

Cuándo remitir

Es importante tener en cuenta cuándo debe buscarse ayuda especializada.