Vaginitis atrófica

Sinónimos: síndrome genitourinario de la menopausia, atrofia urogenital

Antecedentes

La vaginitis atrófica es muy común en mujeres posmenopáusicas, debido a la disminución de los niveles de estrógeno. El término síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) se utiliza ahora generalmente en lugar de atrofia vulvovaginal o vaginitis atrófica.¹

Se define como 'un grupo de condiciones crónicas, progresivas e hipoestrogénicas, que incluyen atrofia vulvovaginal, vaginitis atrófica y disfunciones de la vejiga y uretra'.²

Durante los años reproductivos, el epitelio vaginal se engrosa bajo la influencia del estrógeno y produce glucógeno. Al morir, las células ricas en glucógeno proporcionan alimento para Bacilos de Döderlein, que a su vez producen ácido láctico, manteniendo un ambiente vaginal ácido. Después de la menopausia, los niveles de estrógeno caen y esto produce cambios en la vagina:

• La mucosa vaginal se vuelve más delgada, seca, menos elástica y más frágil. Puede inflamarse.

• El epitelio vaginal puede inflamarse, contribuyendo a los síntomas urinarios.

• Los cambios en el pH vaginal y la flora vaginal pueden predisponer a infecciones del tracto urinario (ITU) o infecciones vaginales.

• Los niveles reducidos de estrógeno pueden afectar los tejidos periuretrales y contribuir a la laxitud pélvica y a la incontinencia de esfuerzo.

Etiología³

Las encuestas han demostrado que alrededor de la mitad de las mujeres posmenopáusicas han experimentado síntomas vulvovaginales, siendo el más común la sequedad vaginal. Sin embargo, muchas mujeres no buscan ayuda o consejo profesional respecto a sus síntomas.

Lo siguiente puede llevar a la vaginitis atrófica:

• Menopausia natural o ooforectomía.

• Tratamientos antiestrogénicos - por ejemplo, tamoxifeno, inhibidores de aromatasa.

• Radioterapia o quimioterapia.

• También puede ocurrir posparto o durante la lactancia, debido a niveles reducidos de estrógenos.

Presentación^{4 5}

Es importante iniciar una discusión sobre cualquier sequedad vaginal con mujeres posmenopáusicas, ya que muchas mujeres son muy reacias a hablar de ello o a iniciar una conversación al respecto. Las mujeres son poco conscientes de que la atrofia vulvovaginal es una condición crónica con un impacto significativo en la salud sexual y la calidad de vida, y que pueden estar disponibles tratamientos efectivos y seguros.

Síntomas

• Puede que no haya síntomas.

• La sequedad vaginal es el síntoma más común, afectando hasta al 93% de las mujeres; este síntoma se caracteriza por ser de intensidad moderada a severa en el 68% de los casos.

• Puede haber ardor o picazón en la vagina o la vulva.

• Dyspareunia.

• Flujo vaginal (generalmente blanco o amarillo).

• Sangrado vaginal o sangrado postcoital.

• Síntomas urinarios - por ejemplo, aumento de la frecuencia, nicturia, disuria, ITU recurrente, incontinencia por estrés o urgencia.

• Disminución de la excitación, el deseo y el orgasmo.

Signos

• Los genitales externos pueden mostrar vello púbico reducido, turgencia o elasticidad reducida, y un introito estrecho.

• Tenga en cuenta que el examen vaginal puede ser incómodo o doloroso si la paciente tiene vaginitis atrófica.

• El examen vaginal puede mostrar:

  • Mucosa delgada con eritema difuso.

  • Petequias o equimosis ocasionales.

  • Sequedad.

  • Falta de pliegues vaginales.

  • Prolapso de uretra y/o vagina.

• La vaginitis atrófica puede ser diagnosticada por la enfermera de práctica cuando se realiza un frotis.

Investigaciones⁴

• Las investigaciones pueden no ser necesarias si el diagnóstico es claro y no hay características clínicas que causen preocupación.

• Puede ser necesaria una investigación para descartar otros problemas:

  • Cualquier sangrado posmenopáusico requiere investigación.

  • Si hay secreción o sangrado, una prueba de infección puede ser relevante (para infecciones vaginales o endometritis).

  • Otras causas de ITU recurrente.

  • Se puede considerar la detección de diabetes (la diabetes no controlada puede contribuir a los síntomas).

• Las herramientas de evaluación pueden ser útiles para evaluar la gravedad de los síntomas y su respuesta al tratamiento.⁶

Diagnóstico diferencial

• Infecciones genitales - por ejemplo, vaginosis bacteriana, tricomonas, candidiasis, endometritis:

  • Estos pueden coexistir, ya que la vaginitis atrófica predispone la vagina a infecciones bacterianas.

  • La tricomoniasis y la vaginosis bacteriana también dan un resultado más alcalino en la prueba de pH (pH>4.5).

• Otras causas de sangrado vaginal o sangrado posmenopáusico.

• La diabetes no controlada puede causar síntomas vaginales o urinarios.

• Irritación local debido a jabón, protectores diarios, espermicidas, condones, detergente biológico y ropa ajustada.

• Los sofocos imitan la enfermedad tiroidea, las malignidades, la hipoglucemia, el carcinoide y el feocromocitoma.

Manejo^{7 5}

En la mayoría de los casos, se puede manejar con éxito. Los tratamientos a menudo se subutilizan debido a la falta de conocimiento de los pacientes y los médicos sobre los tratamientos disponibles, la vergüenza de iniciar una discusión sobre los síntomas y la reticencia a iniciar la terapia hormonal.

Hay una serie de tratamientos diferentes disponibles. Estos incluyen lubricantes y humectantes vaginales, estrógeno vaginal y terapia de reemplazo hormonal (TRH).

Los principios de gestión son:

• Restauración de la fisiología urogenital.

• Alivio de los síntomas.

Tratamientos no hormonales

Los lubricantes y humectantes personales pueden ser efectivos para aliviar el malestar y el dolor durante las relaciones sexuales en mujeres con sequedad vaginal leve a moderada, especialmente aquellas que tienen una contraindicación genuina para el uso de estrógenos o que eligen no usarlos. La actividad sexual regular puede ser beneficiosa para muchas mujeres.⁸

Lubricantes

• Estos proporcionan alivio a corto plazo.

• Pueden mejorar la sequedad durante el coito.

• No hay evidencia de que tengan efectos terapéuticos beneficiosos a largo plazo.

• Algunos son lubricantes vaginales no hormonales a base de agua.

• Otros son lubricantes a base de silicona.

Hidratantes

• Estos son bioadhesivos, por lo que se adhieren a la mucina y a las células epiteliales en la pared vaginal y, por lo tanto, retienen agua.

• También pueden reducir el pH vaginal.

• Numerosos preparados están disponibles sin receta.

• Son humectantes vaginales no hormonales.

• El uso típico podría ser una aplicación (2.5 g) tres veces por semana durante un período inicial de tres meses. Puede continuarse a largo plazo si es beneficioso. Puede usarse con más o menos frecuencia, dependiendo de la gravedad de la sequedad de la mujer. Es seguro usarlo diariamente.

• Estos deben usarse regularmente en lugar de durante el acto sexual.

• NB: Vaselina® no es recomendada. Puede degradar el látex de los condones o dañar los juguetes sexuales.

La eficacia de los lubricantes y humectantes es generalmente menor que la del uso de estrógenos tópicos, aunque algunos expertos creen que cuando se aplican de manera regular, tienen una eficacia comparable con la de la terapia local con estrógenos.⁹

Tratamiento con láser^{10 11}
En 2021, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) emitió una guía para el uso de la terapia láser transvaginal para la atrofia urogenital. Dado que no hay evidencia suficiente sobre la seguridad y eficacia a largo plazo, recomienda que este procedimiento solo se utilice en el contexto de la investigación. Esto se reiteró en la actualización de 2024 de la guía sobre la menopausia.

Ospemifene¹²
Ospemifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos utilizado para tratar la dispareunia moderada a severa y la sequedad vaginal moderada a severa. Ospemifeno (dosis oral de 60 mg) reduce la severidad de la dispareunia y tiene efectos beneficiosos para la sequedad vaginal y los huesos, así como efectos antiestrogénicos en el tejido mamario. El efecto secundario más común son los sofocos. Se recomienda como segunda línea por NICE, o como primera línea para aquellos que no pueden usar tratamientos tópicos debido a la dificultad para aplicarlos, por ejemplo, debido a artritis en las manos u otra discapacidad.

Tratamientos hormonales

Los estrógenos tópicos y sistémicos son los tratamientos más eficaces para la vaginitis atrófica.

TRH

• Restaura el pH vaginal.

• Funciona engrosando y revascularizando el epitelio vaginal, mejorando así la lubricación.

• También ayuda a mejorar los síntomas urinarios.

• La THS sistémica no suele recomendarse como tratamiento de primera línea para aquellas mujeres que solo tienen síntomas vaginales y no síntomas menopáusicos.

• Alrededor del 10-25% de las mujeres que reciben THS todavía tienen síntomas y, por lo tanto, requerirán estrógeno tópico además de la THS.

Prasterone¹²
El prasterona es un equivalente sintético de la DHEA que está aprobado para el tratamiento de la dispareunia de moderada a severa. El prasterona se administra vaginalmente, una vez al día antes de acostarse, y no tiene restricciones en cuanto a la duración de su uso. Está asociado con mejoras significativas en la gravedad de los síntomas vaginales mientras que los niveles séricos de estradiol y testosterona permanecen dentro de los límites normales. Está recomendado como segunda línea por NICE.

Tratamientos tópicos ⁵¹³
Vea también el separado TRH - tópico vaginal artículo.

• Existen varias preparaciones disponibles, incluyendo anillos, tabletas vaginales y cremas. Todas son igualmente efectivas para tratar la atrofia vaginal.

• Es común tener más flujo vaginal con las cremas. Esto puede ser un efecto secundario ventajoso en mujeres sexualmente activas.

• La preferencia individual es importante al decidir qué tipo de tratamiento tópico prescribir.

• La THR tópica a veces se utiliza antes de la cirugía de reparación de prolapso en mujeres posmenopáusicas con evidencia de atrofia epitelial.

• Los estrógenos vaginales pueden ser realmente efectivos en pacientes con urgencia urinaria, frecuencia o nicturia, incontinencia urinaria e infecciones urinarias recurrentes.

• No hay evidencia de que el estrógeno tópico cause proliferación endometrial después de un uso prolongado.¹⁴

• Por lo tanto, el estrógeno tópico de baja dosis no necesita administrarse con progestágenos sistémicos.

• El uso a largo plazo de estrógeno tópico en dosis bajas es seguro.

La mayoría de las mujeres experimentarán alivio de sus síntomas después de aproximadamente tres semanas de tratamiento. El beneficio máximo generalmente ocurre después de 1-3 meses, pero puede tardar hasta un año.

Se debe aconsejar a todas las mujeres que reciben tratamiento hormonal que contacten a su médico si experimentan cualquier sangrado vaginal.

Si los síntomas no han mejorado con el tratamiento hormonal, entonces se debe considerar otra causa subyacente de los síntomas (por ejemplo, dermatitis, vulvodinia).

Manejo en mujeres que han tenido cáncer de mama¹¹

Esto se añadió a la actualización de 2024 de la guía NICE sobre la menopausia - su consejo es el siguiente:

• Se deben usar humectantes y lubricantes no hormonales como primera línea, pero también se puede usar estrógeno vaginal.

• Si la mujer está usando inhibidores de aromatasa, el médico de cabecera y el especialista en cáncer deben trabajar juntos para identificar opciones de tratamiento.

• Si el cáncer de mama era receptor de estrógeno negativo, es poco probable que el uso de estrógeno vaginal aumente la tasa de recurrencia, ya que la absorción sistémica es mínima. Es probable que sea seguro.

• No hay datos para mujeres que tuvieron cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo; no sabemos si el estrógeno vaginal podría aumentar el riesgo de recurrencia. Cualquier aumento de este tipo sería al menos parcialmente mitigado por el uso de tamoxifeno.

Pronóstico¹⁵

Los síntomas vasomotores mejoran en un período de 2 a 5 años, pero (raramente) pueden durar hasta 20 años después de la menopausia. La duración varía según la etnia: las mujeres asiáticas suelen tener una duración más corta y más larga en las mujeres afroamericanas.

El tratamiento hormonal puede reducir la frecuencia y la gravedad de los sofocos en un 75% y 87% respectivamente. También mejora el riesgo de osteoporosis y el riesgo subsiguiente de fractura. Los síntomas genitourinarios (como la sequedad y el picor) no mejoran con el tiempo y regresan una vez que se detiene el tratamiento.