Vaginitis atrófica

Sinónimos: síndrome genitourinario de la menopausia, atrofia urogenital

¿Qué es la vaginitis atrófica?

La vaginitis atrófica es muy frecuente en las mujeres posmenopáusicas, debido a la disminución de los niveles de estrógenos. Actualmente se suele utilizar el término síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) en lugar de atrofia vulvovaginal o vaginitis atrófica.¹

Se define como "un grupo de afecciones crónicas, progresivas e hipoestrogénicas, que incluyen atrofia vulvovaginal, vaginitis atrófica y disfunciones de la vejiga y la uretra".²

Durante la edad reproductiva, el epitelio vaginal se engrosa bajo la influencia de los estrógenos y produce glucógeno. Al morir, las células ricas en glucógeno proporcionan alimento a los bacilos de Döderlein, que a su vez producen ácido láctico, manteniendo un entorno vaginal ácido. Después de la menopausia, los niveles de estrógeno descienden y esto produce cambios en la vagina:

• La mucosa vaginal se vuelve más fina, más seca, menos elástica y más frágil. Puede inflamarse.

• El epitelio vaginal puede inflamarse, lo que contribuye a los síntomas urinarios.

• Los cambios en el pH vaginal y la flora vaginal pueden predisponer a infecciones del tracto urinario (ITU) o infecciones vaginales.

• La reducción de los niveles de estrógenos puede afectar a los tejidos periuretrales y contribuir a la laxitud pélvica y a la incontinencia de esfuerzo.

¿Cuáles son las causas de la vaginitis atrófica?³

Las encuestas han demostrado que alrededor de la mitad de las mujeres posmenopáusicas han experimentado síntomas vulvovaginales, sobre todo sequedad vaginal. Sin embargo, muchas mujeres no buscan ayuda o asesoramiento profesional en relación con sus síntomas.

Los siguientes factores pueden provocar vaginitis atrófica:

• Menopausia natural u ovariectomía.

• Tratamientos antiestrogénicos - p. ej., tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa.

• Radioterapia o quimioterapia.

• También puede producirse después del parto o durante la lactancia, debido a la reducción de los niveles de estrógenos.

Signos y síntomas de la vaginitis atrófica^{4 5}

Es importante iniciar el debate sobre cualquier tipo de sequedad vaginal con las mujeres posmenopáusicas, ya que muchas son muy reacias a hablar de ello o a iniciar una conversación al respecto. Las mujeres son poco conscientes de que la atrofia vulvovaginal es una afección crónica con un impacto significativo en la salud sexual y la calidad de vida, y de que pueden existir tratamientos eficaces y seguros.

Síntomas

• Puede no haber síntomas.

• La sequedad vaginal es el síntoma más frecuente y afecta hasta al 93% de las mujeres; este síntoma se caracteriza por ser de intensidad moderada a grave en el 68% de los casos.

• Puede haber ardor o picor en la vagina o la vulva.

• Dispareunia.

• Flujo vaginal (generalmente blanco o amarillo).

• Hemorragia vaginal o postcoital.

• Síntomas urinarios: por ejemplo, aumento de la frecuencia, nicturia, disuria, ITU recurrente, incontinencia de esfuerzo o urgencia.

• Disminución de la excitación, el deseo y el orgasmo.

Señales

• Los genitales externos pueden mostrar vello púbico reducido, turgencia o elasticidad reducidas y un introito estrecho.

• Tenga en cuenta que el tacto vaginal puede resultar incómodo o doloroso si la paciente padece vaginitis atrófica.

• El examen vaginal puede mostrar:

  • Mucosa fina con eritema difuso.

  • Petequias o equimosis ocasionales.

  • Sequedad.

  • Falta de pliegues vaginales.

  • Prolapso de uretra y/o vagina.

• La vaginitis atrófica puede ser diagnosticada por la enfermera de la consulta cuando se realiza una citología.

Investigaciones⁴

• Las investigaciones pueden no ser necesarias si el diagnóstico es claro y no hay rasgos clínicos preocupantes.

• Puede ser necesaria una investigación para excluir otros problemas:

  • Cualquier hemorragia posmenopáusica requiere investigación.

  • Si hay flujo o hemorragia, puede ser pertinente una prueba de detección de infecciones (infecciones vaginales o endometritis).

  • Otras causas de ITU recurrente.

  • Puede considerarse la posibilidad de realizar un cribado de la diabetes (la diabetes no controlada puede contribuir a los síntomas).

• Las herramientas de evaluación pueden ser útiles para evaluar la gravedad de los síntomas y su respuesta al tratamiento.⁶

Diagnóstico diferencial

• Infecciones genitales - p. ej., vaginosis bacteriana, tricomonas, candidiasis, endometritis:

  • Pueden coexistir, ya que la vaginitis atrófica predispone a la vagina a la infección bacteriana.

  • Las tricomonas y la vaginosis bacteriana también dan un resultado más alcalino en las pruebas de pH (pH>4,5).

• Otras causas de hemorragia vaginal o hemorragia posmenopáusica.

• La diabetes no controlada puede causar síntomas vaginales o urinarios.

• Irritación local debida al jabón, salvaslips, espermicidas, preservativos, detergente biológico y ropa ajustada.

• Los sofocos simulan enfermedades tiroideas, neoplasias malignas, hipoglucemia, carcinoide y feocromocitoma.

Tratamiento de la vaginitis atrófica ^{7 5}

En la mayoría de los casos, puede tratarse con éxito. Los tratamientos suelen infrautilizarse debido al desconocimiento de los tratamientos disponibles por parte de pacientes y médicos, a la vergüenza de iniciar una conversación sobre los síntomas y a la reticencia a iniciar una terapia hormonal.

Existen diversos tratamientos. Entre ellos se encuentran los lubricantes y humectantes vaginales, los estrógenos vaginales y la terapia hormonal sustitutiva (THS).

Los principios de la gestión son:

• Restauración de la fisiología urogenital.

• Alivio de los síntomas.

Tratamientos no hormonales

Los lubricantes y humectantes personales pueden ser eficaces para aliviar las molestias y el dolor durante las relaciones sexuales en mujeres con sequedad vaginal de leve a moderada, sobre todo en aquellas que tienen una contraindicación real a los estrógenos o que deciden no utilizarlos. La actividad sexual regular puede ser beneficiosa para muchas mujeres.⁸

Lubricantes

• Proporcionan un alivio a corto plazo.

• Pueden mejorar la sequedad durante el coito.

• No hay pruebas de que tengan efectos terapéuticos beneficiosos a largo plazo.

• Algunos son lubricantes vaginales no hormonales a base de agua.

• Otros son lubricantes a base de silicona.

Hidratantes

• Son bioadhesivos, por lo que se adhieren a la mucina y a las células epiteliales de la pared vaginal y, por tanto, retienen el agua.

• También pueden reducir el pH vaginal.

• Existen numerosos preparados de venta libre.

• Son hidratantes vaginales no hormonales.

• El uso típico podría ser una aplicación (2,5 g) tres veces por semana durante un periodo inicial de tres meses. Puede prolongarse si resulta beneficioso. Puede utilizarse con mayor o menor frecuencia, dependiendo de la gravedad de la sequedad de la mujer. Su uso diario es seguro.

• Deben utilizarse con regularidad y no durante las relaciones sexuales.

• NB: No se recomienda el uso de vaselina. Puede romper el látex de los preservativos o dañar los juguetes sexuales.

La eficacia de los lubricantes y humectantes suele ser inferior a la del uso de estrógenos tópicos, aunque algunos expertos consideran que cuando se aplican de forma regular tienen una eficacia comparable a la de la terapia estrogénica local.⁹

Tratamiento láser^{10 11}
En 2021, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicó una guía para el uso de la terapia láser transvaginal para la atrofia urogenital . Dado que no hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia a largo plazo, recomienda que este procedimiento sólo se utilice en el contexto de la investigación. Esto se reiteró en la actualización de 2024 de las directrices sobre la menopausia.

Ospemifeno¹²
El ospemifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos utilizado para tratar la dispareunia de moderada a grave y la sequedad vaginal de moderada a grave. El ospemifeno (dosis oral de 60 mg) reduce la gravedad de la dispareunia y tiene efectos beneficiosos para la sequedad vaginal y ósea, así como efectos antiestrogénicos en el tejido mamario. El efecto secundario más frecuente son los sofocos. El NICE lo recomienda en segunda línea, o en primera línea para quienes no pueden utilizar tratamientos tópicos por dificultad para aplicarlos, por ejemplo debido a artritis en las manos u otra discapacidad.

Tratamientos hormonales

Los estrógenos tópicos y sistémicos son los tratamientos más eficaces para la vaginitis atrófica.

HRT

• Restablece el pH vaginal.

• Actúa engrosando y revascularizando el epitelio vaginal, mejorando así la lubricación.

• También ayuda a mejorar los síntomas urinarios.

• La THS sistémica no suele recomendarse como tratamiento de primera línea para aquellas mujeres que sólo presentan síntomas vaginales y no síntomas menopáusicos.

• Alrededor del 10-25% de las mujeres que reciben THS siguen teniendo síntomas, por lo que necesitarán estrógenos tópicos además de la THS.

Prasterona¹²
Prasterone es un equivalente sintético de DHEA aprobado para el tratamiento de la dispareunia de moderada a grave. Prasterone se toma por vía vaginal, una vez al día al acostarse, y no tiene restricciones en cuanto a la duración de su uso. Se asocia a mejoras significativas de la gravedad de los síntomas vaginales, mientras que los niveles séricos de estradiol y testosterona se mantienen dentro de los límites normales. El NICE lo recomienda en segunda línea.

Tratamientos tópicos ⁵¹³
Véase también el artículo separado TRH - tópicos vaginales.

• Existen diversos preparados, como anillos, comprimidos vaginales y cremas. Todos ellos son igual de eficaces para tratar la atrofia vaginal.

• Es habitual tener más flujo vaginal con las cremas. Esto puede ser un efecto secundario ventajoso en mujeres sexualmente activas.

• Las preferencias individuales son importantes a la hora de decidir qué tipo de tratamiento tópico prescribir.

• La THS tópica se utiliza a veces antes de la cirugía de reparación del prolapso en mujeres posmenopáusicas con indicios de atrofia epitelial.

• Los estrógenos vaginales pueden ser realmente eficaces en pacientes con urgencia urinaria, polaquiuria o nicturia, incontinencia urinaria e ITU recurrentes.

• No existen pruebas de que los estrógenos tópicos provoquen proliferación endometrial tras un uso prolongado.¹⁴

• Por lo tanto, no es necesario administrar dosis bajas de estrógenos tópicos junto con progestágenos sistémicos.

• Las dosis bajas de estrógenos tópicos a largo plazo son seguras.

La mayoría de las mujeres sentirán alivio de los síntomas tras unas tres semanas de tratamiento. El beneficio máximo suele producirse al cabo de 1 a 3 meses, pero puede tardar hasta un año.

Se debe aconsejar a todas las mujeres que reciben tratamiento hormonal que se pongan en contacto con su médico si experimentan cualquier sangrado vaginal.

Si los síntomas no han mejorado con el tratamiento hormonal, debe considerarse otra causa subyacente de los síntomas (p. ej., dermatitis, vulvodinia).

Manejo en mujeres que han padecido cáncer de mama¹¹

Esto se añadió a la actualización de 2024 de la directriz NICE sobre la menopausia - su consejo es el siguiente:

• Los humectantes y lubricantes no hormonales deben utilizarse en primera línea, pero también pueden emplearse estrógenos vaginales.

• Si la mujer está utilizando inhibidores de la aromatasa, el médico de cabecera y el especialista en cáncer deben colaborar para identificar las opciones de tratamiento.

• Si el cáncer de mama era negativo para los receptores de estrógenos, es poco probable que el uso de estrógenos vaginales aumente la tasa de recurrencia, ya que la absorción sistémica es mínima. Es probable que sea seguro.

• No hay datos de mujeres que hayan tenido un cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos; no sabemos si el estrógeno vaginal podría aumentar el riesgo de recurrencia. Cualquier aumento de este tipo se vería mitigado, al menos en parte, por el uso de tamoxifeno.

Pronóstico¹⁵

Los síntomas vasomotores mejoran a lo largo de 2-5 años, pero (en raras ocasiones) pueden durar hasta 20 años después de la menopausia. La duración varía según la etnia: las mujeres asiáticas suelen tener una duración más corta y más larga en las afroamericanas.

El tratamiento hormonal puede reducir la frecuencia y la gravedad de los sofocos en un 75% y un 87% respectivamente. También mejora el riesgo de osteoporosis y el consiguiente riesgo de fractura. Los síntomas genitourinarios (como la sequedad y el picor) no mejoran con el tiempo y reaparecen una vez suspendido el tratamiento.