Hemorragia intermenstrual y postcoital

Definiciones

Por hemorragia intermenstrual se entiende la hemorragia vaginal (que no sea postcoital) en cualquier momento del ciclo menstrual distinto de la menstruación normal. A veces puede resultar difícil diferenciar el verdadero sangrado intermenstrual de la metrorragia (menstruaciones irregulares).

La hemorragia postcoital (SPC) es una hemorragia no menstrual que se produce inmediatamente después de mantener relaciones sexuales.

La hemorragia intermenstrual es una hemorragia irregular asociada a la anticoncepción hormonal.

Tanto el IMB como el PCB son síntomas, más que diagnósticos, y justifican una evaluación más exhaustiva. Ocurren con frecuencia y preocupan a las mujeres y a sus médicos, ya que pueden ser síntomas de cáncer, aunque el cáncer no sea la causa en la mayoría de los casos. Aunque una neoplasia maligna del tracto genital es una causa infrecuente de hemorragia y poco frecuente en mujeres jóvenes, debe tenerse en cuenta en todas las pacientes.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso sistemas de terminología para el sangrado uterino normal y anormal (SUA) en los años reproductivos en 2011, y lo actualizó en 2018.¹ La recomendación de la FIGO es que los términos antiguos como oligomenorrea, menorragia y sangrado uterino disfuncional, para los que no existen definiciones estándar, se descarten en favor del uso de términos simples para describir la naturaleza del sangrado uterino anormal. Describe parámetros para la duración/frecuencia/pérdida normal, etc, y la actualización de 2018 incluyó la categoría de sangrado intermenstrual. Estas se refieren únicamente a las hemorragias procedentes del útero. El sistema PALM-COEIN clasifica las causas de hemorragia uterina anormal como estructurales (Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, o Malignidad o hiperplasia - PALM) o no estructurales (Coagulopatía, Disfunción ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica, No clasificada aún - COEIN).²

¿Cuál es la frecuencia de las hemorragias intermenstruales y postcoitales? (Epidemiología)

Se estima que la prevalencia de hemorragias uterinas anormales entre las mujeres en edad reproductiva a nivel internacional oscila entre el 3% y el 30%, con una mayor incidencia en torno a la menarquia y la perimenopausia.³ Muchos estudios se limitan a las hemorragias menstruales abundantes (HMB), pero cuando se consideran las hemorragias irregulares e intermenstruales, la prevalencia se eleva al 35% o más.

• Un trabajo brasileño de 2023 informó de que la prevalencia de AUB era del 31,4%, evaluada por autopercepción, en concordancia con los parámetros objetivos de AUB.⁴

• La prevalencia de PCB oscila entre el 0,7% y el 9% de las mujeres que menstrúan.⁵

• En un estudio de mujeres perimenopáusicas realizado en el Reino Unido, la incidencia acumulada de IMB a los dos años fue del 24%, y la de PCB, de alrededor del 8%.⁶ Las tasas de resolución espontánea fueron del 37% y el 51% respectivamente y la asociación con malignidad fue débil.

• Las hemorragias imprevistas causan ansiedad y preocupación porque pueden ser un síntoma de cáncer ginecológico.

Causas de las hemorragias intermenstruales y postcoitales (etiología)

Las causas de las hemorragias anormales suelen variar con la edad, y una causa maligna es muy infrecuente en las mujeres más jóvenes. Además, la probabilidad de pólipos uterinos y fibromas aumenta con la edad.

Muchas mujeres presentarán una combinación de PCB e IMB.

Causas de la PCB

• Infección.

• El ectropión cervical, especialmente en las mujeres que toman la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC).

• Pólipos cervicales o endometriales.

• Cáncer de vagina.

• Cáncer de cuello uterino: suele aparecer en el examen con espéculo.

• Trauma o abuso sexual.

• Cambio atrófico vaginal.

NB: no se encuentra ninguna causa específica para la hemorragia en aproximadamente el 50% de las mujeres.⁷

Causas de la IMB

• Relacionados con el embarazo, incluidos el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.

• Fisiológico:
  

  • El manchado vaginal puede producirse en torno al momento de la ovulación.

  • Fluctuación hormonal durante la perimenopausia (debe ser un diagnóstico de exclusión).

• Causas vaginales:
  

  • Adenosis.

  • Vaginitis (hemorragia poco frecuente antes de la menopausia).

  • Tumores.

• Causas cervicales:
  

  • Infección - clamidia, gonorrea.

  • Cáncer (pero la hemorragia suele ser postcoital).

  • Pólipos cervicales.

  • Ectropión cervical.

  • Condilomas acuminados del cuello uterino.

• Causas uterinas:
  

  • Fibromas (se dan en más del 25% de las mujeres en edad reproductiva).

  • Pólipos endometriales.

  • Cáncer (adenocarcinoma de endometrio, adenosarcoma y leiomiosarcoma).

  • Adenomiosis (normalmente sólo sintomática en edades reproductivas avanzadas).

  • Endometritis.

• Cánceres de ovario secretores de estrógenos.

• Causas iatrogénicas:
  

  • Tamoxifeno.

  • Tras una citología o un tratamiento del cuello uterino.

  • Omisión de píldoras anticonceptivas orales.

  • Fármacos que alteran los parámetros de coagulación - p. ej., anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), corticosteroides.

  • Remedios alternativos cuando se toman con anticonceptivos hormonales: por ejemplo, ginseng, ginkgo, suplementos de soja y hierba de San Juan.

Causas de las hemorragias intermenstruales

Las hemorragias vaginales imprevistas son frecuentes cuando se inicia un nuevo método anticonceptivo y a menudo se resuelven sin intervención.⁸ Es importante excluir el olvido de píldoras, el embarazo, la patología cervical y también cualquier infección de transmisión sexual.

Los problemas de hemorragia son más frecuentes con los métodos que sólo contienen progestágenos. Las fumadoras tienen un mayor riesgo de hemorragia intermenstrual.

• Píldora COC:
  

  • Los preparados que contienen 20 microgramos de etinilestradiol tienen más probabilidades de asociarse a hemorragias intercurrentes que los que contienen 30-35 microgramos.⁹

  • En combinación con un fármaco inductor de enzimas - por ejemplo, rifampicina.

• Píldora anticonceptiva de progestágeno solo (POP).

• Inyecciones anticonceptivas de depósito.

• Sistema intrauterino (SIU) o implante.

• Anticoncepción hormonal de emergencia.

Síntomas de hemorragia intermenstrual y postcoital (presentación)

Dado el amplio diferencial de las hemorragias vaginales no menstruales, es fundamental realizar una anamnesis y una exploración cuidadosas.

Historia

• Historia menstrual:
  

  • Última menstruación: pregunte si la última menstruación fue "normal".

  • Regularidad y duración del ciclo.

  • Duración de la hemorragia anormal - discutir el cambio prolongado frente al reciente.

  • Presencia de menorragia.

  • Momento de la hemorragia en el ciclo menstrual.

  • Síntomas asociados: por ejemplo, dolor abdominal, fiebre, flujo vaginal, dispareunia.

  • Factores que agravan la hemorragia: por ejemplo, el ejercicio, las relaciones sexuales.

• Historia obstétrica:
  

  • Embarazos y partos anteriores, incluido el tiempo transcurrido desde el último parto/aborto espontáneo/terminación.

  • Lactancia materna actual.

  • Riesgo de embarazo actual: aumenta, por ejemplo, con relaciones sexuales sin protección, píldoras olvidadas o gastroenteritis.

  • Factores de riesgo de embarazo ectópico: por ejemplo, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica o endometriosis, tratamiento de FIV, uso de un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o el POP.

• Historia ginecológica:
  

  • Uso actual de anticonceptivos

  • Frotis: resultados más recientes, anomalías en frotis anteriores, colposcopia, tratamiento de las anomalías, etc.

  • Investigaciones ginecológicas o cirugía previas.

• Sexual history - risk factors for sexually transmitted infection (STI) in those aged <25 years, or at any age with a new partner or more than one partner in the preceding year; past history of and treatment for STIs.

• Historial médico: p. ej., trastornos hemorrágicos, diabetes.

• Medicación actual (incluida la no recetada).

Examen

• Establecer (mediante anamnesis y exploración) que la hemorragia procede de la vagina, no del recto ni de la orina. La duda puede despejarse pidiendo a la paciente que se introduzca un tampón, lo que confirmará la presencia de sangre en la vagina.

• IMC: un IMC elevado es un factor de riesgo independiente del cáncer de endometrio.

• Exploración abdominal en la que se observa la presencia/ausencia de masas pélvicas.

• Examen del tracto genital inferior (espéculo y bimanual) en busca de patología evidente del tracto genital. Observar si se produce hemorragia de contacto, friabilidad del tejido, "excitación" o sensibilidad cervical, presencia de ulceración, pólipos o secreción y cualquier otro punto de hemorragia del tracto genital inferior. Los hallazgos comunes incluyen:

  • ectropión cervical (o erosión) - aparece como un anillo rojo alrededor del orificio externo debido a la extensión del epitelio columnar endocervical sobre el ectocérvix.

  • Pólipo cervical: masa que surge del endocérvix y que suele sobresalir por el orificio externo hacia la vagina. Pueden avulsionarse y enviarse a histología. Ocasionalmente, pueden observarse pólipos endometriales que sobresalen a través del cuello uterino.

  • Cervicitis: el cuello uterino aparece enrojecido, congestionado y a veces edematoso. Puede haber secreción purulenta y el cuello uterino suele estar sensible a la palpación. Actualmente, la causa más frecuente de infección es la Chlamydia trachomatis. No hay que olvidar la Neisseria gonorrhoeae como causa de cervicitis. Una causa menos frecuente es Trichomonas vaginalis, en la que el cuello uterino es friable, con papilas prominentes y hemorragias puntiformes, y que suele describirse como "cuello uterino en fresa". La cervicitis herpética da lugar a múltiples regiones ulceradas.

Investigaciones

Los análisis de sangre pueden incluir:

• FBC.

• Coagulación.

• TFT.

• Niveles de FSH/LH (si se sospecha el inicio de la menopausia).

La ecografía transvaginal es la investigación de elección para buscar anomalías estructurales. Lo ideal es realizar la ecografía inmediatamente después de la menstruación, ya que el endometrio es más fino y los pólipos y las zonas quísticas tienden a ser más evidentes. La evidencia de un engrosamiento endometrial debe llevar a la realización de una biopsia.

La biopsia endometrial puede realizarse como procedimiento quirúrgico o clínico, normalmente utilizando un dispositivo como la Pipelle®.

Las directrices del NICE sobre hemorragia menstrual intensa recomiendan la histeroscopia con biopsia endometrial como la investigación de elección para las mujeres con hemorragia menstrual intensa con IMB persistente asociado cuyos antecedentes sean sugestivos de miomas, pólipos o patología endometrial.¹⁰

La enfermedad maligna cervical o endometrial debe excluirse cuando no se identifica una causa obvia para la hemorragia postcoital, ya que la PCB es atribuible a la neoplasia intraepitelial cervical y al cáncer cervical en el 7%-18% y el 3%-5% de las pacientes afectadas, respectivamente.⁵ La citología cervical anormal o las lesiones visibles en la vulva, la vagina o el cuello uterino justifican la derivación urgente a ginecología para la realización de una colposcopia.

¿Quién necesita remisión?

• Las mujeres con un cuello uterino de aspecto anormal sospechoso de cáncer de cuello uterino deben ser derivadas urgentemente por la vía de derivación de sospecha de cáncer.¹¹ Estas recomiendan que se diagnostique o descarte el cáncer en los 28 días siguientes a la derivación.

• Mujeres con un pólipo cervical que no se extirpa fácilmente en atención primaria o que parece sospechoso.

• Mujeres con una masa pélvica detectada en la exploración o una anomalía significativa en la ecografía.

• Mujeres con alto riesgo de cáncer de endometrio:

  • Aquellos con antecedentes familiares de cáncer hormonodependiente.

  • Las que tienen ciclos prolongados e irregulares.

  • Las mujeres que toman tamoxifeno.

• Mujeres de 45 años o más con IMB y mujeres menores de 45 años con síntomas persistentes o factores de riesgo de cáncer de endometrio.

• Mujeres sin causa encontrada en la exploración para la hemorragia postcoital.

NB: las hemorragias de más de tres meses de duración, especialmente cuando son abundantes, requerirán una evaluación más detallada.

Tratamiento de la hemorragia intermenstrual y postcoital

El tratamiento depende de la causa de la hemorragia.

Sospecha de cáncer

Si se sospecha un cáncer ginecológico, remita a la paciente urgentemente para que se realice una investigación. Las directrices más recientes del NICE consideran la derivación por hemorragia posmenopáusica más que por hemorragia anormal premenopáusica como signo de cáncer.¹¹ Aparte del hallazgo de un aspecto del cuello uterino sugestivo de cáncer, no existen recomendaciones en cuanto a la derivación por sospecha de cáncer con respecto a este tipo de hemorragia anormal. No obstante, hay que tener siempre presente la malignidad como posible causa.

Infección

• El tratamiento antibiótico dependerá del organismo implicado y de los patrones locales de sensibilidad.

• Debe iniciarse el rastreo de contactos y el tratamiento de las parejas sexuales.

• La electrocauterización de los folículos de Naboth secundariamente infectados se realiza a veces para la cervicitis crónica.

Anticoncepción hormonal¹²

• Advierta a las mujeres de que es frecuente que se produzcan hemorragias no programadas durante los tres primeros meses tras el inicio de un nuevo método anticonceptivo hormonal. Esto suele prolongarse hasta al menos seis meses con el SIU-LNG y los implantes de progestágeno solo.

• Se aconseja realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres que utilicen anticonceptivos hormonales y presenten hemorragias problemáticas. Las mujeres con riesgo de ITS deben someterse como mínimo a una prueba de clamidia y considerar otras.

• Compruebe que el método se utiliza correctamente y que no hay medicamentos que interactúen o enfermedades que alteren la absorción.

• La exploración puede no ser necesaria siempre que no haya riesgo de ITS, la citología cervical de la mujer esté actualizada, no haya síntomas concurrentes y la anticoncepción hormonal se haya iniciado hace menos de tres meses.

• En caso de sangrado persistente más allá de los tres primeros meses de uso, o cuando se produzca un cambio en el patrón de sangrado, o cuando la mujer no haya participado en un Programa Nacional de Cribado Cervical, deberá realizarse un examen con espéculo.

• En mujeres ≥45 años con sangrado problemático con anticoncepción hormonal que dure más de tres meses, o con un cambio en el patrón de sangrado con anticoncepción hormonal, se debe considerar la realización de una biopsia endometrial. Las mujeres menores de 45 años que presentan factores de riesgo de cáncer de endometrio también deben ser consideradas para una biopsia endometrial.

Estrategias para el tratamiento de las hemorragias no programadas en las usuarias de anticonceptivos hormonales:

• Para usuarias de píldoras COC:
  

  • Siga tomando la misma píldora durante un periodo de prueba de al menos tres meses, ya que la hemorragia puede estabilizarse.

  • Utilice una píldora con una dosis de etinilestradiol suficiente para proporcionar el mejor control del ciclo - considere aumentar hasta un máximo de 35 microgramos.

  • Puede probarse una píldora AOC diferente, con una dosis diferente de etinilestradiol o una dosis o tipo de progestágeno diferente.

• Para usuarias de anticonceptivos POP:
  

  • Puede probarse un POP diferente (aunque no hay pruebas de que cambiar el tipo de progestágeno o aumentar la dosis mejore la hemorragia).

  • No existen pruebas de que las píldoras que sólo contienen desogestrel (p. ej., Cerazette®) presenten mejores patrones de sangrado que los AOP tradicionales.

  • No hay pruebas de que la duplicación a dos comprimidos al día mejore la hemorragia.

• Para usuarias de implantes de progestágeno solo, depósitos y SIU:
  

  • Puede considerarse una píldora AOC de primera línea (con 30-35 microgramos de etinilestradiol y LNG o noretisterona) durante un máximo de tres meses de forma continua o en el régimen cíclico habitual. Puede repetirse tantas veces como sea necesario.

  • No hay pruebas de que la reducción del intervalo de inyección de las inyecciones de progestágeno de depósito mejore el sangrado, pero la inyección puede administrarse a partir de 10 semanas después de la última.

  • El ácido mefenámico o el ácido tranexámico pueden utilizarse para reducir la duración de la hemorragia en las mujeres, pero no aportan ningún beneficio a largo plazo.

Pólipos cervicales

• Los pólipos cervicales deben avulsionarse y enviarse a histología.

• Una revisión sistemática y un metanálisis de 51 estudios que aportaron datos sobre 35.345 mujeres revelaron que la prevalencia de pólipos malignos era del 2,73%, con una heterogeneidad muy elevada entre los estudios. Las tasas fueron menores en las mujeres premenopáusicas (1,12%) que en las posmenopáusicas (4,93%).¹³ El riesgo de malignidad fue mayor entre los pólipos sintomáticos (5,14%) que entre los asintomáticos (1,89%).

Fibromas

• Los miomas pequeños pueden extirparse por histeroscopia.

• La embolización de la arteria uterina puede ser eficaz.¹⁴

• El tratamiento médico incluye el uso de fármacos que reducen los niveles de estrógenos.

• Las mujeres con miomas de mayor tamaño pueden ser tratadas con fármacos, embolización vascular, cirugía o una combinación de estos métodos, con una buena resolución de su trastorno hemorrágico.¹⁵

NB: existe una alta tasa de resolución espontánea del sangrado intermenstrual y postcoital en mujeres con menstruación natural durante los años perimenopáusicos. Como se mencionó anteriormente, un estudio demostró que las tasas de resolución espontánea sin recurrencia durante dos años fueron del 37% para las mujeres con IMB y del 51% en aquellas con PCB.⁶

Complicaciones de las hemorragias uterinas anormales

Las hemorragias anómalas representan dos tercios de las indicaciones de histerectomía en todo el mundo y son la causa más frecuente de anemia ferropénica en las mujeres durante su periodo reproductivo. En un trabajo, la prevalencia de anemia secundaria a hemorragias anómalas fue del 47,0% y, entre ellas, el 6,3% precisó tratamiento intravenoso con hierro o transfusión sanguínea (2,2%).⁴