Muestreo endometrial

¿Qué es el muestreo endometrial?

Se toman muestras del endometrio cuando se sospecha una patología, en particular un cáncer de endometrio; esto puede ocurrir cuando la paciente experimenta un cambio en su patrón normal de sangrado menstrual o cuando el sangrado es inesperado, por ejemplo, después de la menopausia.

Cuando una paciente presenta cualquiera de estos síntomas, el médico de cabecera debe realizar un examen pélvico completo, que incluya el examen del cuello uterino con espéculo.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan cuándo derivar urgentemente en el Reino Unido:¹

Factores de riesgo del cáncer de endometrio²

Entre ellas figuran:

• Obesidad:

  • El 70-90% de las mujeres con cáncer de endometrio son obesas.

  • El cáncer de endometrio es el más asociado a la obesidad de todos los cánceres, con un riesgo relativo de 6,25.³

  • La mayoría de las mujeres desconocen la relación entre la obesidad y el cáncer de endometrio.⁴

• Diabetes (duplica el riesgo).⁵

• Hipertensión.

• Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.⁶

• Estilo de vida sedentario.⁷

• Exposición más prolongada a los estrógenos:

  • Ciclos anovulatorios - por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico.⁸

  • Nuliparidad.

  • Menarquia precoz.

  • Menopausia tardía.

  • Tamoxifeno.

  • THS de estrógenos sin oposición.

• Antecedentes familiares de cáncer de endometrio o de colon - Síndrome de Lynch.⁹

Escenarios clínicos

Mujer posmenopáusica con síntomas (sangrado vaginal)

La medición del grosor endometrial mediante ecografía transvaginal se ha convertido en un procedimiento rutinario y en una investigación inicial en la mayoría de las pacientes con hemorragia uterina anormal (véanse las directrices anteriores).Un grosor endometrial superior a 5 mm ha sido el umbral estándar para la paciente posmenopáusica sintomática que se somete a ecografía en el Reino Unido y EE.UU.¹⁰ Existe cierta incertidumbre con respecto al punto de corte óptimo para el grosor endometrial. Varios metaanálisis que han utilizado una medida de corte de 5 mm o menos tuvieron una sensibilidad del 96% y una probabilidad posterior a la prueba del 2,5% para el cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas.¹¹ Sin embargo, existe una tasa de falsos positivos superior al 70%.¹² Las directrices de 2021 de la Sociedad Británica de Cáncer Ginecológico sugieren un umbral de 4 mm.¹³ Un mayor grosor se asocia a un mayor riesgo de patología endometrial: cáncer, hiperplasia y pólipos, y cuanto más grueso es el endometrio, mayor es el riesgo.

Si se detecta un grosor >4 o 5 mm, el siguiente paso es obtener una muestra endometrial para histología. Esta estrategia es la más rentable para el Reino Unido, donde la prevalencia del cáncer de endometrio es inferior al 15%.¹⁴

Si la muestra endometrial es normal pero la hemorragia persiste, se recomienda una nueva toma de muestras.¹³

Mujeres posmenopáusicas asintomáticas

Cuando hay un hallazgo coincidente de un endometrio engrosado de más de 4 mm, la toma de muestras endometriales no es necesaria.^{13 15} Sin embargo, si el grosor endometrial es >11 mm se recomienda tomar una biopsia.¹⁶ Las decisiones sobre la vigilancia posterior se toman en función del perfil de riesgo de cada individuo.

Mujeres premenopáusicas

A las mujeres premenopáusicas con sangrado irregular, tras anamnesis y exploración, se les debe ofrecer una investigación de acuerdo con las directrices NICE.¹⁷ Esto puede ser una histeroscopia y una toma de muestras endometriales, o una ecografía pélvica. En la paciente premenopáusica, la ecografía debe realizarse lo más cerca posible del final del periodo hemorrágico. Debe ser cuando el endometrio esté en su punto más delgado.

Biopsia endometrial

• Introducido en la década de 1930, originalmente utilizaba una cánula metálica estrecha con una abertura lateral con bordes dentados y una jeringa acoplada para succionar a medida que se retiraba el instrumento.

• Al girar la cánula durante la extracción, se desprendió una tira de endometrio que fue aspirada por la jeringa. Esto provocó calambres importantes durante la extracción.

• Posteriormente, se introdujo la cureta Vabra®, que requería una fuente de vacío y también provocaba calambres importantes.

• Hoy en día, el dispositivo más utilizado es la Pipelle® desechable, también conocida como Pipelle de Cornier®.

Ahora puede realizarse sin dilatación cervical previa y puede llevarse a cabo como procedimiento ambulatorio o en la práctica general.

• Se puede utilizar la instilación transcervical de 5 ml de lidocaína al 2% y se ha demostrado que reduce significativamente el dolor durante la toma de muestras endometriales.¹⁸

Muestreo endometrial en atención primaria

Los estudios han demostrado que el muestreo endometrial es posible y eficaz en la práctica general.^{19 20} Las muestras son tomadas por médicos generalistas formados y el tratamiento inicial de estas pacientes se realiza exclusivamente en atención primaria. La mayoría de las pacientes son tratadas con el sistema intrauterino Mirena®. Las pacientes premenopáusicas con hemorragias uterinas anómalas pueden ser tratadas en la práctica general sin derivación al hospital si la toma de muestras endometriales está disponible para los médicos de cabecera con la formación y el apoyo adecuados (médicos de cabecera con funciones ampliadas).

^Pipelle® biopsia²¹

• La biopsia endometrial Pipelle® es un procedimiento rentable y seguro que las pacientes toleran bien.

• Pipelle® es una cánula de aspiración flexible de polipropileno con un diámetro exterior de 3,1 mm. A título comparativo, este diámetro es significativamente más estrecho que el del tubo de inserción del sistema intrauterino Mirena®, que es de 4,4 mm.²²

• Hay menos dolor y un menor riesgo de perforación con la Pipelle® que con la cureta Novak®.²³

• Además, la Pipelle® es más portátil que la cureta Novak® y el aspirador Vabra®, que requieren succión externa.

• Una revisión sistemática cuantitativa demostró que, siempre que se obtenga una muestra adecuada, Pipelle® tiene un alto valor predictivo positivo. Sin embargo, también concluyó que el Pipelle® tiene un valor predictivo negativo pobre. Por lo tanto, si una mujer tiene un alto riesgo de carcinoma endometrial y sus síntomas persisten pero su biopsia Pipelle® es normal, se justifica una evaluación adicional.²⁴

• En las mujeres posmenopáusicas, la tasa de muestras inadecuadas ha sido del 31%.²⁵

• La Pipelle® detecta mal las patologías endometriales como los pólipos y los miomas submucosos.

Procedimiento

• Debe considerarse la posibilidad de realizar una historia sexual y un cribado de infecciones de transmisión sexual.

• Examen bimanual para evaluar el útero.

• A continuación, se visualiza el cuello uterino.

• Se aplica un tenáculo al labio anterior del cuello uterino y se utiliza para proporcionar una tracción suave mientras se introduce una sonda a través del orificio cervical. De este modo se minimiza el riesgo de perforación.

• Pueden ser necesarios dilatadores si hay dificultad para pasar el sonido.

• Una vez evaluada la posición y el tamaño de la cavidad uterina, se introduce la Pipelle® a través del orificio cervical y se hace avanzar hasta que se note una ligera resistencia.

• A continuación, se retira el pistón interior del dispositivo para crear succión y se obtiene la muestra endometrial moviendo la Pipelle® hacia arriba y hacia abajo dentro de la cavidad uterina unos 2-3 cm pero sin sobrepasar el orificio cervical.
  

  Muestreo endometrial

  

  
  

• Este procedimiento debe repetirse al menos cuatro veces y el dispositivo debe girar 360° para garantizar una cobertura adecuada de la zona.

• A continuación, la Pipelle® se retira del orificio cervical y la muestra endometrial se expulsa a una solución de formol para su transporte al laboratorio.

El muestreo endometrial Pipelle® también puede combinarse con la histeroscopia.

Otros dispositivos son:

• El Gravlee Jet Washer®.

• El muestreador en espiral Mi-Mark®.

• El extractor de superficie Gynoscann® (basado en el principio de inserción del dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU)).

• La H Pipelle®.²⁶

• El Explora²⁷

• El cepillo Tao®.²⁸

• Aspirador Vabra.²⁹

• Muestreador SAP-1.²⁹

Contraindicaciones

Entre ellas figuran:

• Embarazo.

• Infección vaginal o cervical aguda.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Trastornos de la coagulación.

El riesgo de endocarditis no es una contraindicación y ya no se recomienda la profilaxis antibiótica.³⁰

Complicaciones

Entre ellas figuran:

• Hemorragia prolongada.

• Infección.

• Perforación uterina y dolor posprocedimiento.

Dilatación y legrado

Ésta ha sido la técnica tradicional para obtener muestras de endometrio para el examen patológico. Sin embargo, se ha demostrado que la dilatación y el legrado "a ciegas" pasan por alto una cantidad significativa de patología, entre otras:

• Pólipos endometriales.

• Fibromas mucosos intrauterinos.

• Pequeñas áreas de endometritis.

• Hiperplasia o cáncer.

• IUCDs perdidos.

El legrado diagnóstico requiere la dilatación cervical a >8 mm y el uso de una pequeña cureta afilada para el muestreo sistemático, minucioso y suave de todas las partes de la cavidad uterina, incluidas las zonas osteales de las trompas.

El legrado fraccionado utiliza el legrado endocervical seguido del legrado endometrial con dos muestras examinadas por separado.

Biopsia de resección endometrial

• Biopsia profunda de 3-5 mm obtenida con asa de histerorresectoscopio.

• Se utiliza para identificar adenomiosis o para investigar lesiones profundas del endometrio.

• Extirpa de forma permanente una estrecha franja de endometrio basal con miometrio subyacente.

• Suele curarse bien.