Anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG) - gestión

¿Qué es un dispositivo anticonceptivo intrauterino?

Un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) es un pequeño dispositivo de plástico que se coloca en el útero como método anticonceptivo eficaz. Existen dos tipos: el DIU de cobre (DIU-Cu) y el DIU de levonorgestrel (DIU-LNG).

Este artículo cubre la teoría relacionada con los aspectos prácticos de la inserción de estos dispositivos. No sustituye a la formación práctica: la inserción de dispositivos intrauterinos sólo debe ser realizada por un profesional de la planificación familiar con la formación adecuada que mantenga su competencia colocando al menos un DIU/DIU-LNG al mes y se mantenga al día.

En América, los DIU son utilizados por bastante menos del 10% de las mujeres en edad reproductiva. En el Reino Unido su uso se sitúa entre el 11,3 y el 12,1%.¹

Tipos de anticonceptivos intrauterinos

Existen dos tipos de anticonceptivos intrauterinos disponibles en el Reino Unido:

• Dispositivos de liberación de cobre: existen varias marcas.

• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG): hay 5 marcas disponibles, Mirena®, Benilexa®, Levosert®, Kyleena® y Jaydess®.

Las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios de cada dispositivo se enumeran en los respectivos artículos separados Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino y Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG).

Elección del dispositivo

• Tras el asesoramiento, la mayoría de las mujeres pueden elegir entre un DIU-Cu y un DIU-LNG.

• Si una mujer opta por un DIU-Cu, debe utilizarse en primera línea el dispositivo con la mayor duración de uso y la menor tasa de fallos.

• Si el útero suena a 6,5 cm o menos, puede utilizarse un dispositivo con un vástago más corto o un dispositivo sin marco.

• No hay pruebas que sugieran que deba hacerse una elección diferente en las mujeres nulíparas.

Momento de la inserción del DIU/DIU-LNG

• Ambos tipos de DIU pueden insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre que pueda excluirse razonablemente el embarazo (véase "Excluir el embarazo", más adelante). Si es posible, puede ser conveniente documentar una prueba de embarazo negativa.

• Si el DIU-LNG no se inserta entre el día 1 y el día 5 del ciclo menstrual, se aconseja el uso de preservativos durante los primeros siete días de uso.²

• La inserción hacia el final del periodo menstrual, o justo después, puede resultar más cómoda para la paciente.

Excluido el embarazo

El embarazo puede excluirse razonablemente si la mujer cumple alguno de los siguientes criterios: ^{3 2}

• No ha mantenido relaciones sexuales desde la última menstruación normal ni desde el parto, aborto, aborto espontáneo, embarazo ectópico o evacuación uterina por enfermedad trofoblástica gestacional (ETG).

• Ha estado utilizando correcta y sistemáticamente un método anticonceptivo fiable, incluidos los métodos de barrera si se han utilizado correctamente en cada episodio de relaciones sexuales.

• Está en el día 1-5 de un ciclo menstrual normal.

• Está en el día 1-5 después de una interrupción, ectópico, evacuación uterina por GTD o aborto involuntario.

• Está en pleno periodo de lactancia, amenorrea y a menos de seis meses del parto. Sin embargo, aunque se cumplan todos estos criterios, la tasa de fracaso de la lactancia materna como método anticonceptivo es del 2%, por lo que muchas mujeres también querrán utilizar un método adicional.

• No ha mantenido relaciones sexuales durante ≥ 21 días y tiene una prueba de embarazo negativa.

Inserción posparto

• Los criterios médicos de elegibilidad del Reino Unido establecen que los riesgos generalmente superan a los beneficios si la inserción posparto se produce entre las 48 horas y las cuatro semanas.⁴ Esto refleja una mayor tasa de perforación uterina debido a la blandura del útero posparto. La expulsión del dispositivo es más frecuente en las inserciones posteriores a las 48 horas posparto.

• Más allá de las cuatro semanas posparto, los beneficios superan a los riesgos, incluso si la mujer está amamantando (no hay un mayor nivel de cobre en la leche materna) y en las madres después de una cesárea.

Inserción durante o después de la interrupción del embarazo²

• La inserción durante la interrupción quirúrgica del embarazo es segura y práctica. A menudo puede ser un momento conveniente para realizar el procedimiento y evita molestias. Las tasas de expulsión aumentan marginalmente.

Anticoncepción de urgencia⁵

• Debe ofrecerse un DIU-Cu (o asesoramiento sobre cómo obtenerlo) a todas las mujeres que acudan para recibir anticoncepción de urgencia (AE), incluso si acuden en las 72 horas siguientes a la UPSI, ya que la tasa de fracaso es significativamente inferior a la de la AE oral.

• Los DIU con cobre en banda en los brazos y que contienen al menos 380 mm2^de cobre presentan las tasas más bajas de fracaso de la AE y deberían ser la elección de primera línea.

• Lo ideal sería colocar un DIU de emergencia en la primera visita, pero la inserción puede ofrecerse más tarde, cuando a la mujer le convenga o si es necesario para la prestación del servicio. En este caso, debe administrarse AE oral mientras tanto.

• Un DIU-Cu puede insertarse hasta cinco días después del primer episodio de UPSI. Si se puede estimar con fiabilidad el momento de la ovulación, la inserción puede realizarse más allá de los cinco días de la UPSI, siempre que no se produzca más allá de los cinco días posteriores a la fecha estimada de la ovulación.

• El DIU-LNG no es adecuado para la AE.

Asesoramiento previo a la inserción

Antes de colocar el dispositivo, los pacientes deben recibir asesoramiento sobre los siguientes aspectos:

• Modo de acción: el DIU-Cu impide principalmente la fecundación por el efecto tóxico del cobre sobre los espermatozoides y el óvulo; la presencia de cobre en el moco cervical también reduce el paso de los espermatozoides al útero, y se produce una respuesta inflamatoria del endometrio que puede impedir la implantación. El DIU-LNG también reduce el paso de los espermatozoides al útero, a través de los efectos del progestágeno, y puede reducir la implantación debido a los efectos sobre el endometrio. En algunas mujeres, se inhibirá la ovulación.

• Tasas de fracaso (0,8% para el DIU-Cu y 0,2% para el DIU-LNG para un uso típico durante el primer año). Véase también el artículo separado Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino.³

• Riesgo de perforación (0-2 por 1.000 inserciones).²

• Riesgo de expulsión (1 de cada 20, con mayor frecuencia en los tres primeros meses tras la colocación).²

• No hay retraso en el retorno a la fertilidad tras la extracción, aunque puede haber un retraso en el retorno a la menstruación regular tras la extracción de un DIU-LNG.

• Increased risk of pelvic infection in the three weeks after fitting, but absolute risk is still low (<1%).²

• Las hemorragias irregulares y, a veces, el dolor son frecuentes durante los primeros 3-6 meses de uso del DIU. Pueden controlarse y, si se habla de ellos en el asesoramiento, es más probable que las mujeres los prevean y busquen ayuda, en lugar de la extracción, si se producen. Las hemorragias irregulares y los manchados suelen continuar durante los seis primeros meses de uso del DIU-LNG, aunque la oligomenorrea o la amenorrea son habituales al cabo de un año.

• Los efectos secundarios hormonales del DIU-LNG son infrecuentes y rara vez constituyen un motivo para interrumpir el tratamiento.

• El procedimiento de inserción puede ser incómodo; la analgesia oral antes de la inserción puede ser útil.

• Detección de ITS: antes de la inserción es necesario realizar una historia clínica para evaluar el riesgo individual de salud sexual de cada mujer.

• A continuación, pueden ofrecerse y realizarse, si procede, exámenes y pruebas de ITS: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

• Debe ofrecerse la prueba de cualquier ITS a las mujeres que lo soliciten.

Inserción⁶

Preparación

• Obtener el consentimiento informado. El consentimiento oral es aceptable.

• Ofrezca un acompañante.

• Debe estar presente un ayudante con la formación adecuada (para controlar al paciente y ayudarle en caso de emergencia); se trata de un "debería" más que de un "debe"; si no se dispone de ayudante, el técnico debe estar seguro de que puede pedir ayuda rápidamente sin abandonar al paciente.

• La evaluación básica del riesgo incluye la recopilación de información sobre procedimientos intrauterinos anteriores. Las pacientes que han tenido acontecimientos adversos previos durante la inserción pueden tener más probabilidades de volver a tenerlos.

• La documentación rutinaria de la frecuencia del pulso y la presión arterial no es necesaria.

• La necesidad de aliviar el dolor durante la inserción debe discutirse con el paciente.

• No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria previa a la inserción. Sin embargo, para las mujeres con mayor riesgo de ITS, en las que no se han completado las pruebas, se aconsejan antibióticos profilácticos.

• Ya no se recomienda la profilaxis antibiótica para las mujeres con riesgo de endocarditis, por ejemplo, las que han tenido endocarditis anteriormente o las que tienen una válvula cardiaca protésica o una valvulopatía. Esto no significa que no haya riesgo, y debe consultarse al cardiólogo de la mujer si existe alguna preocupación.

• Para las mujeres con infección pélvica sintomática, debe administrarse un tratamiento antes de la inserción, que debe posponerse hasta que desaparezcan los síntomas.

• La limpieza cervical debe realizarse con una solución antiséptica.

• Debe adoptarse una técnica estéril "sin contacto".

• Antes de insertar el dispositivo, debe realizarse un examen pélvico para evaluar el tamaño, la forma, la posición y la movilidad del útero.

• La evaluación de la longitud uterina debe realizarse mediante un sonido uterino.

• Se utiliza un tenáculo para estabilizar el cuello uterino durante la inserción y reducir el riesgo de perforación.

• Algunos operadores ofrecen anestesia cervical para el procedimiento.

• La inserción puede ofrecerse bajo anestesia general a los pacientes que no toleren el procedimiento.

• Debe documentarse en las notas del caso el asesoramiento previo y posterior a la inserción, el procedimiento, el tipo de dispositivo insertado y cualquier acontecimiento adverso.

Procedimiento: dispositivos de liberación de cobre

La mayoría de los DIU tienen un folleto dentro de la caja que describe la inserción, con diagramas; el mecanismo varía según la marca, por lo que no se tratará aquí.

DIU colocado

Procedimiento: DIU-LNG

El DIU-LNG tiene un prospecto dentro de la caja en el que se describe el proceso. El mecanismo varía según la marca, por lo que no se tratará aquí.

Problemas asociados a la inserción

Fallo de inserción

• El dolor durante la inserción se asocia a una mayor tasa de fracaso.

• Otros factores están relacionados con la experiencia del médico.

• Entre las dificultades se incluyen los problemas para pasar la sonda o el DIU a través del cuello uterino y la expulsión inmediata.

Síncope

• Puede producirse un síncope en el momento de la inserción debido a la estimulación vagal del cuello uterino.

• La bradicardia es más frecuente en las nulíparas.

Sospecha de perforación en la inserción

• La tasa de perforación en operadores experimentados es baja 1-2 por cada 1.000 inserciones.²

• El riesgo de perforación, aunque sigue siendo pequeño, aumenta significativamente en las mujeres lactantes.

• Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal (que suele ser leve) asociado a pérdida de hilos y hemorragias anormales.

• La mayoría de las perforaciones no se reconocen en el momento de la inserción y se descubren cuando se produce un acortamiento o desaparición de los hilos, o un embarazo.

• Algunos pacientes son asintomáticos y la situación puede descubrirse sólo porque se pierden los hilos.

• Pueden producirse dolores más intensos y se han descrito complicaciones graves, como daños en las vísceras y peritonitis.

• El dispositivo no puede considerarse eficaz si se ha producido una perforación, por lo que el embarazo es una complicación más.

• Las tasas de perforación son mayores durante el periodo posparto.

Si se sospecha una perforación en el momento de la inserción, detenga el procedimiento y compruebe las constantes vitales. Si están alteradas, vigilar hasta que se estabilicen o buscar ayuda si el paciente se encuentra muy mal. Debe realizarse lo antes posible una ecografía o una radiografía simple de abdomen para localizar el dispositivo (los dispositivos de cobre tienen brazos laterales flexibles que contienen sulfato de bario, visible en la radiografía).

Los iones de cobre son inflamatorios, y hay informes de DIU que han erosionado la vejiga o el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, se recomienda extraer el DIU lo antes posible.

Colapso vasovagal/choque cervical

• Abandonar el procedimiento, bajar la cabeza y/o levantar las piernas.

• Puede ser necesario extraer el DIU.

• Un asistente debe controlar las constantes vitales.

• Asegurar una vía aérea despejada.

• Oxígeno y succión según sea necesario.

• Considerar el uso de atropina 0,6 mg/ml IV para bradicardia persistente.

• Considerar el uso de adrenalina (epinefrina) 1:1000 IM (1 mg/nl) para el tratamiento de la anafilaxia.

• Debe disponerse de un desfibrilador externo automático (DEA).

• Organice el traslado en ambulancia si no hay una mejoría rápida.

Problemas tras la inserción

Calambres

Esto es habitual durante las primeras 24-48 horas y no suele persistir más allá.

Expulsión

• Esto puede ocurrir inmediatamente. Es más probable cuando el procedimiento se tolera peor y en mujeres nulíparas, pero también está relacionado con la habilidad del operador.

• En general, se da en 1 de cada 20 mujeres, con mayor frecuencia en los tres primeros meses durante la menstruación.² La paciente puede no ser consciente de que se ha producido la expulsión.

• La expulsión es más frecuente con los dispositivos de cobre, las pacientes más jóvenes y las nulíparas.

• Es más probable que la expulsión se produzca en las primeras 72 horas tras la inserción, y en algunos casos puede estar relacionada con un orificio cervical ensanchado.

Infección

• The risk of pelvic inflammatory disease (PID) in association with an IUD is related to the insertion - it is higher than baseline for the first 3 weeks, but the absolute risk remains < 1%.

Hilos perdidos ³

• Si los hilos no son visibles, o si lo son pero el tallo del dispositivo es palpable, se debe aconsejar a la mujer que utilice preservativos o se abstenga de mantener relaciones sexuales hasta que se pueda determinar el lugar del dispositivo (si está presente).

• Realice un examen con espéculo para asegurarse de que el dispositivo no se encuentra en el fórnix posterior.

• Determinar si la mujer ya está embarazada: si ha mantenido relaciones sexuales en los últimos 21 días, puede ser necesario repetir la prueba de embarazo 21 días después de la última relación sexual en la que no se utilizó un método anticonceptivo alternativo.

• Con su consentimiento, explore la parte inferior del canal endocervical con pinzas arteriales estrechas: los hilos que han sido arrastrados un poco hacia arriba suelen encontrarse con este método.

• Un operador experimentado puede, tras una analgesia adecuada (por ejemplo, ácido mefenámico 500 mg) explorar la cavidad uterina con un gancho recuperador.

• Puede estar indicada la anticoncepción hormonal de emergencia.

• Se debe organizar una ecografía para localizar el dispositivo.

• Si la ecografía no localiza el dispositivo y no hay una historia definida de expulsión, se debe realizar una radiografía abdominal para buscar un dispositivo extrauterino.

• La expulsión no debe suponerse de otro modo.

• La histeroscopia puede ser útil si la ecografía es equívoca.

• Se aconseja la extracción quirúrgica de un dispositivo extrauterino.

Gestión de los problemas en curso

Consulte el artículo independiente Dispositivo anticonceptivo intrauterino, en el que se analiza el tratamiento de los problemas que pueden asociarse al uso del DIU, y el artículo independiente Sistema intrauterino, en el que se analiza el tratamiento de los problemas que pueden asociarse al uso del DIU-LNG.

Consejos tras la inserción

Instruir a la paciente sobre cómo palpar los hilos y aconsejarle que acuda al médico si no puede palparlos. Si la mujer puede palpar los hilos y no tiene ningún síntoma que le preocupe, no es necesario realizar un control rutinario a las seis semanas, que antes se hacía de forma rutinaria.

Compruebe que el paciente se encuentra lo suficientemente bien como para marcharse.

Asegúrate de que la mujer sabe cuándo hay que cambiar el DIU; esto puede variar en función de la indicación. Por ejemplo, algunas marcas de DIU-LNG pueden utilizarse hasta 8 años como método anticonceptivo,⁷ pero sólo durante 5 años si se utiliza como componente progestágeno de la THS. Cuando existen dos indicaciones simultáneas, el dispositivo debe sustituirse en el intervalo de tiempo más corto.

Documentación

Se aconseja conservar la siguiente documentación para la inserción del DIU:

Historia clínica y evaluación clínica

• La edad.

• Antecedentes menstruales (incluida la fecha de la última menstruación).

• Uso previo de anticonceptivos (incluida la dificultad de inserción del DIU).

• Antecedentes obstétricos (incluido el embarazo ectópico).

• Antecedentes médicos (enfermedades cardiovasculares relevantes, antecedentes ginecológicos/cirugía cervical, incluido el tratamiento del cuello uterino, antecedentes de ITS y EPI, antecedentes y afecciones médicas relevantes, alergias).

• Historia coital.

• Historial sexual para identificar el riesgo de ITS.

Asesoramiento e información

• Debate sobre las opciones anticonceptivas.

• Se debaten los riesgos/beneficios/incertidumbres.

• Modo de acción y eficacia del DIU, elección del dispositivo y duración de su uso.

• Efectos sobre el patrón hemorrágico.

• Riesgo de expulsión espontánea y perforación.

• Riesgo de infección pélvica tras la inserción.

• Explicación del procedimiento de inserción, obtención del consentimiento, entrega de prospectos, incluida la información del fabricante para el paciente.

• Comprobación del hilo y enseñanza.

Detalles del procedimiento de inserción

• Nombre del asistente.

• Cualquier prueba realizada.

• Exploración bimanual y hallazgos con espéculo.

• Analgesia/anestesia local si se utiliza.

• Aplicación del fórceps Allis, sondaje uterino/longitud uterocervical, utilización de la técnica "sin tocar", problemas encontrados, en su caso, y medidas adoptadas.

• Tipo de dispositivo insertado/extraído y fecha de extracción.

Consejos de seguimiento tras la inserción

• Otros tratamientos, si los hubiera (por ejemplo, antibióticos; instrucciones especiales, si las hubiera, como DIU postcoital).

• Haga un seguimiento si hay algún problema o no se pueden palpar los hilos.

• Detalles de la mudanza.

• Motivo de la eliminación.

• Antecedentes coitales (desde la última menstruación) para identificar el riesgo de embarazo tras la extirpación.

• Método anticonceptivo alternativo aconsejado/proporcionado, en su caso.

• Técnica de retirada utilizada; problemas encontrados, en su caso, y medidas adoptadas.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.