DIU-LNG - Dispositivo intrauterino

Este artículo se refiere al dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG), que antes se denominaba sistema intrauterino (SIU). Para obtener información sobre el dispositivo intrauterino que contiene cobre (no hormonal), consulte el artículo independiente Dispositivo intrauterino anticonceptivo . Para obtener información sobre las técnicas de inserción, consulte el artículosobre anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG).

¿Qué es un dispositivo intrauterino de levonorgestrel?

Descripción e indicaciones autorizadas

El DIU-LNG es un anticonceptivo intrauterino que libera levonorgestrel (LNG). Mirena® fue el primer DIU-LNG y está disponible en el Reino Unido desde 1995, pero ahora hay otras cuatro marcas disponibles.

Todos los DIU-LNG tienen un armazón de plástico en forma de T con un depósito de GNL, que se libera a un ritmo diferente según la marca.

La tabla siguiente muestra las diferentes dosis y licencias de los DIU-LNG disponibles en el Reino Unido. Dependiendo de la marca, puede estar autorizado para la menorragia (menstruaciones abundantes) y como parte de la THS, así como para la anticoncepción.

¹

Hay otras marcas disponibles en otros países.

Indicaciones y uso en la vida real

La guía 2023 del FSRH sobre dispositivos intrauterinos ² decía que todos los dispositivos de 52 mg podían utilizarse durante cinco años como componente progestágeno de la THS y durante seis años como anticonceptivo. Publicado en el verano de 2023, este documento es anterior a la ampliación de la licencia de Mirena® a ocho años en enero de 2024. ³

En mayo de 2024, la FSRH publicó una declaración en la que recomendaba el uso de todos los DIU-LNG de 52 mg durante 8 años (sólo como anticonceptivo) y 5 años como parte de la THS. Las mujeres que utilicen el DIU-LNG para ambos fines deberán cambiarlo a los 5 años. ⁴

Esto significa que muchos DIU-LNG se utilizarán fuera de su licencia de producto en el Reino Unido, con el apoyo de la guía del FSRH. Los diferentes usos del DIU-LNG se tratan con más detalle más adelante en este folleto.

Relación coste-eficacia

• El DIU-LNG (y otros métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC)) es más rentable que la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC), incluso al año de uso.⁵ También es más rentable que los anticonceptivos inyectables.

• El coste por año es actualmente más barato para Levosert®, y más caro para Jaydess®.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja que el aumento de la utilización de métodos LARC reducirá el número de embarazos no deseados.⁵ Es importante que se informe a las mujeres sobre los métodos LARC cuando busquen métodos anticonceptivos. En los últimos diez años, las tasas de uso de LARC han ido en aumento, con datos que muestran que el 55% de las mujeres que acuden a los servicios sexuales y reproductivos en Inglaterra eligen ahora LARC. Este es un aumento significativo desde el 37% que los usó en 2014-15, aunque el aumento se desaceleró entre 2020 y 2022, probablemente debido a la menor disponibilidad durante la pandemia de COVID-19. El 16% utiliza un DIU-LNG. ⁶

Modo de acción²

• El efecto anticonceptivo primario está mediado por su efecto supresor sobre el endometrio, que impide la implantación: al mes de la inserción, los niveles intrauterinos elevados de LNG provocan atrofia endometrial y cambios en el estroma.

• Se produce un aumento de las células fagocíticas endometriales, lo que también impide la implantación.

• Se observa una disminución de la penetración de los espermatozoides en el moco cervical y una alteración de la migración de los espermatozoides.

• Los efectos sobre el eje hipotalámico-hipofisario-ovárico son escasos: los niveles de estrógenos no se reducen y la mayoría de las mujeres siguen ovulando.

• La amenorrea con el DIU-LNG no indica necesariamente anovulación. Se ha demostrado que la incidencia de anovulación es menor con el dispositivo de 13,5 mg que con el de 52 mg.

Eficacia

Las tablas comparativas de eficacia anticonceptiva sugieren que el DIU-LNG es el tipo de anticonceptivo más eficaz, aparte del implante de progestágeno y la esterilización masculina, con un 0,2% de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso. ⁷Esta cifra es inferior a la tasa de embarazo tras la esterilización femenina.

Indicaciones

Uso de anticonceptivos

• El DIU-LNG es una opción adecuada para la mayoría de las mujeres que necesitan anticoncepción, con pocas condiciones en las que los riesgos de su uso superen a los beneficios (véase "Contraindicaciones y precauciones", más adelante).

• Puede ser apropiado para muchas mujeres, incluidas aquellas a las que tradicionalmente se ofrece un reto anticonceptivo, como las mujeres con obesidad, diabetes, epilepsia o migraña y las mujeres con otras contraindicaciones a los estrógenos (véase el artículo separado Anticoncepción y grupos especiales ).^{5 2}

• El DIU-LNG puede utilizarse a cualquier edad y en mujeres nulíparas.

• El DIU-LNG no debe utilizarse como anticonceptivo de emergencia (véase el artículo separado Anticoncepción de emergencia ).

Ventajas como método anticonceptivo

Entre ellas figuran:

• Rápido retorno de la fertilidad tras la extracción.

• Reducción de las pérdidas menstruales y la dismenorrea.

• Comodidad (método duradero e independiente del coito).

• Ausencia de interacciones significativas con fármacos inductores de enzimas hepáticas. ⁸

• Útil en los años perimenopáusicos, en los que puede ser necesario combinar anticonceptivos y THS.

Desventajas como método anticonceptivo

Entre ellas figuran:

• Irregularidades menstruales iniciales.

• Otros efectos secundarios (véase más abajo).

• A las mujeres puede disgustarles la idea del procedimiento de ajuste.

• A veces, la colocación de un DIU-LNG es técnicamente más difícil (debido a su mayor diámetro) que la de un dispositivo intrauterino de cobre, sobre todo en mujeres nulíparas o perimenopáusicas. Sin embargo, Kyleena® y Jaydess® pueden colocarse más fácilmente, ya que el armazón es más pequeño y estrecho.

Usos no anticonceptivos

Menorragia

The Mirena® LNG-IUD is the first-line pharmaceutical treatment for HMB (where there is no identified pathology or <3 cm fibroids or adenomyosis) and can reduce menstrual losses by over 90%.⁹

En el artículo dedicado a la menorragia se comparan métodos alternativos de tratamiento. Es importante tener en cuenta que la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el SMA puede ser limitada en mujeres con miomas de un diámetro sustancialmente superior a 3 cm.⁹

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

• El DIU-LNG Mirena® está autorizado para la prevención de la hiperplasia endometrial durante la terapia de sustitución de estrógenos durante un máximo de cuatro años, pero el FSRH aconseja que todos los DIU-LNG de 52 mg puedan utilizarse con este fin durante un máximo de cinco años. ²

• Proporciona un medio de protección endometrial con una absorción sistémica mínima de progestágeno.

Hiperplasia endometrial

La guía del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recomienda el DIU-LNG como tratamiento de primera línea para la hiperplasia endometrial sin atipia, ya que es más eficaz que los progestágenos orales y tiene un perfil más favorable en cuanto a efectos adversos. Este uso no está autorizado.^{10 11} La guía también aconseja su uso en la hiperplasia con atipia en mujeres que no son aptas para la histerectomía o que desean preservar la fertilidad.

Endometriosis

El DIU-LNG está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la endometriosis en atención primaria. ¹²

Usos futuros

Otros usos potenciales del DIU-LNG incluyen su papel en el tratamiento de

• Protección endometrial para mujeres en tratamiento con tamoxifeno - el DIU-LNG proporciona protección endometrial frente a los cambios inducidos por el tamoxifeno, reduciendo el riesgo de hiperplasia endometrial y pólipos benignos . Una revisión Cochrane concluyó que aún no había pruebas de que reduzca el riesgo de cáncer de endometrio en esta situación, y aunque no hay pruebas de que afecte al riesgo de recurrencia o muerte por cáncer de mama, se necesitan más ensayos.¹³

• Carcinoma endometrial: el DIU-LNG puede tener un papel en el carcinoma en estadio temprano y en pacientes no aptas para la cirugía; se está investigando si los biomarcadores pueden identificar a las mujeres en las que esto tendrá éxito.¹⁴

Contraindicaciones y precauciones¹⁵

Contraindicaciones absolutas - Criterios Médicos de Elegibilidad del Reino Unido (UKMEC) categoría 4 (el uso representa un riesgo inaceptable para la salud).

• Infección: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) actual o cervicitis purulenta, clamidia o gonorrea sintomática actual, aborto séptico o endometritis postparto, tuberculosis pélvica.

• Embarazo actual.

• Algunos cánceres: cáncer de cuello de útero, cáncer de endometrio, enfermedad trofoblástica maligna, cáncer de mama actual.

• Hemorragia vaginal irregular no diagnosticada/sospecha de neoplasia genital.

Contraindicaciones relativas - UKMEC categoría 3 (los riesgos suelen superar a los beneficios)

• De 48 horas a cuatro semanas después del parto (la inserción dentro de las primeras 48 horas se considera segura).

• Trasplante de órganos complicado.

• Síndrome de QT largo.

• Enfermedad trofoblástica gestacional con disminución de los niveles de hCG.

• Antecedentes de cáncer de mama.

• Miomas uterinos con distorsión de la cavidad uterina y otras afecciones que causan distorsión de la cavidad uterina.

• Infección clamidial asintomática.

• VIH con recuento bajo de CD4 (contraindicación sólo para la inserción, no para el uso continuado de un dispositivo que está in situ cuando se diagnostica el VIH.

• Adenoma o carcinoma hepatocelular.

• Cirrosis grave.

En el caso de las mujeres con enfermedades cardiacas, las directrices del FSRH sugieren que la decisión de utilizar anticonceptivos intrauterinos debe ser tomada por un cardiólogo.² Si existe un riesgo elevado de reacción vasovagal, debe colocarse en un entorno hospitalario (p. ej., mujeres con circulación ventricular única, fisiología de Eisenmenger, taquicardia o bradicardia preexistente).

Interacciones

Los fabricantes de Esmya® (acetato de ulipristal 5 mg), que se utiliza para el tratamiento de los síntomas graves de los miomas uterinos, aconsejan evitar el uso concomitante de un sistema intrauterino de progestágenos. ¹⁶

Complicaciones ¹⁶

Para las complicaciones asociadas directamente con el proceso de inserción, incluidas la perforación, la expulsión y la pérdida de hilos, véase el artículo separado Anticonceptivos intrauterinos (DIU y DIU-LNG) - gestión.

Hemorragia alterada o anormal¹⁷

Las hemorragias irregulares y los manchados son frecuentes en los primeros seis meses con un DIU-LNG. Explique a las mujeres que, en última instancia, el 90% experimentará una reducción del flujo menstrual y algunas tendrán amenorrea.

El FSRH ha elaborado una guía sobre la evaluación y el tratamiento de las hemorragias problemáticas con anticonceptivos hormonales, incluido el DIU-LNG. Aunque recomiendan la evaluación después de al menos tres meses de hemorragia persistente tras la inserción del DIU-LNG, señalan que este es un punto de corte arbitrario, ya que la hemorragia persistente es común en los primeros seis meses tras la inserción del DIU-LNG.

Para más información sobre sus recomendaciones, consulte el artículo Sangrado intermenstrual y postcoital.

La decisión de investigar precozmente dependerá de varios factores, como el riesgo de ITS, el patrón hemorrágico previo, las preocupaciones de la mujer y síntomas concurrentes como dolor pélvico, hemorragia poscoital o dispareunia.

• <3 months from insertion - exclude STIs, check cervical screening history and consider the need for a pregnancy test and a clinical examination to check the threads. Where pain, discharge or lost threads occur in addition to bleeding, this requires further investigation to exclude expulsion, perforation or infection.

• >3 meses desde la inserción (aunque la guía señala que las hemorragias relacionadas con el DIU-LNG son frecuentes hasta los seis meses) - realizar un examen clínico en caso de hemorragia persistente, cualquier síntoma nuevo o cambio en el patrón de hemorragia, fracaso del tratamiento médico, no participación en el programa de cribado cervical o si lo solicita la mujer. Los hallazgos clínicos anormales deben tratarse adecuadamente. Si los hallazgos son normales, pero la mujer tiene más de 45 años o presenta factores de riesgo de cáncer de endometrio, se debe derivar para una investigación más exhaustiva (p. ej., ecografía, histeroscopia, biopsia endometrial).

Síntomas hormonales

• Las usuarias del DIU-LNG declaran tener acné, dolores de cabeza, sensibilidad mamaria y náuseas, pero no difieren significativamente de las usuarias del DIU de cobre y suelen remitir con el tiempo.

• Los niveles séricos de LNG con un DIU-LNG son más bajos que con la administración oral o subdérmica de progestágeno, pero existe una gran diferencia individual, lo que posiblemente explique la variación en la experiencia de los efectos secundarios hormonales.

Cambios de humor

Se han notificado casos de depresión, aunque la mayoría de los estudios no sugieren una relación causal. Debe aconsejarse a las mujeres que consulten a su médico de cabecera si presentan síntomas depresivos.

Embarazo y embarazo ectópico

• Las tasas absolutas de embarazo ectópico son más bajas que sin anticonceptivos, porque el número total de embarazos se reduce significativamente. Sin embargo, si una mujer se queda embarazada con un DIU-LNG colocado, el riesgo de que se produzca un embarazo ectópico puede llegar a ser de un tercio (frente a aproximadamente el 1,1% en los embarazos sin dispositivo intrauterino), por lo que es necesario realizar una exploración urgente para localizar el embarazo. ²

• Las mujeres que se quedan embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el mayor riesgo de aborto espontáneo, infección y parto prematuro en el segundo trimestre si el dispositivo permanece in situ, y sobre el hecho de que la extracción reduce estos resultados pero se asocia a un pequeño riesgo de aborto espontáneo. La extracción de un dispositivo en una mujer que desea mantener el embarazo suele realizarse en atención secundaria.

Infección pélvica

• Esto está estrechamente relacionado con el procedimiento de inserción y con el riesgo previo de ITS.

• El riesgo de EPI se multiplica por seis en los primeros 21 días tras la inserción, pero el riesgo absoluto es bajo: sólo el 0,54% de las mujeres a las que se coloca un dispositivo intrauterino padecerán EPI en los 90 días posteriores a la colocación.

• Si se sospecha una infección pélvica en una mujer que utiliza un DIU-LNG, debe tratarse de la forma habitual.

• No es necesario retirar el dispositivo de forma rutinaria, pero puede considerarse la posibilidad si los síntomas no empiezan a remitir en 72 horas o si la mujer lo desea.

• Se debe hacer un seguimiento de las mujeres y tratar a sus parejas cuando proceda. Debe ofrecerse asesoramiento y evaluación del riesgo para la salud sexual.

Organismos similares a Actinomyces (ALO)

• Los ALO son comensales del tracto genital femenino y se han identificado en mujeres con y sin anticoncepción intrauterina.

• Su papel en la infección en mujeres que utilizan anticonceptivos intrauterinos no está claro

• Si se observan ALO en un frotis o frotis, no está indicado retirar el dispositivo si la mujer está asintomática.

• Si se producen síntomas de dolor pélvico junto con la presencia de ALO, deben considerarse otras causas de infección y puede ser aconsejable retirar el dispositivo.

• Los ALO se observan con menos frecuencia en los frotis ahora que en el pasado, desde que el programa de frotis empezó a utilizar la prueba primaria del VPH.

Cáncer

El DIU-LNG se asocia a un posible aumento muy pequeño del riesgo de cáncer de mama, aunque las pruebas son contradictorias. ²

Retirada y retorno de la fertilidad

Se ha demostrado que se recupera la fertilidad normal en cuanto se extrae el DIU-LNG. Sin embargo, pueden pasar algunos meses hasta que se reanude la menstruación regular. ¹⁶

Cuando se desea un embarazo

El DIU-LNG puede extraerse en cualquier momento.

Cuando no se desea el embarazo¹⁸

• El DIU-LNG debe extraerse con la menstruación o, si no ha habido relaciones sexuales sin protección en los siete días anteriores, en otros momentos.

• Cuando vaya a cambiarse el DIU-LNG, deben evitarse las relaciones sexuales durante los siete días anteriores por si falla la reinserción.

• Cuando cambie a una píldora, retírela después de siete píldoras consecutivas, o utilice métodos de barrera durante los siete primeros días después de cambiar a la píldora combinada y los dos primeros días después de cambiar a la píldora de desogestrel con progesterona sola. El DIU-LNG debe conservarse durante siete días después de cualquier relación sexual sin preservativo, a menos que se superponga con la píldora.

• Cuando cambie a los métodos de progestágeno de depósito o implante, retire el DIU-LNG después de siete días de uso del nuevo método.

Eliminación posmenopáusica ²¹⁹

• Si se inserta después de los 45 años, el DIU-LNG de 52 mg (cualquier marca) puede utilizarse hasta la menopausia.

• Del mismo modo, si un DIU-LNG se utiliza para el tratamiento de la menorragia (y no como método anticonceptivo o con terapia de sustitución de estrógenos), puede conservarse más allá de la duración de uso autorizada si los patrones de sangrado son aceptables.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.