Menorragia

¿Qué es la menorragia? (Definición)

La menorragia es la pérdida de sangre menstrual que interfiere en la calidad de vida física, emocional, social y material de la mujer, y que puede presentarse sola o en combinación con otros síntomas. Cualquier intervención debe tener como objetivo mejorar su calidad de vida. Los estudios de investigación suelen definir la menorragia como una pérdida mensual de sangre menstrual superior a 80 ml.

¿Qué es lo normal?

El ciclo menstrual medio tiene una pérdida de sangre durante siete días de un ciclo de entre 21 y 35 días. La abreviatura habitual es:

K = 7/21-35 en el que K representa el ciclo menstrual, 7 es la duración del sangrado y 21-35 representa la duración del ciclo.

Las pérdidas menstruales son más abundantes durante los primeros días y se vuelven mucho más ligeras, disminuyendo hacia el final.

Otras definiciones son:

• Metrorragia - flujo a intervalos irregulares.

• Menometrorragia: flujo frecuente y excesivo.

• Polimenorrea: sangrado a intervalos de menos de 21 días.

• Hemorragia uterina disfuncional (SUD): hemorragia uterina anormal sin ninguna patología estructural o sistémica evidente. Suele presentarse como menorragia. El diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional sólo puede hacerse una vez que se han excluido todas las demás causas de hemorragia uterina anormal o intensa.

• Dismenorrea: dolor con la menstruación.

La pérdida media de sangre menstrual es de unos 30-40 ml. La pérdida excesiva de sangre menstrual se clasifica como 80 ml o más y/o una duración de más de siete días .

Muchas mujeres que se quejan de menstruaciones abundantes no tienen en realidad pérdidas de sangre superiores a 80 ml. La menorragia es muy subjetiva; una definición más práctica podría ser que se trata de una pérdida menstrual superior a la que la mujer considera que puede controlar razonablemente.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) define las pérdidas menstruales abundantes como la pérdida excesiva de sangre que interfiere en la vida física, social, emocional y/o en la calidad de vida de la mujer.¹

La menorragia se relaciona con mayores limitaciones en las actividades físicas y limitaciones en las actividades sociales y de ocio.²

¿Es frecuente la menorragia? (Epidemiología)

La menorragia es una dolencia muy frecuente:

• La prevalencia de la menorragia aumenta con la edad, alcanzando su máximo en mujeres de 30-49 años. En el Reino Unido, el 5% de las mujeres de entre 30 y 49 años consultan cada año a su médico de cabecera debido a una hemorragia uterina excesiva.

• La percepción de lo que constituye una hemorragia menstrual "intensa" es subjetiva. La prevalencia de la menorragia oscila entre el 9 y el 14% en los estudios que evalúan objetivamente la pérdida de sangre menstrual midiéndola, pero es mucho mayor (20-52%) en los estudios que se basan en una evaluación subjetiva.

• El SUD es más frecuente alrededor de la menarquia y la perimenopausia.

• Los trastornos menstruales son la segunda patología ginecológica que con más frecuencia se deriva al hospital, y representan alrededor del 12% de todas las derivaciones ginecológicas .

Causas de la menorragia (etiología)

• El 40-60% de las personas que se quejan de hemorragias excesivas no presentan ninguna patología, lo que se denomina SUD.

• El 20% de los casos están asociados a ciclos anovulatorios y son más frecuentes en los extremos de la vida reproductiva.

• Las causas locales incluyen:
  

  • Fibromas.

  • Pólipos endometriales.

  • Endometriosis.

  • Adenomiosis.

  • Endometritis.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

  • Hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial. El carcinoma endometrial se presenta en mujeres mayores de 50 años en la mayoría de los casos y clásicamente con hemorragia posmenopáusica;³ Sin embargo, algunos casos se presentan con anomalías del ciclo menstrual, generalmente asociadas a la anovulación. El 90% presenta algún tipo de hemorragia uterina anormal.

• Las enfermedades sistémicas pueden incluir hipotiroidismo, enfermedades hepáticas o renales, obesidad y trastornos hemorrágicos, como la enfermedad de von Willebrand.

• Un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o un tratamiento anticoagulante pueden aumentar el flujo menstrual.

Síntomas de la menorragia (presentación)⁴

Véase el artículo separado Historia y exploración ginecológicas.

Historia

• Observa la duración total de la hemorragia y cuánto de ese tiempo es abundante. Más del 90% de las pérdidas menstruales se producen en los tres primeros días y no existe correlación entre la duración de la pérdida y el volumen total. Pueden ser útiles las tablas gráficas de evaluación de las pérdidas de sangre.

• Observe la longitud del ciclo, es decir, la duración desde el inicio de un periodo hasta el inicio del siguiente.

• Si la paciente tiene que usar tampones y toallas simultáneamente, el flujo es abundante.

• El paso de coágulos representa un flujo abundante. Los coágulos pueden ser dolorosos al atravesar el cuello uterino.

• Pregunte por otros problemas menstruales asociados, como el síndrome premenstrual, la hemorragia intermenstrual, la hemorragia postcoital, la dispareunia y el dolor pélvico.

• Pregunte sobre la anticoncepción y las intenciones con respecto a más hijos, ya que esto puede afectar al tratamiento.

• Pregunte por cualquier síntoma que sugiera anemia.

• Determinar el efecto en la vida personal, incluido el tiempo de baja laboral.

• Pregunte por problemas médicos anteriores, como trastornos de la coagulación, estado del tiroides y antecedentes ginecológicos.

• Pregunte si le salen moratones o le sangran las encías con facilidad.

Examen

Debe realizarse un examen clínico para evaluar cualquier anemia y también para descartar posibles causas orgánicas de menorragia.

• Observar el aspecto general y el IMC. La grasa corporal es muy importante en relación con el metabolismo de las hormonas esteroideas.

• Observe cualquier signo que sugiera una anomalía endocrina (hirsutismo, acné) o hematomas.

• Fíjate en la lengua para ver si hay palidez y en las uñas para ver si hay coiloniquia.

• El examen del abdomen siempre precede al examen pélvico; de lo contrario, pueden pasarse por alto grandes masas pélvicas.

• El examen pélvico puede no ser siempre apropiado (por ejemplo, en adolescentes), pero debe considerarse:

  • Cuando la patología subyacente parece probable a partir de la historia.

  • Cuando se considera el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) como tratamiento.

  • Cuando el tratamiento inicial no ha sido eficaz.

• En su caso, comprobar que la citología cervical está actualizada.

• Inspeccionar el cuello uterino y tomar frotis si está clínicamente indicado.

• Cuando esté indicado, realice un examen bimanual. Las anomalías pueden incluir un útero voluminoso o muy agrandado, fijación del útero o sensibilidad.

Diagnóstico de la menorragia (investigaciones)⁵

• Se puede pedir a las mujeres que completen una representación pictórica para evaluar el volumen de pérdida de sangre.

• El hemograma es importante. Toda mujer que presente una hemorragia menstrual abundante debe someterse a un hemograma. La causa más frecuente de anemia ferropénica en las mujeres es la menorragia.

• Las pruebas para detectar anomalías endocrinas, incluidas las TFT, sólo deben realizarse si existe sospecha clínica.

• La evaluación de los trastornos hemorrágicos sólo está indicada si existe sospecha clínica.

• Considerar la ecografía en mujeres que presenten síntomas o signos sugestivos de patología subyacente.

Cuándo derivar a atención secundaria

Si procede, debe remitir a la paciente a una biopsia endometrial para excluir un cáncer endometrial o una hiperplasia atípica. Las indicaciones para una biopsia incluyen:¹

• Hemorragia intermenstrual persistente.

• Síntomas que no han mejorado con el tratamiento médico.

• Mujeres mayores de 45 años con sangrado menstrual abundante.

• Mujeres con antecedentes que sugieran patología endometrial.

• If an abnormality is suspected after physical examination (apart from fibroids <3 cm in diameter).

• Mujeres con factores de riesgo de cáncer o hiperplasia endometrial.

Otras indicaciones de derivación a atención secundaria incluyen :

• Síntomas o signos sugestivos de malignidad (derivación de dos semanas).

• La mujer desea tratamiento quirúrgico.

• Anemia ferropénica que no responde al tratamiento.

Ultrasound (ideally transvaginal) is the first-line diagnostic tool for identifying structural abnormalities - eg, fibroids. An endometrial thickness of <12 mm is normal in pre-menopausal women. In addition, hysteroscopy can be used to assess the endometrial cavity.

La directriz del NICE recomienda:¹

• Considerar el inicio de un tratamiento farmacológico para la menorragia sin investigar la causa si los antecedentes y/o la exploración de la mujer sugieren un riesgo bajo de miomas, anomalía de la cavidad uterina, anomalía histológica o adenomiosis.

• Si una mujer rechaza una histeroscopia ambulatoria, considere la posibilidad de ofrecerle una histeroscopia bajo anestesia general o regional.

• Para las mujeres que rechazan la histeroscopia, considerar la organización de una ecografía pélvica, explicando las limitaciones de esta técnica para detectar las causas de menorragia en la cavidad uterina.

Norma de calidad del NICE para la hemorragia menstrual intensa
El NICE ha publicado una nueva norma de calidad sobre la hemorragia menstrual intensa.⁶ Recomienda que:

A las personas que presentan síntomas relacionados con hemorragias menstruales abundantes se les realiza una historia clínica específica que incluye el impacto en su calidad de vida.

A las personas con hemorragias menstruales abundantes y sospecha de miomas submucosos, pólipos o patología endometrial se les ofrece una histeroscopia ambulatoria.

Las personas con hemorragias menstruales abundantes deben hablar con su profesional sanitario sobre todas las opciones de tratamiento.

Tratamiento de la menorragia

No todo el mundo necesita ser derivado a atención secundaria.¹ Si la anamnesis y el hemograma son tranquilizadores, debe considerarse el tratamiento médico, si es necesario. El tratamiento médico puede instaurarse en atención primaria. Los pacientes se derivan para excluir patología siniestra y cuando el tratamiento en atención primaria ha fracasado.

Los principales objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y también la calidad de vida. Las mujeres deben recibir asesoramiento sobre las ventajas e inconvenientes de los tratamientos, así como información por escrito.

Farmacológico

Cuando un primer tratamiento farmacológico ha resultado ineficaz, debe considerarse la posibilidad de un segundo tratamiento farmacológico en lugar de la derivación inmediata a cirugía. La carencia de hierro debe corregirse con hierro oral.

Tratamiento de primera línea

Se trata del LNG-IUS - Mirena®. Se trata de un tratamiento a largo plazo y debe dejarse in situ durante al menos 12 meses.¹

• Los estudios muestran que las mujeres con menorragia informaron de una mayor mejoría de la hemorragia y eran más propensas a continuar con este tratamiento.⁷

• Una reciente revisión Cochrane compara el SIU con los tratamientos orales, la ablación endometrial y la histerectomía:⁸

  • El SIU es más eficaz que el tratamiento oral, reduce más las hemorragias y mejora la calidad de vida, y es más aceptable a largo plazo. Sin embargo, hay más efectos adversos leves con el SIU que con el tratamiento oral.

  • Los resultados del SIU son similares a los de la ablación, pero es más rentable. También en este caso se han notificado más efectos adversos leves. Los índices de satisfacción general son similares.

  • En comparación con la histerectomía, el SIU es menos eficaz pero más rentable, y no está asociado a las complicaciones y riesgos que conlleva la cirugía mayor.

Tratamiento de segunda línea

Esto incluye el ácido tranexámico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ácido mefenámico, o los anticonceptivos orales combinados (AOC):

• El ácido mefenámico actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Reduce la pérdida menstrual en torno al 25% en tres cuartas partes de las mujeres y se tolera mejor que el ácido tranexámico. El naproxeno y el ibuprofeno también pueden utilizarse y no se ha demostrado ninguna diferencia entre los AINE.⁹ Son menos eficaces que el ácido tranexámico.

• El ácido tranexámico es un inhibidor del activador del plasminógeno. Inhibe la disolución de la trombosis que provoca el flujo menstrual. Puede reducir el flujo hasta en un 50%.¹⁰ Es más eficaz para reducir las pérdidas menstruales asociadas a los dispositivos intrauterinos, los fibromas y las diátesis hemorrágicas. Los efectos secundarios son náuseas, vómitos y diarrea. Si se producen alteraciones en la visión de los colores, debe suspenderse su uso.

• La píldora AOC suprime la producción de gonadotropinas y se cree que reduce la pérdida de sangre menstrual hasta en un 50%. Puede mejorar la dismenorrea, aligerar los periodos, regular el ciclo, mejorar los síntomas premenstruales, reducir el riesgo de EPI y proteger los ovarios y el endometrio contra el cáncer. Una revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes para determinar la eficacia comparativa de los anticonceptivos hormonales combinados con los AINE o los progestágenos de larga duración.¹¹

Tratamiento de tercera línea

Progestágenos como noretisterona 5 mg tds del día 5 al 26, o progestágenos inyectados de acción prolongada como acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) cada 12 semanas.

• Una revisión Cochrane encontró que esto es menos eficaz que otras opciones médicas.¹²

• Este régimen de progestágenos puede tener un papel en el tratamiento a corto plazo de la menorragia. Existen datos muy limitados sobre el uso de progestágenos y de estrógenos y progestágenos en combinación en el tratamiento de la hemorragia menstrual irregular asociada a la anovulación.

• Todavía no hay consenso sobre qué regímenes son los más eficaces.¹³

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) pueden ofrecerse durante 3-4 meses en secundaria antes de la histerectomía o la miomectomía, cuando el útero está agrandado o distorsionado por miomas.

• También es una opción terapéutica razonable si otros métodos están contraindicados, pero se necesitará un tratamiento hormonal complementario si se mantiene durante más de 6 meses.

• También se han utilizado análogos de la GnRH antes de la cirugía de ablación endometrial.¹⁴ Los análogos de la GnRH no deben iniciarse en atención primaria.

El acetato de ulipristal sólo está indicado para algunas mujeres premenopáusicas con miomas de al menos 3 cm de diámetro.¹ En estas mujeres, el acetato de ulipristal para el tratamiento intermitente de los síntomas moderados a graves de los miomas uterinos en mujeres premenopáusicas sólo debe considerarse si:

• La cirugía y la embolización de la arteria uterina para los miomas no son adecuadas, por ejemplo, porque los riesgos para la mujer superan los posibles beneficios .

• La cirugía y la embolización de la arteria uterina para los miomas han fracasado .

• La mujer rechaza la cirugía y la embolización de la arteria uterina para los miomas.

Debe advertirse a las mujeres de que el acetato de ulipristal puede asociarse a lesiones hepáticas graves que pueden desembocar en insuficiencia hepática, así como de los signos y síntomas a los que deben estar atentas.¹⁵ Las pruebas de función hepática deben medirse antes de iniciar el tratamiento, mensualmente durante los dos primeros ciclos y una vez antes de cada nuevo ciclo de tratamiento cuando esté clínicamente indicado. Si una mujer presenta signos y síntomas de insuficiencia hepática durante el tratamiento, debe interrumpirse el tratamiento y controlarse urgentemente la función hepática. Si se cumplen los criterios anteriores, puede considerarse la administración de 5 mg de acetato de ulipristal durante un máximo de cuatro ciclos en mujeres premenopáusicas con hemorragia menstrual intensa y fibromas de 3 cm o más de diámetro, especialmente si el nivel de hemoglobina es de 102 g por litro o inferior.

Pueden utilizarse dosis altas de noretisterona (30 mg diarios) (fuera de indicación) en situaciones agudas en las que un episodio hemorrágico es extremadamente incapacitante para la mujer. Se mantiene hasta que se controla la hemorragia, pero luego se suspende.

Opciones quirúrgicas

La cirugía, y en particular la histerectomía, mejora las hemorragias menstruales abundantes con mayor eficacia que las opciones médicas.¹⁶ Sin embargo, debido a la reversibilidad del tratamiento médico y a los riesgos y complicaciones añadidos de la cirugía, el tratamiento quirúrgico no suele considerarse de primera línea.

La elección del tratamiento dependerá tanto del tamaño uterino como del deseo de la mujer de conservar su útero:

Ablación endometrial

This is the recommended first-line treatment if the uterus is <10 weeks of gestation on palpation.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• La ablación endometrial está contraindicada en mujeres con grandes miomas o sospecha de malignidad y en las que no han completado su familia.

• Existen varios tipos de ablación endometrial:
  

  • Ablación por radiofrecuencia bipolar controlada por impedancia: se coloca un electrodo de radiofrecuencia bipolar a través del cuello uterino y se administra energía de radiofrecuencia al útero.

  • Ablación térmica con balón: se introduce un balón a través del cuello uterino hasta la cavidad endometrial, se infla con una solución a presión y se calienta para destruir el endometrio.

  • Ablación por microondas: se introduce una sonda de microondas en la cavidad uterina para calentar el endometrio y se mueve de lado a lado para destruirlo.

  • Ablación térmica con fluido libre: se utiliza suero salino calentado para destruir el endometrio.

  • Ablación con bola de rodillo: se hace pasar una corriente a través de un electrodo en forma de bola de rodillo que se desplaza por el endometrio.

  • Resección transcervical del endometrio: los pequeños miomas se extirpan mediante un asa cortante.

• Los resultados no deseados de la ablación incluyen flujo vaginal; aumento del dolor menstrual (aunque no haya más hemorragias); necesidad de cirugía adicional; infección; perforación (muy poco frecuente). Nota: se recomienda el uso de métodos anticonceptivos tras la ablación endometrial, aunque no se suele conservar la fertilidad.

• Las revisiones Cochrane han descubierto que la ablación endometrial es una alternativa eficaz a la histerectomía, con altas tasas de satisfacción.¹⁷

Embolización de la arteria uterina (EAU) o miomectomía histeroscópica

Si el útero tiene un tamaño superior a 10 semanas y la mujer desea conservar su útero, las opciones de tratamiento son la embolización de la arteria uterina o la miomectomía histeroscópica.¹⁸ Un metaanálisis de 2024 de aproximadamente 196.595 pacientes demuestra que la miomectomía produce una reducción significativa de la tasa de reintervención en comparación con la EAU.

Histerectomía

Si la paciente no desea conservar el útero, el tratamiento consiste en una histerectomía, primero vaginal y luego abdominal, con conservación de los ovarios, si procede. Los ovarios sanos no deben extirparse.

• La histerectomía no es el tratamiento quirúrgico de primera línea. Sólo debe considerarse cuando:
  

  • Otros tratamientos han fracasado, están contraindicados o se han rechazado.

  • Hay deseo de amenorrea.

  • La mujer está plenamente informada y lo solicita.

  • No hay deseo de conservar el útero y la fertilidad.

• Los resultados no deseados de la histerectomía incluyen:¹⁹

  • Largo tiempo de recuperación.

  • Infección.

  • Hemorragia intraoperatoria.

  • Daños en otros órganos, como las vías urinarias y el intestino.

  • Disfunción urinaria.

  • Trombosis.

  • Síntomas de menopausia si se extirpan los ovarios.