Menorragia

¿Qué es la menorragia? (Definición)

La menorragia es una pérdida de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, emocional, social y material de una mujer, y que puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas. Cualquier intervención debe tener como objetivo mejorar su calidad de vida. Los estudios de investigación suelen definir la menorragia como una pérdida de sangre menstrual mensual superior a 80 ml.

El ciclo menstrual promedio tiene una pérdida de sangre durante siete días de un ciclo de entre 21 y 35 días. La abreviatura habitual para esto es:

K = 7/21-35 en el cual K representa el ciclo menstrual, 7 es la duración del sangrado y 21-35 representa la longitud del ciclo.

La pérdida menstrual es más abundante durante los primeros días y se vuelve mucho más ligera, disminuyendo hacia el final.

Otras definiciones incluyen:

• Metrorragia - flujo en intervalos irregulares.

• Menometrorragia - flujo frecuente y excesivo.

• Polimenorrea - sangrado en intervalos de menos de 21 días.

• Sangrado uterino disfuncional (SUD) - sangrado uterino anormal sin ninguna patología estructural o sistémica obvia. Usualmente se presenta como menorragia. El diagnóstico de SUD solo puede hacerse una vez que se han excluido todas las demás causas de sangrado uterino anormal o abundante.

• Dismenorrea - dolor con la menstruación.

La pérdida promedio de sangre menstrual es de aproximadamente 30-40 ml. La pérdida excesiva de sangre menstrual se clasifica como 80 ml o más y/o una duración de más de siete días.

Muchas mujeres que se quejan de menstruación abundante no tienen en realidad una pérdida de sangre superior a 80 ml. La menorragia es muy subjetiva; una definición más práctica podría ser que es una pérdida menstrual que es mayor de lo que la mujer siente que puede manejar razonablemente.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) define la pérdida menstrual abundante como una pérdida de sangre excesiva que interfiere con la vida física, social, emocional y/o la calidad de vida de una mujer.¹

La menorragia está relacionada con un aumento de las limitaciones en las actividades físicas y limitaciones en las actividades sociales y de ocio.²

La menorragia es una queja muy común:

• La prevalencia de la menorragia aumenta con la edad, alcanzando su punto máximo en mujeres de 30 a 49 años. El 5% de las mujeres de 30 a 49 años en el Reino Unido consultan a su médico de cabecera cada año debido a un sangrado uterino excesivo.

• The perception of what constitutes 'heavy' menstrual bleeding is subjective. The prevalence of menorrhagia ranges from 9-14% in studies that assess menstrual blood loss objectively by measuring it, but is much higher (20-52%) in studies which are based on subjective assessment.

• El DUB es más común alrededor de la menarquia y la perimenopausia.

• Los trastornos menstruales son la segunda condición ginecológica más común que se refiere al hospital, representando alrededor del 12% de todas las derivaciones ginecológicas.

• El 40-60% de aquellos que se quejan de sangrado excesivo no tienen patología y esto se llama DUB.

• El 20% de los casos están asociados con ciclos anovulatorios y estos son más comunes en los extremos de la vida reproductiva.

• Las causas locales incluyen:
  

  • Fibromas.

  • Pólipos endometriales.

  • Endometriosis.

  • Adenomiosis.

  • Endometritis.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

  • Hiperplasia endometrial o carcinoma endometrial. El carcinoma endometrial se presenta en mujeres mayores de 50 años en la mayoría de los casos y clásicamente con sangrado posmenopáusico;³ however, some cases present with abnormalities of the menstrual cycle - usually associated with anovulation. 90% present with abnormal uterine bleeding in some form.

• Las enfermedades sistémicas pueden incluir hipotiroidismo, enfermedades del hígado o riñón, obesidad y trastornos hemorrágicos, por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand.

• Un dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU) o tratamiento anticoagulante can increase menstrual flow.

See the separate Historia y examen ginecológico article.

Historia

• Observe la duración total del sangrado y cuánto de ese tiempo es abundante. Más del 90% de la pérdida menstrual ocurre en los primeros tres días y no hay correlación entre la duración de la pérdida y el volumen total. Los gráficos de evaluación de pérdida de sangre pictóricos pueden ser útiles.

• Observe la duración del ciclo, es decir, el tiempo desde el inicio de un período hasta el inicio del siguiente.

• Si la paciente tiene que usar tampones y toallas simultáneamente, el flujo es abundante.

• El paso de coágulos representa un flujo abundante. Los coágulos pueden ser dolorosos al pasar por el cuello uterino.

• Pregunte sobre otros problemas menstruales asociados, por ejemplo, síndrome premenstrual, sangrado intermenstrual (IMB), sangrado postcoital (PCB), dispareunia y dolor pélvico.

• Pregunte sobre anticoncepción e intenciones con respecto a tener más hijos, ya que esto puede afectar la gestión.

• Pregunte sobre cualquier síntoma que sugiera anemia.

• Determina el efecto en la vida personal, incluyendo cualquier tiempo libre del trabajo.

• Pregunte sobre problemas médicos pasados, incluyendo trastornos de coagulación, estado de la tiroides e historial ginecológico.

• Pregunte sobre moretones fáciles o encías sangrantes.

Examen

Se debe realizar un examen clínico para evaluar la presencia de anemia y también para descartar posibles causas orgánicas de menorragia.

• Note general appearance and IMC. La grasa corporal es muy importante en relación con el metabolismo de las hormonas esteroides.

• Observe cualquier signo que sugiera una anomalía endocrina (hirsutismo, acné) o hematomas.

• Observe la lengua en busca de palidez y las uñas para detectar coiloniquia.

• El examen del abdomen siempre precede al examen pélvico; de lo contrario, se pueden pasar por alto grandes masas pélvicas.

• El examen pélvico puede no ser siempre apropiado (por ejemplo, en adolescentes), pero debe considerarse:

  • Donde la patología subyacente parece probable según la historia clínica.

  • Cuando se considera el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) como tratamiento.

  • Donde el tratamiento inicial no ha sido efectivo.

• Cuando sea relevante, asegúrese de que la citología cervical esté actualizada.

• Inspeccione el cuello uterino y tome muestras si está clínicamente indicado.

• Donde se indique, realice un examen bimanual. Las anomalías pueden incluir un útero voluminoso o visiblemente agrandado, fijación del útero o sensibilidad.

• Se puede pedir a las mujeres que completen una representación pictórica para evaluar el volumen de pérdida de sangre.

• El FBC es importante. Toda mujer que presente sangrado menstrual abundante debe realizarse un FBC. La causa más común de anemia por deficiencia de hierro en mujeres es la menorragia.

• Las pruebas para detectar anomalías endocrinas, incluidas las TFT, deben realizarse solo si hay sospecha clínica.

• La evaluación de trastornos hemorrágicos solo está indicada si hay sospecha clínica.

• Considere realizar una ecografía en mujeres que presenten síntomas o signos que sugieran una patología subyacente.

If appropriate, you should refer the patient for an biopsia endometrial to exclude endometrial cancer or atypical hyperplasia. Indications for a biopsy include:¹

• Sangrado intermenstrual persistente.

• Síntomas que no han mejorado con el tratamiento médico.

• Mujeres mayores de 45 años con sangrado menstrual abundante.

• Mujeres con antecedentes que sugieren patología endometrial.

• Si se sospecha una anomalía después del examen físico (aparte de los fibromas <3 cm de diámetro).

• Mujeres con factores de riesgo para cáncer de endometrio o hiperplasia.

Otras indicaciones para la derivación a atención secundaria incluyen:

• Síntomas o signos sugestivos de malignidad (derivación en dos semanas).

• La mujer desea tratamiento quirúrgico.

• Anemia por deficiencia de hierro que no responde al tratamiento.

La ecografía (idealmente transvaginal) es la herramienta de diagnóstico de primera línea para identificar anomalías estructurales, por ejemplo, fibromas. Un grosor endometrial de <12 mm es normal en mujeres premenopáusicas. Además, se puede utilizar la histeroscopia para evaluar la cavidad endometrial.

La guía NICE recomienda:¹

• Considerar iniciar tratamiento farmacológico para la menorragia sin investigar la causa si la historia y/o el examen de la mujer sugiere un bajo riesgo de fibromas, anomalía de la cavidad uterina, anomalía histológica o adenomiosis.

• If a woman declines outpatient hysteroscopy, consider offering hysteroscopy under general or regional anaesthesia.

• Para las mujeres que rechazan la histeroscopia, considere organizar una ecografía pélvica, explicando las limitaciones de esta técnica para detectar causas de menorragia en la cavidad uterina.

Norma de Calidad NICE para el sangrado menstrual abundante
NICE ha emitido un nuevo estándar de calidad sobre el sangrado menstrual abundante.⁶ It recommends that:

Las personas que presentan síntomas relacionados con el sangrado menstrual abundante tienen un historial enfocado que incluye el impacto en su calidad de vida.

A las personas con sangrado menstrual abundante y sospecha de fibromas submucosos, pólipos o patología endometrial se les ofrece una histeroscopia ambulatoria.

People with heavy menstrual bleeding have a discussion with their healthcare professional about all their treatment options.

No todos necesitan derivación a atención secundaria.¹ If history and FBC are reassuring, medical treatment should be considered, if required. Medical treatment can be instituted in primary care. Patients are referred to exclude sinister pathology and when treatment in primary care has failed.

Los principales objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y también la calidad de vida. Se debe aconsejar a las mujeres sobre las ventajas y desventajas de los tratamientos y también deben recibir información por escrito.

Farmacológico

Cuando un primer tratamiento farmacéutico ha resultado ineficaz, se debe considerar un segundo tratamiento farmacéutico en lugar de una derivación inmediata a cirugía. La deficiencia de hierro debe corregirse con hierro oral.

Tratamiento de primera línea

Este es el SIU-LNG - Mirena®. Este es un tratamiento a largo plazo y debe dejarse in situ durante al menos 12 meses.¹

• Los estudios muestran que las mujeres con menorragia informaron una mayor mejora en el sangrado y eran más propensas a continuar con este tratamiento.⁷

• Una revisión reciente de Cochrane compara el SIU con tratamientos orales, ablación endometrial e histerectomía:⁸

  • El SIU es más efectivo que el tratamiento oral, resulta en una mayor reducción del sangrado y una mejora en la calidad de vida, y es más aceptable a largo plazo. Sin embargo, hay más efectos adversos menores con el SIU que con el tratamiento oral.

  • El SIU es similar en resultados a la ablación, pero es más rentable. Nuevamente, se reportan efectos adversos menores. Las tasas de satisfacción general son similares.

  • En comparación con la histerectomía, el SIU es menos efectivo pero más rentable, y no está asociado con las complicaciones y riesgos vinculados a una cirugía mayor.

Tratamiento de segunda línea

Esto incluye ácido tranexámico, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ácido mefenámico, o el anticonceptivo oral combinado (AOC):

• Ácido mefenámico works by inhibiting prostaglandin synthesis. It reduces menstrual loss by around 25% in three quarters of women and is better tolerated than tranexamic acid. Naproxen and ibuprofen may also be used and no difference has been demonstrated between the NSAIDs.⁹ They are less effective than tranexamic acid.

• Ácido tranexámico is a plasminogen-activator inhibitor. It inhibits the dissolution of thrombosis that leads to menstrual flow. It can reduce flow by up to 50%.¹⁰ It is most effective at reducing menstrual loss associated with IUCDs, fibroids and bleeding diathesis. Side-effects include nausea, vomiting and diarrhoea. If there is disturbance in colour vision then it should be discontinued.

• The COC pill suprime la producción de gonadotropinas y se cree que reduce la pérdida de sangre menstrual hasta en un 50%. Puede mejorar la dismenorrea, aligerar los períodos, regular el ciclo, mejorar los síntomas premenstruales, reducir el riesgo de EIP y proteger los ovarios y el endometrio contra el cáncer. Una revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para determinar la eficacia comparativa de los anticonceptivos hormonales combinados con AINEs o progestágenos de larga duración.¹¹

Tratamiento de tercera línea

Progestágenos como el noretisterona 5 mg tds from day 5 to 26, or injected long-acting progestogens such as acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) every 12 weeks.

• Una revisión de Cochrane encontró que esto es menos efectivo que otras opciones médicas.¹²

• This regimen of progestogen may have a role in the short-term treatment of menorrhagia. There are very limited data regarding the use of progestogens and of oestrogens and progestogens in combination in the treatment of irregular menstrual bleeding associated with anovulation.

• Aún no hay consenso sobre qué regímenes son los más efectivos.¹³

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) may be offered for 3-4 months in secondary before hysterectomy or myomectomy, where the uterus is enlarged or distorted by fibroids.

• It is also a reasonable choice of therapy if other methods are contra-indicated - but 'add-back' hormone therapy will be needed if continued for >6 months.

• Los análogos de GnRH también se han utilizado antes de la cirugía ablativa endometrial.¹⁴ GnRH analogues should not be initiated in primary care.

Acetato de ulipristal is only indicated for some premenopausal women with fibroids that have a diameter of at least 3 cm.¹ In these women, ulipristal acetate for the intermittent treatment of moderate to severe symptoms of uterine fibroids in premenopausal women should only be considered if:

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids are not suitable - for example, because the risks to a woman outweigh the possible benefits; o

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids have failed; o

• La mujer rechaza la cirugía y la embolización de la arteria uterina para los fibromas.

Se debe advertir a las mujeres que el acetato de ulipristal puede estar asociado con lesiones hepáticas graves que pueden llevar a insuficiencia hepática, y los signos y síntomas a los que deben estar atentas.¹⁵ LFTs should be measured before starting treatment, monthly for the first two courses and once before each new treatment course when clinically indicated. Treatment should be stopped and LFTs checked urgently if a woman shows signs and symptoms of liver failure during treatment. If the criteria above apply, ulipristal acetate 5 mg can be considered for up to four courses for premenopausal women with heavy menstrual bleeding and fibroids of 3 cm or more in diameter, particularly if the haemoglobin level is 102 g per litre or below.

Noretisterona en dosis alta (30 mg diarios) may be used (off-label) in the acute situation where a bleeding episode is extremely disabling for the woman. This is continued until bleeding is controlled, but is then tailed off.

Opciones quirúrgicas

La cirugía, y en particular la histerectomía, mejora el sangrado menstrual abundante de manera más efectiva que las opciones médicas.¹⁶ However because of the reversibility of medical treatment and the added risks and complications of surgery, surgical treatment is not usually considered first-line.

La elección del tratamiento dependerá tanto del tamaño del útero como del deseo de la mujer de conservar su útero:

Ablación endometrial

Este es el tratamiento de primera línea recomendado si el útero tiene menos de 10 semanas de gestación en la palpación.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• La ablación endometrial está contraindicada en mujeres con fibromas grandes o sospecha de malignidad y en aquellas que no han completado su familia.

• Existen varios tipos de ablación endometrial:
  

  • Ablación por radiofrecuencia bipolar controlada por impedancia: se coloca un electrodo de radiofrecuencia bipolar a través del cuello uterino y se entrega energía de radiofrecuencia al útero.

  • Ablación térmica con balón: se inserta un globo a través del cuello uterino hasta la cavidad endometrial, se infla con una solución presurizada y luego se calienta para destruir el endometrio.

  • Ablación por microondas: se inserta una sonda de microondas en la cavidad uterina para calentar el endometrio y se mueve de lado a lado para destruirlo.

  • Ablación térmica de fluidos libres: se utiliza solución salina caliente para destruir el endometrio.

  • Ablación con rollerball: a current is passed through a rollerball electrode which is moved around the endometrium.

  • Resección transcervical del endometrio: small fibroids are removed using a cutting loop.

• Unwanted outcomes of ablation include vaginal discharge; increased period pain (even if there is no further bleeding); the need for additional surgery; infection; perforation (very rare). NB: se sigue recomendando la anticoncepción después de la ablación endometrial, aunque generalmente no se conserva la fertilidad.

• Las revisiones de Cochrane han encontrado que la ablación endometrial es una alternativa efectiva a la histerectomía, con altas tasas de satisfacción.¹⁷

Embolización de la arteria uterina (EAU) o miomectomía histeroscópica

Si el útero tiene un tamaño mayor a 10 semanas y la mujer desea conservar su útero, las opciones de tratamiento son la embolización de la arteria uterina o la miomectomía histeroscópica.¹⁸ A 2024 meta-analysis of approximately 196,595 patients demonstrates that myomectomy results in a significant reduction in re-intervention rate compared to UAE.

Histerectomía

Si la paciente no desea conservar el útero, entonces el tratamiento es con histerectomía - primero considerar la vía vaginal, luego la abdominal con conservación de los ovarios, si es apropiado. Los ovarios sanos no deben ser removidos.

• La histerectomía no es el tratamiento quirúrgico de primera línea. Considérela solo cuando:
  

  • Otros tratamientos han fallado, están contraindicados o han sido rechazados.

  • Hay deseo de amenorrea.

  • La mujer está completamente informada y lo solicita.

  • No hay deseo de conservar el útero y la fertilidad.

• Los resultados no deseados de la histerectomía incluyen:¹⁹

  • Largo tiempo de recuperación.

  • Infección.

  • Hemorragia intraoperatoria.

  • Daño a otros órganos, como el tracto urinario y el intestino.

  • Disfunción urinaria.

  • Trombosis.

  • Síntomas menopáusicos si se extirpan los ovarios.