Exploración ginecológica y anamnesis

Los exámenes ginecológicos deben realizarse con sensibilidad y preservando la dignidad de la paciente.

Considere siempre la posibilidad de embarazo cuando presente sangrado o dolor anormales.

Historial ginecológico

Queja presentada

Deje que el paciente le cuente su problema. Es posible que necesite que se le insista en cuestiones más delicadas.

El interrogatorio directo dependerá entonces de la denuncia, pero la siguiente lista incluye cuestiones que puede ser necesario abordar.

Historia menstrual

• Última menstruación (FUR): fecha del primer día de sangrado.

• Duración y frecuencia del ciclo: por ejemplo, 5/28, cinco días de hemorragia cada 28 días.

• Intensidad de la hemorragia. (Número de tampones al día/coágulos/inundaciones/necesidad de doble protección).

• Presencia o ausencia de hemorragia intermenstrual.

• Presencia o ausencia de hemorragia postcoital.

• Edad de la menarquia/menopausia.

• Presencia o ausencia de hemorragia posmenopáusica (SPM).

Flujo vaginal

• Presencia o ausencia de flujo vaginal.

• Color.

• Importe.

• Huele.

• Picor.

• Duración.

• Momento dentro del ciclo menstrual.

• Erupción.

• Cualquier síntoma en la pareja.

Dolor o malestar

• Duración, tipo, factores atenuantes o agravantes, radiación.

• Cualquier relación con el ciclo menstrual (ciclo medio o relacionado con el periodo).

• Cualquier posibilidad de embarazo. (Considere la posibilidad de embarazo ectópico).

• Problemas intestinales.

• Cualquier sensación de "algo que viene de abajo" puede ser un prolapso.

• Dispareunia superficial o profunda.

Síntomas urinarios

• Fugas.

• Nubosidad.

• Hematuria.

• Vacilación.

• Disuria.

• Frecuencia.

• Estranguria (micción lenta y dolorosa, causada por espasmos musculares de la uretra y la vejiga).

• Incontinencia de esfuerzo o de urgencia.

Historia obstétrica

• Número de hijos, detalles del embarazo, trabajo de parto y parto, peso al nacer, complicaciones.

• Abortos espontáneos/terminaciones.

• Cualquier problema postnatal, por ejemplo, depresión.

• Dificultades de concepción/subfertilidad.

Anticoncepción

• Antecedentes de anticoncepción utilizada.

• Cualquier relación sexual reciente sin protección.

• Fiabilidad del método y del usuario.

• Posibles contraindicaciones de los distintos métodos; por ejemplo, píldora combinada.

• Se requiere un método permanente o temporal.

Historia sexual

• Si es sexualmente activo.

• Orientación sexual.

• Dificultades en las relaciones. Haga preguntas abiertas: por ejemplo, "¿Cómo están las cosas entre ustedes?".

Antecedentes ginecológicos

• Infección:

  • Cualquier antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

  • Si se trató adecuadamente, incluida la localización de contactos.

  • Cualquier contacto conocido con infecciones de transmisión sexual.

  • Evaluación del riesgo de VIH y hepatitis B.

• Operaciones ginecológicas.

• Historial de frotis - fecha y resultado del último frotis cervical, anomalías previas.

Salud general

• Tabaquismo/alcohol/drogas (especialmente por vía intravenosa).

• Presencia de otros síntomas relevantes como:

  • Síntomas mamarios (como sensibilidad, secreción, bultos).

  • Acné.

  • Hirsutismo.

  • Cambios de peso.

• Otros síntomas o problemas de salud: por ejemplo, artritis o problemas de movilidad física.

Examen ginecológico

De acuerdo con las directrices del Consejo Médico General (GMC) para los exámenes íntimos, deberá:¹

• Explique por qué es necesario el examen y en qué consistirá. Hazlo antes de empezar, no mientras lo haces.

• Obtenga permiso para el examen y regístrelo.

• Ofrezca un acompañante y registre esta discusión y el resultado.

• Respete su dignidad. Por ejemplo, permítele intimidad para desvestirse. Proporciónele un cobertor (por ejemplo, unos cuadrados de rollo de papel higiénico) para que lo utilice si lo desea.

Examen general

• Aspecto general:

  • Palidez o signos de anemia.

  • Ictericia.

  • Dedos manchados de humo.

  • Obesidad.

  • Delgadez extrema.

  • Abdomen hinchado.

  • Hinchazón del tobillo.

  • Pirexia.

• La tensión arterial.

• Palpación del abdomen:

  • Peritonitis.

  • Bultos anormales, incluido el aumento de tamaño del útero, el hígado, el bazo y los ganglios de la ingle.

  • Ascitis.

  • Anomalías umbilicales.

  • Vejiga. Percuss la vejiga si palpablemente ampliada o si se indica a partir de la historia.

Examen vaginal

• Suele realizarse con el paciente tumbado boca arriba.

• Utilice una buena luz de exploración colocada por encima del hombro.

• Observe la vulva para detectar cualquier anomalía en la textura de la piel, bultos, erupciones, vesículas, excoriaciones, liquenificación y blanqueamiento.

• Buscar cambios atróficos (si es menopáusica).

• Elija un espéculo del tamaño adecuado -generalmente el espéculo bivalvo de Cusco- para el paciente.

• Caliente el espéculo antes de utilizarlo. (Normalmente con agua tibia, ya que la gelatina lubricante puede interferir con los resultados del frotis o la torunda).

• Separe los labios con la mano desde arriba e introduzca el espéculo con una ligera inclinación hacia la vertical y gírelo suavemente hacia la horizontal.

• Dirija el espéculo hacia abajo, a unos 45°; ábralo, asegurándose de que el mango no incide en el clítoris.

• Observe la mucosa vaginal y localice el cuello uterino.

• Observe si hay flujo. Tomar una muestra vaginal si hay flujo. Considere la posibilidad de tomar una muestra cervical para clamidia.

• Comprueba si hay algún tampón retenido.

• Si no se visualiza el cuello uterino:

  • Prueba a retirarte parcialmente y vuelve a intentarlo.

  • Realice un examen bimanual para establecer la posición del cuello uterino.

  • Pida a la paciente que se agarre a las rodillas o que ponga las manos bajo el sacro para inclinar la pelvis. También se puede utilizar una almohada.

  • La posición lateral izquierda puede tener más éxito.

  • Si sigue sin conseguirlo, inténtelo en otra ocasión.

Examen bimanual

• Utilice la mano izquierda para palpar el abdomen y la derecha para el interior (si examina desde la derecha).

• Palpe si hay alguna anomalía en la vagina.

• Palpe el cuello uterino en busca de zonas ásperas, duras o abultadas. Observe cualquier excitación cervical.

• Evaluar la posición uterina, tamaño, movilidad, abultamiento, sensibilidad.

• Palpe los anexos bimanualmente para detectar cualquier hinchazón o sensibilidad.

NB: un embarazo ectópico puede romperse mediante un examen bimanual, por lo que hay que tener cuidado.

Incontinencia urinaria

La confirmación de la fuga puede realizarse pidiendo al paciente que tosa mientras sujeta un pañuelo de papel sobre el orificio uretral, tumbado o de pie con los pies ligeramente separados.

Prolapso

• Pídele que se agache para buscar el descenso de las paredes vaginales o del útero. Puede ser necesario pedirle que se ponga de pie para visualizar cualquier prolapso.

• Evalúe la capacidad de utilizar la musculatura del suelo pélvico pidiéndoles que aprieten con su dedo examinador en la vagina.

• El examen vaginal con un espéculo de Sims en posición lateral izquierda es útil para buscar un cistocele o un rectocele. Busque un prolapso uterino o vaginal mientras retira el espéculo de Sims.

Toma de frotis

• Las citologías están indicadas con fines de cribado. La mayoría de los laboratorios no las procesan si se toman antes del intervalo recomendado. Por lo tanto, no forman parte de la mayoría de los exámenes ginecológicos.

• Lo ideal es realizar frotis a mitad de ciclo.

• La citología de base líquida (CLL) es ahora el método de elección.²

• Se utiliza un cepillo en lugar de una espátula, que se gira contra la unión escamoso-cilíndrica (normalmente en el canal cervical). Existen dos sistemas de LBC. Ambos utilizan cepillos de aspecto similar. En uno de ellos, la cabeza del cepillo que contiene las células se rompe y se introduce en un recipiente que contiene un líquido conservante especial. La cabeza del cepillo se envía al laboratorio en el bote (éste es el método de la marca SurePath®). En el otro sistema, el cepillo se enjuaga en el conservante para lavar las células en el bote. A continuación, el cepillo se desecha (éste es el método de la marca ThinPrep®).

• El LBC se utiliza ahora en todo el país. Ha reducido significativamente el número de frotis inadecuados, ya que el líquido se centrifuga y se trata para eliminar otras células, como pus o sangre. El número de frotis inadecuados se redujo de más del 9% al 2,6% cuando se introdujo el LBC.²

• Los métodos más antiguos incluyen la prueba de Papanicolaou (Pap), que utiliza un cepillo o la espátula de Ayre para tomar muestras del ectocérvix, girándolo dos veces a 360°. En ambos métodos, el material obtenido se unta en un portaobjetos de microscopio, que luego se rocía con una solución fijadora o se sumerge en ella antes de transportarlo al laboratorio.