Prolapso genitourinario

Cómo se produce el prolapso genitourinario (fisiopatología)^{1 2}

Los órganos pélvicos se apoyan principalmente en los músculos elevadores del ano y la fascia endopélvica (una red de tejido conjuntivo que conecta los órganos con los músculos y huesos pélvicos).

El prolapso genitourinario se produce cuando hay descenso de uno o más de los órganos pélvicos, incluidos el útero, la vejiga, el recto, el intestino delgado o grueso o la cúpula vaginal. Las paredes vaginales anterior y/o posterior, el útero y la cúpula vaginal pueden verse afectados por este descenso. Se produce una protrusión de las paredes vaginales y/o del útero. Suele acompañarse de síntomas urinarios, intestinales, sexuales o pélvicos locales.

Los resultados de los estudios sobre los factores de riesgo han sido a menudo contradictorios y muchos aspectos siguen sin estar claros. Es probable que exista una causa multifactorial. A menudo está implicado el debilitamiento de la estructura de soporte por traumatismo muscular directo, lesión neuropática, alteración o estiramiento. La orientación y la forma de los huesos de la pelvis también se han implicado en la patogénesis del prolapso genitourinario.

Factores de riesgo³

Modificable

• Un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 ^kg/m2_.

• Fumar.

• Falta de ejercicio.

• Estreñimiento.

• Diabetes.

No modificable

• Aumento de la edad.

• Antecedentes familiares de incontinencia urinaria, vejiga hiperactiva o incontinencia fecal.

• Cáncer ginecológico y tratamientos asociados.

• Cirugía ginecológica (por ejemplo, histerectomía).

• Fibromialgia.

• Enfermedad respiratoria crónica y tos (la tos crónica puede aumentar el riesgo de incontinencia fecal y de flatos).

Relacionado con el embarazo:

• Edad superior a 30 años al tener un bebé.

• Embarazo anterior.

Relacionado con el trabajo:

• Parto vaginal asistido (fórceps o ventosa).

• Parto vaginal occipito-posterior.

• Segunda fase activa del parto que dura más de una hora.

• Lesión del esfínter anal durante el parto.

A quién afecta el prolapso genitourinario

• El prolapso de órganos pélvicos es frecuente y se da en el 40-60% de las mujeres multíparas.⁴ . La incidencia exacta del prolapso genital puede ser difícil de determinar, ya que muchas mujeres no acuden al médico.

• El riesgo de que una mujer se opere de prolapso de órganos pélvicos a lo largo de su vida es del 12-19%.⁵ .

• 1 de cada 12 mujeres de la comunidad en el Reino Unido presenta síntomas de prolapso de órganos pélvicos⁶ .

• En el Reino Unido, el prolapso de órganos pélvicos representa el 20% de las mujeres en espera de cirugía ginecológica mayor y es una de las principales indicaciones de histerectomía en mujeres posmenopáusicas.⁷ .

• El prolapso de la pared vaginal anterior es el tipo más frecuente.

Tipos de prolapso genitourinario

El prolapso puede producirse en el compartimento anterior, medio o posterior de la pelvis.

Prolapso del compartimento anterior

• Uretrocele: prolapso de la uretra en la vagina. Frecuentemente asociado a incontinencia urinaria de esfuerzo; otros síntomas son infrecuentes.

• Cistocele: prolapso de la vejiga en la vagina. Un cistocele aislado rara vez causa incontinencia y suele provocar pocos o ningún síntoma. Sin embargo, un cistocele grande puede provocar un aumento de la frecuencia urinaria, infecciones urinarias frecuentes y una sensación de presión o masa en el introito.

• Cistouretrocele: prolapso tanto de la uretra como de la vejiga.

Prolapso del compartimento medio

• Prolapso uterino: descenso del útero hacia la vagina.

• Prolapso de la cúpula vaginal: descenso de la cúpula vaginal tras una histerectomía. A menudo asociado a cistocele, rectocele y enterocele. En caso de inversión completa, la uretra, la vejiga y los uréteres distales pueden quedar incluidos, lo que provoca diversos grados de retención y obstrucción ureteral distal.

• Enterocele: herniación de la bolsa de Douglas (incluido el intestino delgado/omentum) en la vagina. Los enteroceles pequeños suelen ser asintomáticos. Puede producirse tras una intervención quirúrgica pélvica. El cuello del saco herniario suele ser lo suficientemente ancho como para que la estrangulación sea muy rara. Puede ser difícil de diferenciar clínicamente del rectocele, pero en el enterocele se puede sentir un impulso de tos en el tacto rectal y vaginal combinados.

Prolapso del compartimento posterior

• Rectocele: prolapso del recto en la vagina.

El cistouretrocele es el tipo de prolapso más frecuente, seguido del prolapso uterino y luego del rectocele.

Clasificación del prolapso genitourinario⁸

Existen varias clasificaciones o sistemas de clasificación.

El sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) fue ideado por la Sociedad Internacional de Continencia. Se basa en la posición de la parte más distal del prolapso durante el esfuerzo:

• Estadio 0: sin prolapso.

• Estadio 1: más de 1 cm por encima del himen.

• Estadio 2: dentro de 1 cm proximal o distal al plano del himen.

• Estadio 3: más de 1 cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale más de 2 cm por debajo de la longitud total de la vagina.

• Estadio 4: hay eversión completa de la vagina.

El grado de descenso uterino también puede graduarse mediante el sistema de clasificación del prolapso uterino de Baden-Walker o Beecham:

• 1er grado: cérvix visible cuando el perineo está deprimido - el prolapso está contenido dentro de la vagina.

• 2º grado: prolapso del cuello uterino a través del introito con el fondo permaneciendo en la pelvis.

• 3er grado: procidentia (prolapso completo) - todo el útero está fuera del introito.

Síntomas del prolapso genitourinario

• El prolapso genital leve puede ser asintomático y un hallazgo incidental. Sin embargo, en otras mujeres, los síntomas pueden afectar gravemente a su calidad de vida.

• Los síntomas están relacionados con el lugar y el tipo de prolapso.

• Los síntomas vaginales/generales pueden ser comunes a todos los tipos de prolapso.

Síntomas vaginales/generales

• Sensación de presión, plenitud o pesadez.

• Sensación de bulto/protuberancia o de que "algo baja".

• Ver o sentir un bulto/protuberancia.

• Dificultad para retener los tampones.

• Manchado (en presencia de ulceración del prolapso).

Síntomas urinarios

• Incontinencia.

• Frecuencia.

• Urgencia.

• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.

• Chorro urinario débil o prolongado.

• Necesidad de reducir el prolapso manualmente antes de la micción.

• Necesidad de cambiar de posición para iniciar o completar la micción.

Dificultad coital

• Dispareunia.

• Pérdida de sensibilidad vaginal.

• Flatos vaginales.

• Pérdida de excitación.

• Cambio en la imagen corporal.

Síntomas intestinales

• Estreñimiento/esfuerzo.

• Urgencia de las heces.

• Incontinencia de flatos o heces.

• Evacuación incompleta.

• Necesidad de aplicar presión digital sobre el perineo o la pared vaginal posterior para permitir la defecación (entablillado).

• Evacuación digital necesaria para evacuar las heces.

Examen³

• Es necesario realizar una anamnesis exhaustiva para determinar los principales síntomas de la paciente y el efecto de éstos en su vida diaria. Además de los síntomas de presentación, pregunte sobre las dificultades coitales y, si la mujer ha dado a luz recientemente, pregunte sobre cualquier síntoma de disfunción del suelo pélvico durante los cuidados posparto rutinarios, en el hospital o en la comunidad.

• En el caso de las mujeres que toman varios medicamentos, realice una revisión de la medicación.

• La evaluación en atención primaria puede requerir la participación de fisioterapeutas, miembros del equipo de vejiga e intestino y asesores en continencia.

• Puede ser necesario un examen específico para excluir otras causas de los síntomas, por ejemplo:

  • Masas pélvicas.

  • Enfermedad neurológica.

  • Infección urinaria.

  • Efectos adversos de la medicación.

  • Diabetes.

  • Cáncer.

  • Fístula.

  • Afecciones inflamatorias del intestino o la vejiga.

  • Endometriosis.

  • Movilidad y deterioro cognitivo.

• Si es posible, examine al paciente de pie y en decúbito lateral izquierdo.

• Pídale a la mujer que haga fuerza y obsérvela tanto de pie como en decúbito supino.

• Utilice un espéculo de Sims insertado a lo largo de la pared vaginal posterior para evaluar la pared anterior y la cúpula vaginal y viceversa. Pida a la paciente que haga fuerza.

• También puede utilizarse un espéculo bivalvo para identificar el cuello uterino o la cúpula vaginal. Pida a la paciente que haga fuerza y retire lentamente el espéculo. Busque el grado de descenso del vértice vaginal.

• Determinar las partes de la vagina (anterior, posterior o apical) a las que afecta el prolapso. Determinar el grado de prolapso.

• Puede observarse ulceración e hipertrofia del cuello uterino o de la mucosa vaginal con hemorragia concomitante en mujeres con prolapso que sobresale del himen.

• Un tacto rectal puede ser útil si hay síntomas intestinales.

Diagnóstico del prolapso genitourinario (investigaciones)⁵

• El diagnóstico suele ser clínico y basarse en la historia clínica y la exploración.

• Si hay síntomas urinarios considere lo siguiente:

  • Análisis de orina ± una muestra de orina del flujo medio (MSU).

  • Análisis del volumen de orina residual posmiccional mediante sonda o ecografía vesical.

  • Investigaciones urodinámicas.

  • Urea y creatinina.

  • Ecografía renal.

• Si hay síntomas intestinales considere lo siguiente:

  • Manometría anal.

  • Defecografía.

  • Ecografía endoanal (para buscar un defecto del esfínter anal en caso de incontinencia fecal).

• En ocasiones, puede ser útil realizar ecografías o resonancias magnéticas.

Tratamiento y gestión del prolapso genitourinario⁹

El tratamiento no es necesario si el prolapso genitourinario es leve y/o asintomático.

Las opciones de tratamiento actuales para las mujeres con prolapso genitourinario sintomático son:

• Conservador. Estas medidas son especialmente útiles para las mujeres que:

  • Tiene un prolapso leve.

  • Quiere tener más embarazos.

  • Son frágiles o ancianos.

  • Tener un riesgo anestésico elevado.

  • No desea operarse.

• Inserción de pesario vaginal.

• Cirugía. (Sin embargo, los riesgos de la cirugía para algunos, incluso para el prolapso avanzado, pueden no estar justificados).

Conservadores³

Un equipo multidisciplinar comunitario es el más indicado para tratar a las mujeres que presentan disfunción del suelo pélvico. Este equipo debe tener experiencia en la evaluación, la identificación de factores de riesgo y la asistencia a las mujeres en el manejo de su condición y la comprensión de las opciones disponibles.

Las opciones disponibles incluyen:

• Modificación del estilo de vida: considerar la posibilidad de dar consejos sobre modificaciones del estilo de vida, como la pérdida de peso (si el IMC es superior a 30), minimizar el levantamiento de objetos pesados y prevenir o tratar el estreñimiento, si procede. Se debe motivar y animar a la mujer y se debe considerar la posibilidad de derivarla a un servicio de apoyo para la pérdida de peso. Sin embargo, no hay que esperar a que la mujer pierda peso para hablar de otras opciones para la disfunción del suelo pélvico.

• Dieta: para todas las mujeres con disfunción del suelo pélvico:

• Explicar cómo una dieta equilibrada y una ingesta adecuada de líquidos pueden mejorar la consistencia de las heces, lo que puede ayudar a aliviar sus síntomas.

• Aconsejarles que sigan las orientaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre el mantenimiento de hábitos intestinales saludables (incluso en el caso de mujeres menores de 18 años o con síntomas distintos de la incontinencia fecal).¹⁰ .

• Cafeína y líquidos: aconsejar a las mujeres con vejiga hiperactiva o incontinencia urinaria asociada a disfunción del suelo pélvico:

• Reducir su consumo de cafeína.

• Modificar su ingesta de líquidos (aumentándola si es demasiado baja, disminuyéndola si es demasiado alta).

• Actividad física: a las mujeres que realizan un entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico y desean realizar actividad física se les debe aconsejar que el ejercicio supervisado (por ejemplo, yoga) puede ayudar a aliviar sus síntomas. Sin embargo, debe advertirse a las mujeres con disfunción del suelo pélvico que no hay pruebas de que la actividad física no supervisada (como caminar o nadar) mejore o empeore sus síntomas.

• Ejercicios para los músculos del suelo pélvico:

  • Prolapso de órganos pélvicos: para las mujeres con prolapso sintomático de órganos pélvicos que no se extienda más de 1 cm más allá del himen al hacer un esfuerzo, considere un programa de entrenamiento supervisado de los músculos del suelo pélvico durante al menos cuatro meses.

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo o incontinencia urinaria mixta: ofrecer un programa de entrenamiento supervisado de los músculos del suelo pélvico durante al menos tres meses con incontinencia urinaria de esfuerzo o incontinencia urinaria mixta (incluidas las embarazadas).

  • Incontinencia fecal con prolapso de órganos pélvicos coexistente: considerar un programa de entrenamiento supervisado de los músculos del suelo pélvico durante al menos cuatro meses para mujeres con incontinencia fecal y prolapso de órganos pélvicos coexistente.

  • Entrenamiento complementario: considere la posibilidad de complementar el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico con técnicas de biorretroalimentación, estimulación eléctrica o conos vaginales.

Pesarios vaginales

• Dispositivos intravaginales: considerar un ensayo de dispositivos intravaginales para mujeres con incontinencia urinaria, sólo si otras opciones no quirúrgicas no han tenido éxito.

• Cremas vaginales de estrógenos: considere la posibilidad de utilizar estrógenos vaginales en mujeres con signos de atrofia vaginal.

• Un anillo liberador de estrógenos: puede considerarse para mujeres con problemas físicos o cognitivos que dificulten el uso de pesarios o cremas vaginales de estrógenos.

Considere el uso de pesarios en mujeres con prolapso sintomático de órganos pélvicos. Antes de iniciar el tratamiento con un pesario, comente con la mujer los pros y los contras (por ejemplo, que puede que no mejore los síntomas urinarios e intestinales) y que el prolapso volverá cuando se retire el pesario. Advierta también de que reducir el prolapso con el pesario puede provocar una nueva incontinencia urinaria de esfuerzo.

Inserción de pesario vaginal

• Puede ser una buena alternativa a la cirugía sola o en combinación con ejercicios para los músculos pélvicos.

• Se inserta en la vagina para reducir el prolapso, proporcionar soporte y aliviar la presión sobre la vejiga y el intestino.

• De silicona o plástico. Un pesario de anillo suele ser la primera opción.

• Los pesarios son eficaces:

  • Para el alivio a corto plazo del prolapso antes de la cirugía.

  • A largo plazo, si no se desea la cirugía o está contraindicada.

• Considerar la derivación de la paciente a un servicio especializado en uroginecología si no se dispone de experiencia en atención primaria.

• Una revisión Cochrane no fue muy convincente. Los autores concluyeron que los pesarios además del entrenamiento del suelo pélvico probablemente mejoran los síntomas de prolapso de órganos pélvicos de las mujeres y la calidad de vida específica del prolapso. Sin embargo, puede haber un mayor riesgo de eventos adversos con los pesarios en comparación con el entrenamiento del suelo pélvico, y se necesitan más investigaciones.¹¹ .

• Considere la posibilidad de tratar la atrofia vaginal antes de colocar un pesario.

• Haga saber al paciente que:

  • Puede ser necesario colocar más de un pesario.

  • El pesario puede afectar a las relaciones sexuales. Si un tipo no es adecuado, puede probarse otro. Otra opción es retirar el pesario antes del coito y volver a colocarlo después.

  • Las complicaciones pueden incluir hemorragia, secreción, dificultad para retirar el pesario y expulsión.

  • El pesario debe retirarse cada seis meses para evitar complicaciones.

• Colocación de un pesario:

  • Asegúrese de que la vejiga y el intestino del paciente están vacíos.

  • Realizar un examen bimanual y estimar el tamaño de la vagina.

  • La elección de la talla adecuada puede requerir cierto grado de ensayo y error, pero una opción es empezar con una talla justo por debajo de la distancia en cm entre el meato uretral y el ano medida en Valsalva¹ .

  • El objetivo es colocar el pesario más grande que no cause molestias.

  • El pesario se ajusta bien si se puede pasar un dedo entre el pesario y las paredes de la vagina.

  • Pida a la paciente que camine, se agache y miccione para asegurarse de que el pesario queda retenido.

• Ofrecer citas de seguimiento semestrales a las mujeres con dificultades físicas o cognitivas que dificulten la retirada del pesario.

• Complicaciones: flujo y olor vaginal, fístulas vesicovaginales y rectovaginales, retención fecal, hidronefrosis, urosepsis. Suelen aparecer en mujeres que no son objeto de un seguimiento regular.

Cirugía⁹

Indicaciones para la remisión¹ :

• Fracaso del tratamiento conservador.

• Presencia de problemas miccionales o defecación obstruida.

• Recurrencia del prolapso tras la cirugía.

• Ulceración.

• Prolapso irreductible.

• La mujer prefiere el tratamiento quirúrgico.

Los objetivos de la cirugía son restaurar la anatomía, mejorar los síntomas y normalizar la función intestinal, vesical y sexual. La cirugía puede ser muy eficaz, pero puede ser necesaria una combinación de procedimientos y la necesidad de reintervención es frecuente (29% en total, 13% en cinco años).

La elección del procedimiento dependerá de si la mujer es sexualmente activa, de si su familia está completa, de su estado físico general, de si se ha sometido a una histerectomía en el pasado y de la naturaleza del prolapso. La intervención puede realizarse por vía abdominal o vaginal. El 80-90% de las intervenciones se realizan por vía vaginal.

Antes de remitir a la paciente, debe hablarse con ella para que pueda tomar una decisión informada. En la guía en línea del NICE hay disponible una ayuda para la toma de decisiones de la paciente que facilita la toma de decisiones conjunta.⁹ . Si el cirujano que consulta a la mujer no le ofrece la opción que ella desea, remítala a un cirujano alternativo.

El debate debe abarcar:

• Las diferentes opciones de tratamiento, incluida la ausencia de tratamiento o la continuación del tratamiento no quirúrgico.

• Complicaciones de los distintos tipos de cirugía (por ejemplo, cambios en la función urinaria, intestinal o sexual).

• Incertidumbre sobre los efectos a largo plazo.

• Diferencias en la anestesia, la duración de la estancia, los lugares de incisión y la recuperación prevista.

• El papel de las evaluaciones intraoperatorias a la hora de decidir el procedimiento más adecuado.

• El riesgo de incontinencia urinaria postoperatoria (que puede requerir tratamiento adicional) en mujeres operadas de prolapso apical o anterior.

Las mujeres que no padecen incontinencia urinaria pero pueden estar en riesgo no deben ser remitidas para la reparación del prolapso simplemente como medida preventiva.

Reparación de mallas

La cirugía puede utilizar una malla o no. El uso de mallas es actualmente objeto de mucha controversia, estudio y, potencialmente, litigio. Se utilizan muchos tipos de mallas, como injertos biológicos, mallas sintéticas absorbibles y mallas sintéticas no absorbibles.

Preocupan las complicaciones y los posibles problemas a largo plazo de las reparaciones con malla. La extrusión y la erosión de la malla vaginal son las complicaciones más frecuentes, que cursan con hemorragia vaginal, dolor pélvico, dispareunia o disfunción intestinal o vesical.

Las directrices actuales del NICE establecen que si se va a realizar otro tipo de cirugía con malla:

• La mujer debe ser informada del tipo de malla que se va a utilizar y de si es permanente o no.

• Debe darse a la mujer información escrita sobre el implante, incluyendo su nombre, fabricante, fecha de inserción, y el nombre y datos de contacto del cirujano implantador.

• Los detalles del procedimiento y sus resultados a corto y largo plazo deben registrarse en un registro nacional (en la guía se explica cómo hacerlo).

Cirugía del prolapso vesical/uretral

• Colporrafia anterior: consiste en la plicatura central de la capa fibromuscular de la pared vaginal anterior. No deben utilizarse mallas. Se realiza por vía transvaginal. Las complicaciones intraoperatorias son infrecuentes, pero pueden producirse hemorragias, hematomas y cistotomías.

• Colposuspensión: se realiza para la incontinencia del esfínter uretral asociada a un cistouretrocele (abierta o laparoscópica). La fascia paravaginal a ambos lados del cuello vesical y la base de la vejiga se aproximan a la pared lateral pélvica mediante suturas colocadas a través del ligamento iliopectíneo ipsilateral.

Cirugía del prolapso uterino

• Histerectomía: la histerectomía vaginal tiene la ventaja de que no es necesaria ninguna incisión abdominal, lo que reduce el dolor y la estancia hospitalaria. Puede combinarse con una colporrafia anterior o posterior.

• Sacrohisteropexia abdominal abierta o laparoscópica: puede realizarse si la mujer desea conservar el útero. El útero se fija al ligamento longitudinal anterior sobre el sacro. Se utiliza una malla para mantener el útero en su sitio, de acuerdo con las últimas directrices del NICE sobre cirugía con malla (véase más arriba).

• Fijación sacroespinosa: fijación unilateral o bilateral del útero al ligamento sacroespinoso. Se realiza por vía vaginal. La tasa de éxito es inferior a la de la sacrohisteropexia. Existe riesgo de lesión del nervio y los vasos pudendos y del nervio ciático.

Cirugía del prolapso de bóveda¹³

• Fijación sacroespinosa: fijación unilateral o bilateral de la bóveda al ligamento sacroespinoso. Se realiza por vía vaginal. Existe riesgo de lesión del nervio y los vasos pudendos y del nervio ciático. Tiene una tasa de fracaso más elevada pero una morbilidad/mortalidad perioperatoria y postoperatoria menor que la sacrocolpopexia, y se asocia a una recuperación más rápida y una mayor satisfacción de las pacientes.

• Sacrocolpopexia laparoscópica o abdominal abierta: se ha demostrado que es el procedimiento más eficaz en términos de baja tasa de recidiva. Puede fijarse una malla en un extremo al ligamento longitudinal del sacro y en el otro a la parte superior de la vagina y a una distancia variable por las paredes vaginales posterior y/o anterior.

• Sacrocolpopexia robótica: también se utiliza en algunas zonas. Una revisión sistemática informó de que, aunque se obtuvieron resultados similares a los de la cirugía no robótica, la técnica robótica era en realidad menos rentable¹⁴ .

Cirugía del rectocele/enterocele

• Colporrafia posterior: implica la plicatura del músculo elevador del ano o la reparación de defectos fasciales discretos. No deben utilizarse mallas. La plicatura del músculo elevador puede provocar dispareunia.

• Las pruebas confirman que el abordaje transvaginal es más eficaz que las reparaciones transanales¹⁵ .

Cirugía obliterante (colpocleisis)¹³

• Corrige el prolapso desplazando las vísceras pélvicas hacia el interior de la pelvis y cerrando el canal vaginal.

• El coito vaginal ya no es posible.

• Las ventajas son que tiene una eficacia de casi el 100% en el tratamiento del prolapso y una morbilidad perioperatoria reducida.

• Seguro y eficaz para las personas frágiles o que no desean conservar la función sexual.

• El asesoramiento preoperatorio es esencial.

Complicaciones del prolapso genitourinario

• Puede producirse ulceración e infección de los órganos prolapsados fuera del introito vaginal.

• Las complicaciones del tracto urinario incluyen la incontinencia de esfuerzo, la retención crónica y la incontinencia por rebosamiento, y las infecciones urinarias recurrentes.

• Puede producirse disfunción intestinal con un rectocele.

• Existen muchas complicaciones potenciales de la cirugía, algunas de las cuales se han comentado anteriormente.

Pronóstico

• Tradicionalmente se ha supuesto que, si no se trata, el prolapso uterino empeorará gradualmente. Sin embargo, hay pruebas de que puede que no sea así y que se produzca una remisión espontánea.¹⁶ . La obesidad es un factor de riesgo de progresión.

• El buen pronóstico se asocia a una edad joven, una buena salud física y un IMC dentro de los límites normales.

• El peor pronóstico se asocia a la edad avanzada, la mala salud física, los problemas respiratorios (por ejemplo, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y la obesidad.

• La recurrencia después de la reparación de órganos pélvicos que requiere cirugía adicional es de alrededor del 29%.⁵ .

Prevención del prolapso genitourinario ^{3 17}

A continuación se enumeran posibles medidas preventivas, aunque la base empírica de algunas es más sólida que la de otras:

• Los consejos sobre el estilo de vida de las mujeres con prolapso de órganos pélvicos descritos anteriormente (por ejemplo, una dieta equilibrada y ejercicio físico) también se aplican a aquellas que desean reducir el riesgo de desarrollar esta afección.

• El parto vaginal es una causa reconocida. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para recomendar la cesárea como medida preventiva rutinaria, aunque puede merecer la pena considerarla en pacientes de riesgo.

• Debe animarse a las mujeres de todas las edades a realizar ejercicios del suelo pélvico, incluidas las embarazadas y las que acaban de dar a luz.

• Deben evitarse los traumatismos instrumentales. El trabajo de parto prolongado en la segunda etapa es un factor de riesgo reconocido para la disfunción del elevador del ano.¹⁸ .

• El reemplazo hormonal tópico puede tener más efecto preventivo que el oral, pero es necesario seguir investigando la eficacia de ambos tratamientos.

• Dejar de fumar reducirá la tos crónica (y, por tanto, la presión intraabdominal).

• Pérdida de peso en caso de sobrepeso u obesidad (aunque los estudios sugieren que los beneficios subjetivos no se ven confirmados por un examen objetivo).

• Tratamiento del estreñimiento a lo largo de la vida (aunque se carece de pruebas sistemáticas).

Las directrices del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) aconsejan que, en el momento de la histerectomía, lo siguiente puede ayudar a prevenir el posterior prolapso de la bóveda post-histerectomía (PHVP)¹³ :

• Culdoplastia de McCall en el momento de la histerectomía vaginal.

• La sutura de los ligamentos cardinales y uterosacros al manguito vaginal en el momento de la histerectomía es eficaz para prevenir la PHVP tras histerectomías abdominales y vaginales.

• La fijación sacroespinosa en el momento de la histerectomía vaginal debe considerarse cuando la cúpula desciende hasta el introito durante el cierre.