Fibromialgia

Sinónimos: síndrome de fibromialgia, fibrositis

¿Qué es la fibromialgia?

La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico. La causa de la fibromialgia es desconocida, pero hay algunas evidencias de una predisposición genética, anomalías en el sistema de respuesta al estrés o en el eje hipotálamo-hipofisario, y posibles eventos desencadenantes.¹

• Se cree que la condición es común y está subdiagnosticada.

• La prevalencia global estimada es del 2-4%.

• Las mujeres se ven afectadas 10 veces más comúnmente que los hombres.

• La edad habitual de presentación es de 20 a 50 años, pero se ha diagnosticado en niños, adolescentes y personas mayores.

• Existe una conexión entre no completar la educación, tener bajos ingresos y estar divorciado.

• Es más común en personas que tienen una enfermedad reumática.

• La fisiopatología exacta no se conoce. Las hipótesis incluyen:

  • Hiperexcitabilidad periférica y central a nivel espinal o del tronco encefálico.

  • Percepción del dolor alterada.

  • Somatización.

• El sistema nociceptivo tiene vínculos con los sistemas de regulación del estrés, inmunológico y del sueño, lo que puede explicar algunas de las características clínicas.⁴ Recent studies have postulated the involvement of mast cells and their products, such as tumour necrosis factor (TNF), interleukin (IL)-1 and IL-6, which cause hyperalgesia in rodents. Several studies have also reported an association between reduced levels of 25 hydroxyvitamin D3 (25(OH)D3) and chronic pain in patients with arthritis and fibromyalgia.⁵

• La investigación ha informado de una asociación consistente entre factores genéticos, síntomas psicológicos y el dolor asociado con la fibromialgia.⁶

Los síntomas de la fibromialgia son dolor crónico generalizado asociado con un sueño no reparador y cansancio. La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión y a menudo ocurre en pacientes con otras condiciones, como artritis inflamatoria y osteoartritis.⁷ The patient may complain of:

• Dolor en múltiples sitios. El dolor lumbar con/sin irradiación a las nalgas y piernas y el dolor en el cuello y a través de los hombros son quejas comunes.² Patients may complain of "pain all over".

• Fatiga.

• Trastornos del sueño (el sueño puede exacerbar los síntomas y contribuir a la depresión).⁸

• Rigidez matutina.

• Parestesias.

• Sensación de articulaciones hinchadas (sin hinchazón objetiva).

• Problemas con la cognición (por ejemplo, alteración de la memoria, dificultad para encontrar palabras).

• Dolores de cabeza (pueden ser migrañosos).

• Aturdimiento o mareos.

• Fluctuaciones en el peso.

• Ansiedad y depresión.

Los síntomas generalmente se reportan como peores en climas fríos y húmedos y en momentos de estrés.²

• El Colegio Americano de Reumatología elaboró criterios de clasificación para la fibromialgia. Sin embargo, estos criterios no están destinados a ser utilizados para el diagnóstico.

Un paciente cumple con los criterios diagnósticos de fibromialgia si se cumplen las siguientes tres condiciones:

• El índice de dolor generalizado (WPI) es 7 y la puntuación de la escala de gravedad de los síntomas (SS) es 5, o el WPI es de 3 a 6 y la puntuación de la escala SS es de 9.

• La sintomatología ha estado presente a un nivel similar durante al menos tres meses.

• El paciente no presenta ningún otro trastorno que pueda explicar el dolor.

• Las pruebas de sangre de rutina pueden ayudar a excluir otros diagnósticos diferenciales: por ejemplo, VSG, pruebas de función tiroidea, anticuerpos antinucleares. Sin embargo, tenga cuidado de no investigar en exceso.

• La disfunción del nervio periférico se asocia cada vez más con la fisiopatología de la fibromialgia, identificándose la neuropatía de fibras nerviosas pequeñas como central en la etiología de esta condición. El estudio electrodiagnóstico, que incluye pruebas de potenciales de acción nerviosa distal (sural y plantar) y pruebas cuantitativas del reflejo axónico sudomotor, se ha utilizado en el ámbito de la investigación y bien podría incorporarse en los procedimientos de investigación convencionales en el futuro.⁹

• El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia puede utilizarse para evaluar la función.¹⁰ It also has a role in review and assessment of treatment interventions.

• Se debe realizar una historia completa social, personal, familiar y psicológica. Puede haber una interacción con el estrés, las experiencias psicosociales, la situación psicosocial y los factores socioculturales.

• Ansiedad generalizada.

• Depresión.

• Síndrome del intestino irritable.

• Vejiga irritable.

• Dismenorrea.

• Síndrome premenstrual.

• Síndrome de piernas inquietas.

• Dolor torácico no cardíaco.

• Dolor de la articulación temporomandibular.

• el fenómeno de Raynaud.

• Síndrome de Sicca (sequedad de los ojos, boca y otras partes del cuerpo).

• Artritis reumatoide: aproximadamente el 25% de los pacientes con artritis reumatoide también tienen fibromialgia.

• Lupus eritematoso sistémico (LES): aproximadamente el 50% de los pacientes con LES también tienen fibromialgia.

• Síndrome de fatiga crónica.

• Hipotiroidismo.

• Polimialgia reumática.

• Miopatías inflamatorias y metabólicas.

• Polimiositis.

El objetivo del tratamiento no es curar la fibromialgia, sino reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Los medicamentos individuales a menudo son ineficaces o causan efectos secundarios, por lo que es importante considerar un cambio de medicamento o un cambio a enfoques no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual o el ejercicio.⁷

Puntos generales

• El dolor y la función deben evaluarse en un contexto psicosocial.

• Se debe utilizar un enfoque multidisciplinario para el tratamiento. Médicos de atención primaria, reumatólogos, médicos con experiencia en el manejo del dolor crónico, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, etc., pueden necesitar estar involucrados.¹¹

• Los tratamientos deben discutirse con el paciente y adaptarse a sus necesidades individuales, incluyendo los niveles de dolor, la función y características asociadas como la depresión, la fatiga y las alteraciones del sueño.

Tratamientos no farmacológicos

• Los programas de ejercicio que incluyen ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza pueden ayudar a algunos pacientes con fibromialgia.⁴ The Ottawa Panel also recommends aerobic fitness and strengthening exercise for the management of fibromyalgia.^{12 13}

• Una revisión de Cochrane informa que el ejercicio aeróbico probablemente mejora el bienestar general y la función física en la fibromialgia.¹⁴

• Hay algunas evidencias de que el entrenamiento acuático es beneficioso para mejorar el bienestar, los síntomas y los niveles de condición física en adultos con fibromialgia.¹⁵

• El entrenamiento de resistencia de intensidad moderada a alta puede mejorar la función, el dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular en mujeres con fibromialgia.¹⁶

• Terapia cognitivo-conductual may help some patients with fibromyalgia.¹⁷

• Las terapias que incluyen relajación, rehabilitación, fisioterapia y apoyo psicológico pueden ayudar a algunas personas con fibromialgia.

• Una revisión Cochrane sobre la acupuntura para la fibromialgia concluyó:¹⁸

  • Hay evidencia de nivel bajo a moderado de que la acupuntura mejora el dolor y la rigidez en personas con fibromialgia.

  • Hay evidencia de nivel moderado de que el efecto de la acupuntura no difiere de la acupuntura simulada en la reducción del dolor o la fatiga, o en la mejora del sueño o el bienestar general.

  • La electroacupuntura (EA) es probablemente mejor que la acupuntura manual (MA) para la reducción del dolor y la rigidez, y la mejora del bienestar global, el sueño y la fatiga. El efecto dura hasta un mes, pero no se mantiene en el seguimiento después de seis meses.

  • Probablemente, MA no mejora el dolor ni el funcionamiento físico.

  • La acupuntura parece segura. Las personas con fibromialgia pueden considerar usar EA sola o junto con ejercicio y medicación.

  • El tamaño pequeño de la muestra, la escasez de estudios para cada comparación y la falta de una acupuntura simulada ideal debilitaron el nivel de evidencia y sus implicaciones clínicas.

Tratamiento farmacológico

• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha emitido nuevas directrices sobre el dolor crónico.¹⁹ It centres largely on the diagnosis and management of chronic primary pain, such as that seen in fibromyalgia. The main tenets of the guidance include:

  • La importancia de un enfoque multidisciplinario.

  • El fomento de la autogestión desde una etapa temprana de una condición de dolor y como parte de una estrategia de manejo a largo plazo.

  • Enfócate en el manejo no farmacológico.

  • Tratamiento dirigido a mejorar la función (con objetivos realistas) y cambiar el comportamiento frente al dolor.

  • Minimizar o, si es posible, evitar el uso de opioides para el dolor crónico primario.

  • Reconocimiento del potencial de dependencia con pregabalina, gabapentina.

  • Productos medicinales a base de cannabis should not be used for managing chronic pain.

  • Considere un antidepresivo, ya sea amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina para el dolor crónico primario.

  • Do not initiate any of the following medicines to manage chronic primary pain:

    • Medicamentos antiepilépticos, incluidos los gabapentinoides (por ejemplo, gabapentina o pregabalina).

    • Medicamentos antipsicóticos.

    • Benzodiazepinas.

    • Inyecciones de puntos gatillo con corticosteroides o una combinación de anestésico local/corticosteroide.

    • Ketamina.

    • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).

    • Antiinflamatorios no esteroideos.

    • Opioides.

    • Paracetamol.

  Please see the separate Dolor crónico article for more details.

• No se recomiendan los corticosteroides. Esto se debe a la falta de evidencia de ensayos clínicos y a los efectos secundarios a largo plazo.

• La coenzima Q, un suplemento alimenticio que mejora la actividad mitocondrial, ha demostrado en ensayos controlados aleatorios ser útil para combatir la fatiga y otros síntomas asociados con la fibromialgia.²⁰

NICE guidance: Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe prescribing and withdrawal management for adults

NICE has published guidance on safe prescribing and withdrawal of medicines associated with dependence or withdrawal symptoms in adults. It has concentrated on benzodiazepinas y fármacos Z, opioides, gabapentina y pregabalina y antidepresivos.²¹ It has brought out a series of recommendations to discuss and review with a patient when initiating and withdrawing medication, as well as guidance on how to reduce risk of dependence. Whilst antidepressant medication is not known for dependence, it is associated with withdrawal symptoms and this guidance can mitigate these.

Orientación sobre discusión y documentación; estos deben incluir:

• El medicamento, efectos secundarios comunes y cómo pueden cambiar con el tiempo.

• El riesgo de dependencia y cómo se gestionará.

• El tipo de medicamento y por qué ha sido recetado.

• La dosis inicial y cuándo y si las dosis serán ajustadas.

• A quién contactar si tiene alguna consulta o inquietud.

• Cuánto tiempo tardará el medicamento en hacer efecto y cuánto tiempo lo tomarás.

• Cuánto tiempo es válida la receta - por ejemplo, una semana, dos semanas, etc.

• Los riesgos de una sobredosis.

• Fecha de revisión.

Recomendaciones para la retirada:

• Si no hay beneficio o ya no es beneficioso.

• Hay síntomas y signos de dependencia.

• La condición está resuelta.

• Hay más perjuicios que beneficios al tomar el medicamento.

• Solicitud del paciente.

La retirada de la medicación debe hacerse lentamente (a menos que sea una emergencia) teniendo en cuenta factores como el tiempo de uso de la medicación, cuán alta es la dosis (puede ser necesario reducir la dosis primero) o cualquier factor social que afecte la cesación de la medicación.

• La concienciación sobre la fibromialgia ha aumentado en los últimos años.

• La fibromialgia sigue estando asociada con una pérdida socioeconómica sustancial.²²

• Es difícil predecir el pronóstico de la fibromialgia, debido a la compleja interacción de los factores sociales y psicológicos en la fisiopatología y sintomatología de esta condición.