Fibromialgia

Sinónimos: síndrome fibromiálgico, fibrositis

¿Qué es la fibromialgia?

La fibromialgia es un trastorno de dolor crónico. Se desconoce la causa de la fibromialgia, pero hay indicios de una predisposición genética, anomalías en el sistema de respuesta al estrés o en el eje hipotalámico-hipofisario, y posibles acontecimientos desencadenantes.¹

¿Es frecuente la fibromialgia? (Epidemiología)^{2 3}

• Se cree que esta enfermedad es frecuente y está infradiagnosticada.

• La prevalencia mundial estimada es del 2-4%.

• Las mujeres se ven afectadas 10 veces más que los hombres.

• La edad habitual de presentación es de 20-50 años, pero se ha diagnosticado en niños, adolescentes y personas mayores.

• Existe una relación entre no terminar los estudios, tener bajos ingresos y estar divorciado.

• Es más frecuente en personas que padecen una enfermedad reumática.

Fisiopatología

• Se desconoce la fisiopatología exacta. Las hipótesis incluyen:

  • Hiperexcitabilidad periférica y central a nivel espinal o del tronco encefálico.

  • Percepción alterada del dolor.

  • Somatización.

• El sistema nociceptivo está relacionado con los sistemas regulador del estrés, inmunitario y del sueño, lo que puede explicar algunas de las características clínicas.⁴ Estudios recientes han postulado la implicación de los mastocitos y sus productos, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina (IL)-1 y la IL-6, que causan hiperalgesia en roedores. Varios estudios también han informado de una asociación entre los niveles reducidos de 25 hidroxivitamina D3 (25(OH)D3) y el dolor crónico en pacientes con artritis y fibromialgia.⁵

• La investigación ha informado de una asociación consistente entre los factores genéticos, los síntomas psicológicos y el dolor asociado a la fibromialgia.⁶

Síntomas de la fibromialgia

Los síntomas de la fibromialgia son dolor crónico generalizado asociado a sueño no reparador y cansancio. La fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión y suele presentarse en pacientes con otras afecciones, como artritis inflamatoria y artrosis.⁷ El paciente puede quejarse de:

• Dolor en múltiples localizaciones. El dolor lumbar, con o sin irradiación a las nalgas y las piernas, y el dolor en el cuello y los hombros son quejas frecuentes.² Los pacientes pueden quejarse de "dolor en todo el cuerpo".

• Fatiga.

• Alteraciones del sueño (el sueño puede exacerbar los síntomas y contribuir a la depresión).⁸

• Rigidez matutina.

• Parestesia.

• Sensación de articulaciones hinchadas (sin hinchazón objetiva).

• Problemas de cognición (por ejemplo, alteraciones de la memoria, dificultad para encontrar palabras).

• Dolores de cabeza (pueden ser migrañosos).

• Mareo o vértigo.

• Fluctuaciones de peso.

• Ansiedad y depresión.

Los síntomas suelen empeorar en climas fríos y húmedos y en momentos de estrés.²

Diagnóstico de la fibromialgia²

• El Colegio Americano de Reumatología ha elaborado criterios de clasificación para la fibromialgia. Sin embargo, estos criterios no deben utilizarse para el diagnóstico.

Un paciente cumple los criterios diagnósticos de la fibromialgia si se dan las tres condiciones siguientes:

• Índice de dolor generalizado (WPI) igual a 7 y puntuación de la escala de gravedad de los síntomas (SS) igual a 5, o WPI igual a 3-6 y puntuación de la escala SS igual a 9.

• La sintomatología ha estado presente en un nivel similar durante al menos tres meses.

• El paciente no presenta ningún otro trastorno que pueda explicar el dolor.

• Los análisis de sangre rutinarios pueden ayudar a excluir otros diagnósticos diferenciales: por ejemplo, VSG, TFT, anticuerpos antinucleares. Sin embargo, hay que tener cuidado de no investigar en exceso.

• La disfunción de los nervios periféricos se asocia cada vez más con la fisiopatología de la fibromialgia, y se considera que la neuropatía de fibras nerviosas pequeñas es fundamental en la etiología de esta enfermedad. El estudio electrodiagnóstico, que incluye pruebas de potenciales de acción nerviosa distal (sural y plantar) y pruebas cuantitativas del reflejo axónico sudomotor, se ha utilizado en el ámbito de la investigación y es muy posible que en el futuro se incorpore a los procedimientos de investigación habituales.⁹

Evaluación

• El Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia puede utilizarse para evaluar la función.¹⁰ También tiene un papel en la revisión y evaluación de las intervenciones terapéuticas.

• Debe realizarse una historia social, personal, familiar y psicológica completa. Puede haber una interacción con el estrés, las experiencias psicosociales, la situación psicosocial y los factores socioculturales.

Condiciones asociadas²

• Ansiedad generalizada.

• Depresión.

• Síndrome del intestino irritable.

• Vejiga irritable.

• Dismenorrea.

• Síndrome premenstrual.

• Síndrome de las piernas inquietas.

• Dolor torácico no cardíaco.

• Dolor en la articulación temporomandibular.

• Fenómeno de Raynaud.

• Síndrome de sicca (sequedad de ojos, boca y otras partes del cuerpo).

• Artritis reumatoide: aproximadamente el 25% de los pacientes con artritis reumatoide padecen también fibromialgia.

• Lupus eritematoso sistémico(LES): aproximadamente el 50% de los pacientes con LES también padecen fibromialgia.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de fatiga crónica.

• Hipotiroidismo.

• Polimialgia reumática.

• Miopatías inflamatorias y metabólicas.

• Polimiositis.

Tratamiento de la fibromialgia

El objetivo del tratamiento no es curar la fibromialgia, sino reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Los fármacos individuales suelen ser ineficaces o causar efectos secundarios, por lo que es importante considerar un cambio de fármaco o pasar a enfoques no farmacológicos, por ejemplo, terapia cognitivo-conductual o ejercicio.⁷

Puntos generales

• El dolor y la función deben evaluarse en un contexto psicosocial.

• Debe aplicarse un enfoque multidisciplinar al tratamiento. Puede ser necesaria la participación de médicos de cabecera, reumatólogos, médicos con experiencia en el tratamiento del dolor crónico, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, etc.¹¹

• Los tratamientos deben discutirse con el paciente y adaptarse a sus necesidades individuales, incluidos los niveles de dolor, la función y las características asociadas, como la depresión, la fatiga y los trastornos del sueño.

Tratamientos no farmacológicos

• Los programas de ejercicio que incluyen ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza pueden ayudar a algunos pacientes con fibromialgia.⁴ El Panel de Ottawa también recomienda el ejercicio aeróbico y de fortalecimiento para el tratamiento de la fibromialgia.^{12 13}

• Una revisión Cochrane informa de que el ejercicio aeróbico probablemente mejora el bienestar general y la función física en la fibromialgia.¹⁴

• Existen pruebas de que el entrenamiento acuático es beneficioso para mejorar el bienestar, los síntomas y los niveles de forma física en adultos con fibromialgia.¹⁵

• El entrenamiento de resistencia de intensidad moderada a alta puede mejorar la función, el dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular en mujeres con fibromialgia.¹⁶

• La terapia cognitivo-conductual puede ayudar a algunos pacientes con fibromialgia.¹⁷

• Las terapias de relajación, rehabilitación, fisioterapia y apoyo psicológico pueden ayudar a algunas personas con fibromialgia.

• Una revisión Cochrane de la acupuntura para la fibromialgia concluyó:¹⁸

  • Existen pruebas de nivel bajo a moderado de que la acupuntura mejora el dolor y la rigidez en personas con fibromialgia.

  • Hay pruebas de nivel moderado de que el efecto de la acupuntura no difiere de la acupuntura simulada en la reducción del dolor o la fatiga, o en la mejoría del sueño o el bienestar general.

  • La electroacupuntura (EA) es probablemente mejor que la acupuntura manual (AM) para la reducción del dolor y la rigidez y la mejora del bienestar global, el sueño y la fatiga. El efecto dura hasta un mes, pero no se mantiene en el seguimiento después de seis meses.

  • Es probable que la AM no mejore el dolor ni el funcionamiento físico.

  • La acupuntura parece segura. Las personas con fibromialgia pueden considerar el uso de la EA sola o con ejercicio y medicación.

  • El pequeño tamaño de la muestra, la escasez de estudios para cada comparación y la falta de una acupuntura simulada ideal debilitaron el nivel de evidencia y sus implicaciones clínicas.

Tratamiento farmacológico

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado nuevas orientaciones sobre el dolor crónico.¹⁹ Se centra principalmente en el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico primario, como el que se observa en la fibromialgia. Los principios fundamentales de la guía son los siguientes

  • La importancia de un enfoque multidisciplinar.

  • El fomento de la autogestión desde una fase temprana del dolor y como parte de una estrategia de gestión a largo plazo.

  • Centrarse en la gestión no farmacológica.

  • Tratamiento dirigido a mejorar la función (con objetivos realistas) y cambiar el comportamiento ante el dolor.

  • Minimizar o, si es posible, evitar el uso de opiáceos para el dolor primario crónico.

  • Reconocimiento del potencial de dependencia con pregabalina, gabapentina.

  • Los medicamentos a base de cannabis no deben utilizarse para tratar el dolor crónico.

  • Considere un antidepresivo, ya sea amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina para el dolor primario crónico.

  • No inicie ninguno de los siguientes medicamentos para tratar el dolor primario crónico:

    • Fármacos antiepilépticos, incluidos los gabapentinoides (por ejemplo, gabapentina o pregabalina).

    • Fármacos antipsicóticos.

    • Benzodiacepinas.

    • Inyecciones de puntos gatillo con corticoesteroides o con una combinación de anestésico local y corticoesteroides.

    • Ketamina.

    • Anestésicos locales (tópicos o intravenosos).

    • Antiinflamatorios no esteroideos.

    • Opiáceos.

    • Paracetamol.

  Para más información, consulte el artículo dedicado al dolor crónico.

• No se recomiendan los corticosteroides. Esto se debe a la falta de pruebas procedentes de ensayos clínicos y a los efectos secundarios a largo plazo.

• La coenzima Q, un complemento alimenticio que potencia la actividad mitocondrial, ha demostrado en ensayos controlados aleatorizados su utilidad para combatir la fatiga y otros síntomas asociados a la fibromialgia.²⁰

Guía NICE: Medicamentos asociados a dependencia o síndrome de abstinencia: prescripción segura y tratamiento de la abstinencia en adultos

El NICE ha publicado orientaciones sobre la prescripción segura y la retirada de medicamentos asociados con la dependencia o los síntomas de abstinencia en adultos. Se ha centrado en las benzodiacepinas y los fármacos Z, los opiáceos, la gabapentina y la pregabalina y los antidepresivos.²¹ Se han formulado una serie de recomendaciones para discutir y revisar con el paciente al iniciar y retirar la medicación, así como orientaciones sobre cómo reducir el riesgo de dependencia. Aunque la medicación antidepresiva no es conocida por su dependencia, se asocia a síntomas de abstinencia y esta guía puede mitigarlos.

Orientaciones sobre el debate y la documentación, que deben incluir:

• La medicación, los efectos secundarios habituales y cómo pueden cambiar con el tiempo.

• El riesgo de dependencia y cómo se gestionará.

• El tipo de medicación y por qué se ha recetado.

• La dosis inicial y cuándo y si se ajustarán las dosis.

• A quién dirigirse en caso de dudas o preocupaciones.

• Cuánto tiempo tardará en hacer efecto la medicación y durante cuánto tiempo la tomará.

• La duración de la prescripción: por ejemplo, una semana, dos semanas, etc.

• Los riesgos de sobredosis.

• Fecha de revisión.

Recomendaciones para la retirada:

• Si no hay beneficio o ya no es beneficioso.

• Existen síntomas y signos de dependencia.

• La afección está resuelta.

• Tomar la medicación tiene más perjuicios que beneficios.

• Petición del paciente.

La retirada de la medicación debe hacerse lentamente (a menos que se trate de una emergencia) teniendo en cuenta factores como la duración del tratamiento, la dosis (puede ser necesario reducir la dosis primero) o cualquier factor social que afecte al abandono de la medicación.

Pronóstico

• La concienciación en torno a la fibromialgia ha aumentado en los últimos años.

• La fibromialgia sigue asociándose a importantes pérdidas socioeconómicas.²²

• Es difícil predecir el pronóstico de la fibromialgia, debido a la compleja interacción de los factores sociales y psicológicos en la fisiopatología y sintomatología de esta afección.