Dismenorrea

¿Qué es la dismenorrea?

La dismenorrea es un término utilizado para describir el dolor pélvico anterior bajo que se produce en asociación con los periodos menstruales.

Patogénesis¹

Se cree que se debe a un exceso o desequilibrio de prostaglandinas y leucotrienos en el fluido menstrual, que a su vez produce vasoconstricción en los vasos uterinos, provocando las contracciones uterinas que producen el dolor. La liberación de prostaglandinas también puede ser responsable de los síntomas de diarrea, náuseas, dolor de cabeza y mareo que pueden aparecer asociados a la dismenorrea.

Clasificación

La dismenorrea puede considerarse primaria o secundaria.

Dismenorrea primaria²

La dismenorrea primaria es idiopática. Suele comenzar con el inicio de los ciclos ovulatorios entre seis meses y un año después de la menarquia. El dolor comienza con el inicio del periodo, o justo antes, y puede durar entre 24 y 72 horas.

Dismenorrea secundaria

La dismenorrea secundaria se produce en asociación con algún tipo de patología pélvica:

• Es más probable que comience años después del inicio de la menstruación.

• El dolor puede preceder en varios días al inicio del periodo y puede durar todo el periodo. A medida que avanza la patología, puede haber dolor pélvico constante y no cíclico.

• Puede haber dispareunia asociada.

• La dismenorrea secundaria puede producirse como consecuencia de:

  • Endometriosis/adenomiosis.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica.

  • Fibromas, cuando suele asociarse a hemorragias menstruales abundantes.

  • Adherencias.

  • Anomalías del desarrollo.

  • El dispositivo intrauterino anticonceptivo que contiene cobre (Cu-IUCD) puede provocar un aumento de la dismenorrea, aunque existen pocos datos a largo plazo.

¿Cuál es la frecuencia de la dismenorrea? (Epidemiología)²

• La dismenorrea es frecuente. Las tasas de prevalencia varían ampliamente y oscilan entre el 17 y el 91% en mujeres en edad reproductiva, con dolor intenso en el 2-29% de las mujeres.

• La mayor duración de la menstruación, la menarquia precoz y el tabaquismo son factores de riesgo asociados a la dismenorrea.

• Un peso por encima o por debajo del rango ideal puede aumentar el riesgo de dismenorrea; una revisión halló que éste disminuía en las mujeres con obesidad que adelgazaban, pero persistía en las mujeres con bajo peso que luego engordaban. Sin embargo, una revisión sistemática de 2022 señaló que se necesitaba más investigación para aclarar el aumento del riesgo, si lo hubiera, relacionado con la obesidad.³⁴

• El parto puede reducir la dismenorrea; la reducción más significativa se produce después del primer parto y la gravedad de la dismenorrea primaria puede reducirse con la edad.⁵⁶⁷

Evaluación²

El diagnóstico presuntivo de dismenorrea primaria puede basarse únicamente en los antecedentes y la exploración abdominal en pacientes jóvenes que no son sexualmente activas, y normalmente no es necesario realizar un tacto vaginal en este grupo de pacientes. Todas las mujeres deben someterse a una exploración abdominal, que detectará un útero fibroso de gran tamaño y otras masas.

La investigación de la dismenorrea tiene como objetivo principal descartar la patología subyacente y puede incluir alguno o todos los siguientes elementos, según convenga a cada persona.

Historia

• Edad de la menarquia.

• Duración del ciclo.

• Si el ciclo es regular.

• Duración de la hemorragia.

• Momento del dolor en relación con el periodo.

• Localización del dolor. La dismenorrea es típicamente suprapúbica, pero puede sentirse en la parte posterior de las piernas o en la zona lumbar.

• Historial de tabaquismo.

• Si el paciente es sexualmente activo. Consulte siempre a un adolescente a solas para hacerle esta pregunta, y no en presencia de sus padres o amigos.

• Historia obstétrica.

• Historia anticonceptiva.

• Cualquier característica que sugiera una patología subyacente (por ejemplo, flujo vaginal, hemorragia intermenstrual o postcoital, dispareunia).

• Disquecia y/o dolor o sangrado rectal - esto es particularmente sugestivo de endometriosis, al igual que los síntomas cíclicos en otras partes del cuerpo, por ejemplo, hemorragias nasales cíclicas o dolor en la punta del hombro.

Examen

El tacto vaginal está indicado si la mujer es sexualmente activa. Sin embargo, un tacto vaginal normal no excluye patologías como la endometriosis y no debe utilizarse para tranquilizar a la mujer si existen características clínicas que sugieran una dismenorrea secundaria.

• Adenomiosis: el útero puede estar agrandado y sensible, con la típica sensación de "empantanamiento".

• Endometriosis: sensibilidad generalizada en la zona pélvica. El útero puede estar fijo ± retrovertido debido a adherencias, y pueden palparse nódulos en los ligamentos uterosacros.

• Himen parcialmente imperforado (poco frecuente).

• Tabique vaginal (poco frecuente).

Investigaciones complementarias

• Examen con espéculo para visualizar el cuello uterino.

• Hisopo vaginal alto, hisopos de clamidia.

• Frotis cervical, si corresponde.

• Ecografía pélvica - si hay agrandamiento uterino o masa anexial o se sospecha una causa secundaria. Al igual que en la exploración, una ecografía normal no excluye la endometriosis. Una exploración transvaginal será más sensible para detectar patología que una abdominal.

Investigaciones especializadas

• Resonancia magnética.

• Laparoscopia.

• Laparotomía con biopsia.

Tratamiento de la dismenorrea

Medidas generales²

• Las pacientes pueden estar preocupadas por la posibilidad de una patología subyacente y, cuando proceda, puede ser útil tranquilizarlas y explicarles el mecanismo del dolor menstrual.

• Cambios en el estilo de vida: en estudios longitudinales se han analizado los factores de riesgo de la dismenorrea y se ha observado una clara asociación entre el tabaquismo y la dismenorrea, con una menor odds ratio de dismenorrea en los ex fumadores que en los fumadores actuales; por lo tanto, se debe informar a las pacientes de esta relación y ayudarlas en cualquier intento de dejar de fumar.⁸

• Existen pruebas de baja calidad de que el ejercicio, realizado durante unos 45 a 60 minutos cada vez, tres veces por semana o más, independientemente de la intensidad, puede proporcionar una reducción clínicamente significativa de la intensidad del dolor menstrual. Esto incluye actividades como ejercicios de relajación (relajación muscular progresiva y masaje autoadministrado) y yoga, así como ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza.⁹¹⁰

• Técnicas de autoayuda:

  • Existen algunas pruebas del beneficio para la dismenorrea primaria del uso de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) (alta frecuencia) y del calor aplicado localmente.

  • Existen pruebas del uso de la manzanilla, la menta y el jengibre, en forma de té o cápsulas, para reducir la dismenorrea primaria.¹¹¹²¹³

• Manipulación de la columna vertebral: no hay pruebas que lo justifiquen y existe la posibilidad de que resulte perjudicial.¹⁴¹⁵

Farmacológico

• Los AINE parecen ser un tratamiento muy eficaz para la dismenorrea. Sin embargo, existe un riesgo significativo de efectos adversos.¹

• El ibuprofeno es el más utilizado debido a su baja incidencia de efectos secundarios. Aunque está autorizado específicamente para la dismenorrea, existe la preocupación de que el ácido mefenámico tenga más probabilidades de inducir convulsiones en caso de sobredosis y tenga una ventana terapéutica baja, lo que aumenta el riesgo de sobredosis accidental.²

• Opiáceos débiles: no hay pruebas de que tengan efectos beneficiosos y no se recomiendan por su potencial adictivo.

Tratamientos hormonales para la dismenorrea
Si la mujer con dismenorrea no desea concebir, ofrézcale anticonceptivos hormonales. La supresión ovárica parece controlar el dolor pélvico cíclico, causado o no por la endometriosis. Las adolescentes y adultas jóvenes que no responden al tratamiento hormonal después de 3-6 años deben ser evaluadas en busca de causas secundarias de dismenorrea. Esto es probable en aproximadamente el 10% de las pacientes.

• A menudo se utiliza la anticoncepción hormonal combinada (AHC); la toma adaptada de píldoras, incluidos regímenes como tres paquetes seguidos de un descanso de cuatro días, o la toma continua de píldoras, puede mejorar la dismenorrea más que los regímenes tradicionales de 21 días de toma y 7 días de descanso. La toma de píldoras a medida no está autorizada, pero se recomienda en las directrices del FSRH. ¹⁶¹⁷¹⁸

• También pueden utilizarse anticonceptivos orales de progestágeno solo, con evidencia tanto para las píldoras de desogestrel como para las de drospirenona.¹⁹

• A veces también se utiliza el acetato de depo-medroxiprogesterona (^{Depo-Provera®}), ya que muchas mujeres se vuelven amenorreicas al año de iniciar el tratamiento; incluso en las que no lo hacen, la dismenorrea suele mejorar.²⁰

• Se ha demostrado que el dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel (DIU-LNG) reduce la gravedad de la dismenorrea a pesar de no ser anovulatorio; ninguna de las marcas disponibles actualmente en el Reino Unido tiene licencia para ello. También podría considerarse, incluso en adolescentes.²¹

Cirugía

• Histerectomía. En casos refractarios graves, sobre todo en mujeres que han completado su familia, puede plantearse la histerectomía.