Dolor crónico

¿Qué es el dolor crónico?

El dolor crónico se define como el dolor que persiste a pesar del tiempo adecuado para la curación. No existe una definición clara, pero suele definirse como el dolor que ha estado presente durante más de 12 semanas. El dolor crónico suele ser muy difícil de tratar debido a su compleja historia natural, su etiología mixta y su escasa respuesta al tratamiento.

El dolor crónico no es simplemente un problema físico. Suele ir asociado a factores psicológicos, sociales y económicos graves y extensos. Además de una mala salud física general y discapacidad, también puede haber depresión, desempleo y estrés familiar. Muchos de estos factores interactúan, y es necesario tener en cuenta el cuadro completo a la hora de tratar a cada paciente. El impacto del dolor crónico en la vida de los pacientes varía desde pequeñas restricciones hasta la pérdida total de independencia.

La percepción del dolor es un proceso complejo. Su evaluación y tratamiento pueden suponer un reto. La intensidad del dolor no siempre parece ajustarse al grado de lesión tisular percibida, y se ve afectada por una serie de factores y mecanismos; a menudo puede haber un solapamiento en las categorías reconocidas de tipos de dolor. Además, las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nos recuerdan que, aunque los analgésicos pueden ser eficaces para aliviar el dolor, debemos esperar que fracasen en la mayoría de los pacientes. Hay que centrarse en mejorar la calidad de vida y explorar opciones no farmacológicas además de la analgesia. La prescripción excesiva de analgésicos, sobre todo opiáceos, puede ser más perjudicial que beneficiosa. ¹

¿Cuál es la frecuencia del dolor crónico? (Epidemiología)

Las cifras de prevalencia varían en función de la definición, pero se calcula que el 13% de los adultos en el Reino Unido, y el 20% en Europa, padecen dolor crónico. Una revisión sistémica y un metaanálisis de estudios de población realizados en el Reino Unido descubrieron que el dolor crónico afecta a entre un tercio y la mitad de la población del Reino Unido, y que entre el 10,4% y el 14,3% de la población del Reino Unido declara padecer dolor crónico de moderada a gravemente incapacitante.² Se calcula que el dolor crónico afecta al 30% de la población mundial.³ La incidencia aumenta con la edad, debido a afecciones como la artrosis.

En el Reino Unido, se calcula que el 49% de las personas con dolor crónico padecen depresión.

Evaluación del dolor crónico⁴

La evaluación debe incluir una historia clínica concisa, exploración y evaluación biopsicosocial, identificando el tipo de dolor (neuropático/nociceptivo/mixto), la gravedad, el impacto funcional y el contexto.

Evaluación biomédica

• Anamnesis minuciosa del dolor en la que se evalúe cada dolor discreto (localización, carácter, intensidad, inicio, precipitantes, duración, intensidad, factores de exacerbación y alivio, dolor nocturno, causa percibida), síntomas sistémicos, antecedentes médicos.

• Exploración física (incluida la respuesta conductual a la exploración).

• Investigaciones previas (y comprensión del paciente).

• Tratamiento previo y actual (incluyendo respuesta, tratamientos especializados, efectos secundarios, ideas erróneas, creencias fijas, mensajes de otros profesionales sanitarios).

Evaluación psicológica

• Piense en el bajo estado de ánimo, la ansiedad o la depresión.

• Antecedentes psiquiátricos, consumo de alcohol y drogas ilícitas, abuso, dependencia o adicción, antecedentes de abuso físico o sexual.

• Identificar las banderas amarillas (véase más abajo), pérdida de confianza, escasa motivación, reticencia a modificar el estilo de vida, expectativas poco realistas de uno mismo y de los demás.

Evaluación social

Capacidad de autocuidado, rendimiento laboral, influencia de la familia en el comportamiento ante el dolor, insatisfacción laboral, ganancia secundaria (sobreprotección familiar, prestaciones, indemnización médico-legal).

Banderas amarillas

Identificar a las personas en riesgo de sufrir un mal resultado. Las banderas amarillas son indicadores que sugieren un mayor riesgo de progresión hacia la angustia, la discapacidad y el dolor a largo plazo (las banderas rojas son indicadores clínicos de posibles afecciones subyacentes graves).

Banderas amarillas biomédicas: dolor intenso o aumento de la discapacidad en el momento de la presentación, episodios previos de dolor significativo, dolor en múltiples localizaciones, signos no orgánicos, factores iatrogénicos.

Banderas amarillas psicológicas: creencia de que el dolor indica daño, expectativa de que los tratamientos pasivos en lugar de activos son los más útiles, comportamiento de evitación del miedo, pensamiento catastrófico, escasa capacidad de resolución de problemas, estrategias pasivas de afrontamiento, creencias atípicas sobre la salud, percepciones psicosomáticas, altos niveles de angustia.

Banderas amarillas sociales: bajas expectativas de reincorporación al trabajo, falta de confianza en la realización de actividades laborales, trabajo más pesado, bajos niveles de control sobre el ritmo de trabajo, malas relaciones laborales, disfunción social, problemas médico-legales.

Enfermedades asociadas

• Depresión mayor.

• Trastorno de síntomas somáticos.

Diagnóstico diferencial

Existen numerosas causas de dolor crónico. Algunos casos de dolor crónico se deben a afecciones identificables y específicas; por ejemplo, la artrosis, la lumbalgia, la neuralgia postherpética, el cáncer, el síndrome del intestino irritable, los dolores por atrapamiento de la raíz nerviosa, como la ciática, y el dolor persistente tras una lesión aguda, incluido el síndrome de dolor regional complejo. En otros casos, no puede encontrarse ninguna afección o causa específica.

Algunas de las causas de dolor musculoesquelético difuso (algunas de las cuales serán tratables) que hay que tener en cuenta son:

• Artritis reumatoide.

• Espondiloartropatías - p. ej., espondilitis anquilosante, artritis reactiva

• Vasculitis.

• Polimiositis, dermatomiositis.

• Polimialgia reumática.

• Relacionados con toxinas: p. ej., síndrome de eosinofilia-mialgia, implantes de silicona.

• Osteomalacia.

• Síndrome de fatiga crónica.

• Fibromialgia.

• Hipertiroidismo.

• Hipotiroidismo.

• Esclerosis múltiple.

Diagnóstico del dolor crónico (investigaciones)

Aunque es esencial realizar un diagnóstico preciso sobre cualquier etiología subyacente del dolor, a menudo se requiere mucho cuidado y habilidad para evitar investigaciones y derivaciones innecesarias e inapropiadas, que sólo sirven para aumentar la ansiedad subyacente del paciente y su familia.

Debe alcanzarse un equilibrio entre garantizar que se excluyen afecciones importantes y/o tratables y, en algunos casos, evitar una búsqueda interminable de un diagnóstico físico.

Tratamiento del dolor crónico

Consulte también los artículos independientes Dolor y alivio del dolor y Dolor neuropático y su tratamiento. Los artículos sobre síndromes de dolor individuales específicos -como la fibromialgia, la lumbalgia y la ciática, etc.- pueden resultar útiles.

Es probable que el enfoque óptimo implique a otros miembros del equipo multidisciplinar, como enfermeros, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas psicológicos, asesores y terapeutas ocupacionales. También puede incluir el enlace con los servicios sociales, los empresarios y las agencias de prestaciones.

Es beneficioso animar al paciente a tener una actitud de afrontamiento positiva. Un enfoque compasivo y centrado en el paciente de la evaluación y el tratamiento del dolor crónico probablemente mejore las posibilidades de éxito.

La autogestión debe fomentarse desde las primeras fases del dolor y como parte de una estrategia de tratamiento a largo plazo. No existen tratamientos probados y completos en atención primaria para los pacientes con síntomas médicamente inexplicables.⁵ El tratamiento debe adaptarse a cada paciente.

El tratamiento no debe tener como único objetivo el alivio del dolor, sino también cambiar el comportamiento ante el dolor y mejorar la función. Los objetivos del tratamiento deben ser realistas y centrarse en el restablecimiento de la función normal (discapacidad mínima), la mejora de la calidad de vida, la reducción del uso de medicación y la prevención de la recaída de los síntomas crónicos.⁶

Debe considerarse la derivación a un servicio especializado en el tratamiento del dolor cuando el tratamiento no especializado esté fracasando, el dolor crónico esté mal controlado, exista una angustia significativa y/o cuando se considere una intervención o evaluación especializada específica.

Tratamiento farmacológico

La creciente concienciación sobre el aumento de las tasas de prescripción de opiáceos y las consecuencias sociales negativas y, en algunos casos, las muertes relacionadas, ha impulsado la elaboración de directrices sobre el uso prudente de agentes farmacológicos en el dolor crónico por parte de varias organizaciones, como el NICE y la BMA en el Reino Unido, así como otras en todo el mundo. Garantizar que los pacientes sean conscientes de los riesgos de los tratamientos farmacológicos y de las alternativas no farmacológicas disponibles.

Analgésicos no opiáceos

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben tenerse en cuenta en el tratamiento de los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. Al prescribir AINE, hay que tener en cuenta los posibles efectos adversos gastroenterológicos y cardiológicos y evaluar el riesgo individual.

• El paracetamol debe considerarse solo o en combinación con AINE en el tratamiento del dolor en pacientes con artrosis de cadera o rodilla, además de los tratamientos no farmacológicos.

• Los AINE tópicos deben tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dolor crónico por afecciones musculoesqueléticas, especialmente en el caso de pacientes que no toleran los AINE orales.

• Los parches de capsaicina tópica deben considerarse en el tratamiento de pacientes con dolor neuropático periférico cuando las terapias farmacológicas de primera línea han sido ineficaces o no se han tolerado. (Esto procede de la guía SIGN para el dolor crónico - la guía NICE sobre dolor neuropático aconseja que sólo se utilice bajo consejo de un especialista, aunque da como opción la crema de capsaicina).⁷

• La lidocaína tópica debe considerarse para el tratamiento de pacientes con neuralgia postherpética si las terapias farmacológicas de primera línea han sido ineficaces.

• Los rubefacientes tópicos deben considerarse para el tratamiento del dolor en pacientes con afecciones musculoesqueléticas si otras terapias farmacológicas han resultado ineficaces.

Opiáceos

• En los últimos años se ha producido un aumento significativo de la prescripción de opiáceos en el Reino Unido para el dolor crónico no oncológico. No existen pruebas de buena calidad que respalden el uso de opiáceos en esta situación.⁸

• No deben ofrecerse opiáceos potentes para tratar la lumbalgia crónica.⁹

• Los opiáceos potentes pueden considerarse como una opción para el alivio del dolor en pacientes con artrosis si no se ha tolerado o no ha sido eficaz la analgesia alternativa, pero sólo se continuarán si hay un alivio continuado del dolor.

• El tramadol, la oxicodona y la morfina no se recomiendan para el dolor neuropático crónico, a menos que lo indique un especialista.^{7 10}

• Debe utilizarse la dosis mínima eficaz. Todos los pacientes que tomen opiáceos potentes deben ser evaluados periódicamente para detectar cambios en el alivio del dolor, los efectos secundarios y la calidad de vida, y considerar una reducción gradual a la dosis mínima eficaz.

• Puede ser necesario probar más de un opioide de forma secuencial, ya que tanto la eficacia como los efectos secundarios varían de un opioide a otro.

• Deben buscarse signos de abuso y adicción en la reevaluación de los pacientes que consumen opiáceos potentes.

• Se debe considerar la derivación o el asesoramiento especializado si existe preocupación por un aumento rápido de la dosis con un alivio continuado del dolor inaceptable, o si se requiere más de 180 mg/día de dosis equivalente de morfina.

Fármacos contra la epilepsia^{7 11}

• La pregabalina y la gabapentina pueden provocar dependencia y deben prescribirse adecuadamente para reducir los riesgos de abuso o dependencia.

• La gabapentina debe considerarse para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático.

• La pregabalina se recomienda para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático si han fracasado otros tratamientos farmacológicos de primera y segunda línea.

• La pregabalina está recomendada para el tratamiento de pacientes con fibromialgia.

• Una revisión Cochrane de 2017 concluyó que las dosis altas de gabapentina pueden proporcionar buenos niveles de alivio del dolor a algunas personas con neuralgia postherpética y neuropatía diabética periférica, pero hay pruebas limitadas de beneficio para otras afecciones.¹² Más de la mitad no obtendrán un alivio del dolor que merezca la pena y pueden tener efectos adversos. Una revisión Cochrane sobre la pregabalina obtuvo resultados similares.¹³

• La falta de respuesta tras una dosis adecuada durante un periodo de prueba debe dar lugar a la interrupción de pregabalina o gabapentina y al ensayo de un medicamento diferente.

• SIGN recomienda que se considere la carbamazepina para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático. Una revisión Cochrane la evaluó como probablemente eficaz en algunos casos, pero se necesitan más estudios, ya que las pruebas son limitadas.¹⁴ El NICE recomienda la carbamazepina como tratamiento de primera línea para la neuralgia del trigémino.

Antidepresivos

• Los pacientes con dolor crónico que toman antidepresivos deben someterse a revisiones periódicas.

• Los antidepresivos tricíclicos no deben utilizarse para el tratamiento del dolor en pacientes con lumbalgia crónica, aunque pueden considerarse para la ciática.

• La amitriptilina (25-125 mg/día) debería considerarse para el tratamiento de pacientes con fibromialgia y dolor neuropático (excluido el dolor neuropático relacionado con el VIH), aunque una revisión Cochrane reciente encontró pocas pruebas convincentes de su beneficio para el dolor neuropático.¹⁵

• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) pueden ser superiores en cuanto a eficacia y efectos adversos.

• La duloxetina debe considerarse para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático diabético si han fracasado otras terapias farmacológicas de primera o segunda línea. La duloxetina debe considerarse para el tratamiento de pacientes con fibromialgia u osteoartritis.

• La fluoxetina debe considerarse para el tratamiento de pacientes con fibromialgia.

• La depresión es una comorbilidad frecuente del dolor crónico. Los pacientes deben ser controlados y tratados por depresión cuando sea necesario.

• La amitriptilina, el citalopram, la duloxetina, la fluoxetina, la paroxetina o la sertralina pueden utilizarse en personas de 18 años o más para tratar el dolor primario crónico, tras una discusión completa de los beneficios y los daños. En abril de 2021, se trataba de un uso no contemplado en la etiqueta de estos antidepresivos.

Drogas de dependencia

Muchos de los fármacos que se utilizan para el dolor crónico tienen riesgo de dependencia, como la gabapentina, la pregabalina, los opiáceos y otros.

El NICE ha publicado orientaciones sobre los medicamentos asociados a la dependencia o la abstinencia.

Entre otras recomendaciones, advierte de la importancia de advertir de los riesgos de dependencia y abstinencia, así como de la duración de la prescripción. Aconseja precaución a la hora de evaluar riesgos más elevados, como la adicción previa a sustancias nocivas o que el paciente tome más de un fármaco dependiente.

Establece que la retirada lenta debe iniciarse si hay signos de dependencia, si el paciente desea dejar la medicación o la afección se ha resuelto, si los beneficios de la medicación cesan o si está causando más daño que beneficio.

Han aconsejado que los riesgos de dependencia pueden reducirse empezando con una dosis baja y ofreciendo revisiones periódicas. Han aconsejado no aumentar la dosis una vez alcanzada la dosis terapéutica.

Medicamentos relacionados con el cannabis

NICE¹⁶ no recomienda el uso de medicamentos a base de cannabis (nabilona, dronabinol, delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) o la combinación de cannabidiol (CBD) con THC) para el tratamiento del dolor crónico.

Sin embargo, a los pacientes que ya tomaban este medicamento antes de que se publicara la guía en 2019 se les debe permitir continuar con el tratamiento hasta que se considere apropiado suspenderlo.

Tratamiento no farmacológico

Con el aumento de las recomendaciones en contra de muchos analgésicos y las escasas pruebas de su eficacia, las intervenciones alternativas resultan cada vez más atractivas. Existen pruebas de su utilidad en algunas situaciones de dolor crónico, pero por lo general implican la derivación a un equipo especializado.

• En los pacientes con dolor crónico debe considerarse la derivación a un programa multidisciplinar de tratamiento del dolor.

• Las opciones dentro de estos programas incluyen:

  • Educación del paciente (examen, información, tranquilidad y consejos para mantenerse activo): esto puede ayudarle a seguir trabajando.

  • Métodos de relajación.¹⁷

  • Psicoterapia: psicoterapias conductuales y cognitivas.

  • Fisioterapia.

  • Terapia ocupacional.

• La percepción del dolor está vinculada al funcionamiento emocional, cognitivo y social, y el dolor suele afectar a la salud mental, por lo que es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos.

• Los profesionales sanitarios deben ser conscientes de la posibilidad de que su propio comportamiento, y el entorno clínico, puedan repercutir en el refuerzo de respuestas poco útiles.

El NICE dice que se considere la terapia de aceptación y compromiso (ACT) o la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor en personas mayores de 16 años con dolor primario crónico. No hubo pruebas suficientes para apoyar la preferencia de la ACT sobre la TCC o de la TCC sobre la ACT.

Terapia cognitivo-conductual

Las pruebas demuestran que la TCC para el dolor mejora la calidad de vida de las personas con dolor primario crónico. No se demostró un beneficio consistente en otros resultados, pero no hubo pruebas sólidas de daño. Las evaluaciones económicas muestran que la TCC es rentable.

Terapia de aceptación y compromiso

Las pruebas demuestran que la ACT mejora la calidad de vida y el sueño, y reduce el dolor y la angustia psicológica. Aunque las pruebas clínicas procedían de un número bastante reducido de estudios, el NICE convino en que era probable que el ACT ofreciera un buen equilibrio entre beneficios y costes, por lo que recomendó que se considerara como terapia psicológica para el dolor primario crónico.

Ejercicio y fisioterapia

Las pruebas (en 23 estudios) mostraron que el ejercicio redujo el dolor y mejoró la calidad de vida (en 22 estudios) en comparación con la atención habitual en personas con dolor primario crónico. El beneficio se observó tanto en el seguimiento a corto como a largo plazo y fue consistente en los diferentes tipos de ejercicio.

La mayoría de las pruebas fueron para ejercicios grupales supervisados por profesionales y para mujeres con fibromialgia o personas con dolor de cuello crónico. Hay pruebas limitadas que comparan diferentes tipos de ejercicio entre sí.

Terapia manual

• La terapia manual (incluidas la manipulación y la movilización) debe considerarse para el alivio a corto plazo del dolor en pacientes con lumbalgia crónica. La guía NICE sobre el dolor de espalda aconseja que sólo se utilice como parte de un paquete de tratamiento que incluya ejercicio y posiblemente también terapia psicológica.⁹

• La terapia manual, en combinación con el ejercicio, debe considerarse para el tratamiento de pacientes con dolor cervical crónico.

Ejercicio

• El ejercicio y las terapias de ejercicio se recomiendan en el tratamiento de los pacientes con dolor crónico.

• Para mejorar la discapacidad a largo plazo de los pacientes con lumbalgia crónica, además del tratamiento con ejercicios, debe aconsejarse que se mantengan activos. Los consejos por sí solos son insuficientes.

• Se recomiendan los programas de ejercicio en grupo para la lumbalgia crónica.⁹

• Para mejorar la adherencia al ejercicio deben utilizarse los siguientes enfoques:

  • Sesiones de ejercicio supervisadas.

  • Ejercicios individualizados en grupo.

  • Adición de material suplementario.

  • Provisión de un programa combinado de ejercicios en grupo y en casa.

Terapias eléctricas para el dolor crónico

El NICE aconseja no ofrecer estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), ultrasonidos ni terapia interferencial a las personas mayores de 16 años para tratar el dolor primario crónico, porque no hay pruebas de su beneficio.

Terapias complementarias

La acupuntura o la punción seca deben considerarse para los pacientes con lumbalgia crónica, artrosis y dolor primario crónico. Se puede considerar un único curso dentro de un sistema de acupuntura tradicional china u occidental, para personas mayores de 16 años, si el curso:

• Se imparte en la comunidad.

• Es administrado por un profesional sanitario con la formación adecuada.

• Se compone de un máximo de cinco horas de tiempo del profesional sanitario.

Otras intervenciones

Los bloqueos nerviosos y las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral pueden ser útiles en algunas circunstancias.

Complicaciones del dolor crónico

El dolor crónico tiene un efecto perjudicial sobre la salud física, la actividad diaria, la salud psicológica, el empleo y el bienestar económico. Puede provocar:

• Sufrimiento físico prolongado.

• Depresión.

• Los adultos y adolescentes que padecen dolor crónico tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas e intento de suicidio.¹⁸

• Alteraciones del sueño.

• Problemas matrimoniales o familiares.

• Efectos negativos sobre el trabajo y pérdida de empleo.¹⁹

• Discapacidad.

• Reacciones médicas adversas del tratamiento a largo plazo, incluidos efectos secundarios, interacciones, dependencia y abuso. Los adolescentes con dolor crónico corren un mayor riesgo de abusar de los opiáceos en la edad adulta.²⁰

Pronóstico

• El pronóstico es variable, pero a menudo malo.

• Sin embargo, es posible una mejora considerable con el apoyo y la gestión adecuados.

• La BMA señala que se necesitan inversiones y recursos suficientes para la atención primaria, incluidos tiempos de consulta más largos, para apoyar las mejoras en la prescripción de analgésicos para pacientes con dolor crónico.