Lumbalgia y ciática

¿Qué es la lumbalgia?

El dolor lumbar es un problema extremadamente común que a menudo se trata mal. El dolor de espalda es un reto especial porque es muy frecuente, exige muchos recursos médicos y es una de las principales causas de discapacidad física, psicológica y social. La mayoría de los dolores de espalda son simples y autolimitados, pero es importante reconocer los que no lo son.

La ciática implica dolor o alteraciones sensoriales en la distribución del nervio ciático o en una raíz nerviosa lumbosacra asociada. Cualquier lumbalgia o dolor radicular de pierna puede etiquetarse falsamente como ciática, pero en la ciática verdadera el dolor es consecuencia directa de una patología del nervio ciático o de la raíz. El nervio ciático tiene raíces nerviosas desde L4 hasta S3 y es el nervio más grande del cuerpo. El dolor asociado a la ciática se agrava con la flexión de la columna lumbar, la torsión, la flexión o la tos.

Véanse también los artículos separados Exploración de la columna vertebral, Estenosis espinal y Dolor de espalda en niños.

Definiciones de los dolores de espalda¹

• El dolor de espalda mecánico se origina en las articulaciones de la columna vertebral, las vértebras o los tejidos blandos y, característicamente, varía con la postura y se agrava con el movimiento.

• En algunos casos puede identificarse una causa específica, como un prolapso del disco intervertebral, una fractura vertebral o una lesión de la articulación facetaria.

• La lumbalgia inespecífica se diagnostica cuando el dolor lumbar no puede atribuirse a una causa específica.

• La lumbalgia inflamatoria está causada por afecciones reumatoides, como la espondilitis anquilosante, que afectan a las articulaciones de la columna vertebral. Suele presentarse con dolor y rigidez al despertar y mejora con el movimiento. Suele tener un inicio insidioso y sigue un curso crónico.

• La lumbalgia puede clasificarse como aguda (presente durante menos de seis semanas) o crónica (presente durante más de seis semanas).

¿Cuál es la frecuencia de la lumbalgia? (Epidemiología)

La lumbalgia es la principal causa de discapacidad en todo el mundo, con una prevalencia puntual del 7,5% y una prevalencia a lo largo de la vida superior al 80%, y representa el 4% de las asistencias a urgencias.²

• Aproximadamente el 20% de las personas con lumbalgia consultan a su médico de cabecera cada año. El dolor de espalda por sí solo representa el 40% de las bajas por enfermedad en el NHS y cuesta a la economía del Reino Unido 10.000 millones de libras al año.²

• Un estudio transversal basado en la población del Reino Unido de personas de 25 años o más reveló que la prevalencia de lumbalgia en un mes era de alrededor del 30%, con un máximo a los 41-50 años. La prevalencia de lumbalgia crónica en un año es de aproximadamente el 1%.¹

• Para la mayoría de las personas, el dolor lumbar es inespecífico y las causas específicas graves son raras..

• Los trabajos muy exigentes, permanecer de pie durante mucho tiempo y levantar objetos incómodos son los factores que más predisponen al dolor lumbar.³

• La obesidad aumenta el riesgo. Otros factores de riesgo son el estrés psicosocial relacionado con el trabajo y los antecedentes familiares.

Síntomas de la lumbalgia (presentación)

El historial debe incluir:

• Cuando empezó el dolor.

• Si el dolor fue de aparición súbita o gradual.

• La localización del dolor.

• Si hay radiación de dolor a cualquier otro lugar.

• Si existen factores agravantes o atenuantes.

• Si el paciente ha tenido este problema anteriormente.

• Ocupación del paciente, en qué consiste y aficiones o deporte.

• Que el paciente confirme cuál cree que es la causa del dolor.

• Antecedentes médicos. El uso de corticoides predispone a la osteoporosis. Establecer si ha habido neoplasia maligna con metástasis ósea (pulmón, mama, próstata, tiroides, riñón) o mieloma.

• Cómo ha llevado el paciente su enfermedad. Esto incluye los analgésicos tomados, si han sido adecuados y la actitud del paciente ante la enfermedad.

Examen

Véase también el artículo separado Examen de la columna vertebral.

• Se recomienda una exploración breve del dolor de espalda agudo con el paciente desvestido, descubriendo la columna vertebral y de pie.

• El examen breve debe incluir: inspección, palpación, examen neurológico breve y evaluación de la función.

• Será necesario realizar un examen neurológico más detallado si el historial sugiere alguna señal de alarma, por ejemplo, confirmar la anestesia de la silla de montar y la disminución del tono anal si se sospecha un síndrome de cauda equina (CES).

• La elevación pasiva de la pierna recta se utiliza a menudo para ayudar al diagnóstico del dolor radicular nervioso. Una revisión Cochrane de 16 estudios de cohortes halló que era muy sensible, pero que la especificidad variaba ampliamente.⁴

Banderas rojas¹

Evalúe la presencia de síntomas y signos de patología medular grave, pero no base la sospecha de patología subyacente en la presencia de una única bandera roja.

• Síndrome de Cauda Equina (CES):

  • Anestesia o parestesia en silla de montar.

  • Aparición reciente de disfunción vesical.

  • Aparición reciente de incontinencia fecal.

  • Pérdida sensorial perianal/perineal.

  • Laxitud inesperada del esfínter anal.

  • Déficit neurológico grave o progresivo en las extremidades inferiores.

• Fractura vertebral:

  • Aparición súbita de dolor central intenso en la columna vertebral que se alivia al tumbarse.

  • Traumatismos graves, como un accidente de tráfico o una caída de altura.

  • Traumatismos leves, o incluso el simple hecho de levantar objetos pesados, en personas con osteoporosis.

  • Deformidad estructural de la columna vertebral (como un escalón de una vértebra a otra adyacente).

  • Sensibilidad puntual sobre el cuerpo vertebral.

• Cáncer o infección:

  • El dolor que permanece al acostarse, el dolor nocturno que perturba el sueño y el dolor torácico también podrían estar causados por un aneurisma aórtico.

  • Aparición en personas mayores de 50 años o menores de 20 años.

  • Antecedentes de cáncer.

  • Síntomas constitucionales, como fiebre, escalofríos o pérdida de peso inexplicable.

  • Infección bacteriana reciente: por ejemplo, infección urinaria.

  • Uso indebido de drogas intravenosas.

  • Inmunosupresión.

  • Deformidad estructural de la columna vertebral (como la escoliosis).

  • Sensibilidad puntual sobre el cuerpo vertebral.

Una revisión Cochrane ha advertido de la necesidad de interpretar con cautela las "señales de alarma" individuales. Se recomienda seguir investigando sobre la fiabilidad de las combinaciones de características.⁵

Diagnóstico diferencial

Las banderas rojas pueden sugerir fractura vertebral, cáncer, infección o patología grave asociada a un disco intervertebral prolapsado.

Otras causas de dolor de espalda son:

• Malignidad primaria:

  • Sistema reticuloendotelial(el mieloma es el más probable).

  • Osteosarcoma (no suele afectar a la columna vertebral).

• Los cánceres secundarios suelen ser de:

  • Pulmón.

  • Pecho.

  • Próstata.

  • Tiroides.

  • Riñón.

• Trastornos óseos, entre ellos:

  • Enfermedad ósea de Paget (afecta a la pelvis en el 72% de los casos y a la columna lumbar en el 58%).

  • Osteoporosis (que conduce al colapso vertebral).

  • Estenosis espinal.

• Enfermedad inflamatoria, por ejemplo:

  • Espondilitis anquilosante que tiende a presentarse:

    • Lentamente en hombres menores de 40 años.

    • Con la espalda rígida.

    • Con agravamiento por inactividad y alivio con el ejercicio.

  • Artritis psoriásica (erupción cutánea o antecedentes familiares de psoriasis).

  • Artritis reactiva (síntomas que incluyen uretritis).

  • Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (normalmente la artritis es periférica).

• Infección:

  • Nunca olvides la tuberculosis( puede producirseosteomielitis ).

  • El VIH predispone a las infecciones (incluida la tuberculosis).

  • Infección del tracto renal(la pielonefritis también puede causar dolor de espalda referido).

• Las causas externas a la columna vertebral incluyen:

  • Aneurisma aórtico disecante.

  • Una úlcera duodenal posterior que se presenta como dolor de espalda, que puede ser difícil de diagnosticar. Si una úlcera gástrica se presenta por primera vez por encima de los 40 años, hay que descartar una neoplasia maligna.

  • Nefrolitiasis.

  • Pielonefritis.

Diagnóstico de la lumbalgia (investigaciones)

• Nota: si el diagnóstico parece ser un simple dolor de espalda, no es necesario realizar ninguna investigación.

• Si se barajan otros diagnósticos, deben realizarse las investigaciones pertinentes, en función de la sospecha.

Diagnóstico por imagen

Sólo está indicado si existe probabilidad de patología grave o específica, por ejemplo, banderas rojas:¹⁶

• Radiografía simple de la columna lumbar:

  • Proporciona la misma dosis de radiación que unas 120 radiografías de tórax y, a cambio, ofrece una información muy limitada y rara vez afecta a la gestión.

  • No debe utilizarse de forma rutinaria. Un estudio halló que en pacientes sin rasgos de enfermedad subyacente grave, la radiología precoz no marcaba ninguna diferencia en el resultado.⁷ El diagnóstico por imagen puede ser apropiado en las siguientes circunstancias:

    • Si se sospecha fractura, la radiografía es útil.

    • Con carcinoma metastásico. Los de próstata son escleróticos, los de pulmón, tiroides y riñón son osteolíticos y los de mama pueden ser cualquiera de los dos. Las lesiones de menos de 2 cm de diámetro pueden no verse en una radiografía simple, pero un centellograma con tecnecio ^99m Tc es mucho más sensible.

    • Puede observarse colapso por osteoporosis o mieloma.

    • Puede observarse la enfermedad ósea de Paget.

• El TAC suele mostrar mejor las fracturas por estrés y las espondilolistesis.

• RESONANCIA MAGNÉTICA:

  • Proporciona una buena imagen de los tejidos blandos, incluidos los discos y todo aquello que incida en los nervios o la médula espinal.

  • Las lesiones discales se visualizan mejor mediante resonancia magnética. La RM es la investigación más útil en la compresión de la raíz nerviosa, la discitis y la sospecha de enfermedad neoplásica.¹⁶

Análisis de sangre y orina

• Hemograma, VSG, PCR, análisis de orina si se sospecha cáncer, infección o inflamación.¹⁶

• Las pruebas de función hepática pueden ser útiles. La fosfatasa alcalina puede estar elevada en la enfermedad metastásica y en la enfermedad ósea de Paget.

• El PSA se elevará especialmente en el carcinoma de próstata.

• La hidroxiprolina urinaria estará marcadamente elevada (con aumento del recambio óseo) en la enfermedad ósea de Paget.

• La nefrolitiasis puede producir glóbulos rojos en la orina.

Otras investigaciones

Cuando se sospechan otras patologías, puede ser necesario realizar una gran variedad de investigaciones complementarias. Por ejemplo:

• La RxC puede mostrar carcinoma primario o secundario o tuberculosis pulmonar.

• La ecografía muestra los cálculos renales y es la mejor forma de visualizar el páncreas. También puede dar una buena imagen de un aneurisma, lo que permite medirlo con precisión y detectar una posible disección.

• La endoscopia puede confirmar una úlcera posterior y permitir realizar pruebas para detectar una infección por Helicobacter pylori o un tumor maligno.

Tratamiento de la lumbalgia

Los principios de tratamiento consisten en mantener al paciente activo y administrar analgesia para facilitarlo. Ahora bien, sólo en casos excepcionales se considera apropiado el reposo, y no durante más de 48 horas.

Los tratamientos conservadores de la hernia discal lumbar incluyen analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, terapia manual y acupuntura. También pueden utilizarse inyecciones epidurales de corticosteroides para reducir el dolor nervioso a corto plazo.⁸

La discectomía lumbar se considera cuando existe una compresión nerviosa grave o cuando hay síntomas persistentes que no responden al tratamiento conservador. Las técnicas quirúrgicas incluyen la discectomía abierta, la microdiscectomía o alternativas mínimamente invasivas mediante abordajes endoscópicos percutáneos.⁸⁹

Los fundamentos de la gestión

• Reconocimiento de las causas de dolor de espalda que son motivo de preocupación y adopción de las medidas oportunas (señales de alarma).

• Planificar una ruta sencilla para la recuperación con el paciente, siendo positivo y tranquilizador.

• Reconocer y abordar cualquier factor que pueda dificultar una recuperación rápida, incluidas las actitudes negativas e incluso la neurosis de compensación (banderas amarillas).

• Alivio del dolor.

• Abordar los problemas que pueden predisponer a nuevos episodios, incluidas las malas prácticas en el trabajo o una ergonomía deficiente.

Tratamiento de la lumbalgia¹⁰

• Informar, tranquilizar y aconsejar.

• Aconsejar al paciente que se mantenga lo más activo posible.

• Considerar el alivio regular del dolor; dosis más baja, tratamiento corto de antiinflamatorios no esteroideos. Considere también un tratamiento breve con relajantes musculares.

• Sólo ofrecer opioides débiles si los antiinflamatorios no esteroideos son ineficaces, están contraindicados o no se toleran.

• La monoterapia con paracetamol ha demostrado ser ineficaz y no debe recomendarse.

• No ofrezca inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, antidepresivos tricíclicos, gabapentinoides o antiepilépticos para el tratamiento del dolor lumbar.

• No ofrezca gabapentinoides, otros antiepilépticos, corticosteroides orales o benzodiacepinas para el tratamiento de la ciática, ya que no existen pruebas globales de beneficio y sí de daño.

Remisión

• Considerar tratamientos físicos, manipulaciones o enfoques multidisciplinares si no se reanudan las actividades normales o si se está de baja laboral.¹¹

• Ahora se recomienda que estas derivaciones se consideren antes de lo que se recomendaba anteriormente, es decir, "al cabo de una o dos semanas" (véanse las recomendaciones de "Orientación sobre derivaciones", más adelante).

• Los enfoques multidisciplinares incluyen, por ejemplo, programas cognitivo-conductuales y escuelas de espalda.¹⁰¹²

Gestión de la sospecha de patología grave o de las alertas rojas

Si se ha mostrado una bandera roja, deben tomarse las medidas adecuadas. Esto significará la derivación para investigación y para tratamiento. En el caso de la CES, por ejemplo, se requiere la derivación urgente a un neurocirujano o a un cirujano ortopédico especializado.

Gestión del dolor crónico, factores psicosociales y banderas amarillas

Los pacientes pueden suponer, razonablemente, que el dolor es una señal de advertencia que nos dice que si algo nos duele no debemos hacerlo. Muy a menudo esto es cierto, pero en el caso del dolor de espalda es necesario trabajar con el dolor y superarlo. Puede haber barreras psicosociales que impidan una rehabilitación activa, con riesgos de prolongación y cronicidad. Son las llamadas banderas amarillas. Entre ellas se incluyen:¹³

• Creencia de que el dolor y la actividad son perjudiciales.

• Comportamientos de enfermedad, como el reposo prolongado.

• Retraimiento social.

• Problemas emocionales como estado de ánimo bajo o negativo, depresión, ansiedad y estrés.

• Problemas y/o insatisfacción en el trabajo.

• Problemas con reclamaciones o indemnizaciones, o bajas laborales.

• Familia sobreprotectora; falta de apoyo.

• Expectativas inadecuadas del tratamiento, incluidas bajas expectativas de participación activa en el tratamiento.

Aunque ha habido algunas dudas sobre el valor de este enfoque, las pruebas generales sugieren que centrarse en las banderas amarillas, especialmente cuando están en niveles altos, parece conducir a resultados positivos.¹³

Hable sobre el trabajo y los factores que predisponen al dolor de espalda.

• Si hay que levantar objetos pesados, averigüe si hubo un curso de iniciación en el que se enseñaran las técnicas.

• A menudo no es tanto el peso como un bulto grande e incómodo lo que causa la lesión.

• El asiento y la postura suelen ser más importantes hoy en día:

  • Tenga en cuenta los escritorios, las sillas, las pantallas de ordenador y los teclados en el trabajo.

  • Fíjate en el tiempo que pasas en el coche y en lo cómodo que es y en el ajuste del asiento y el volante.

  • Las carretillas elevadoras y los vehículos de transporte de grandes mercancías pueden transmitir vibraciones durante todo el día.

• Discutir la vuelta al trabajo.

• Debatir qué mejoras pueden introducirse en el lugar de trabajo para reducir el riesgo de recurrencia.

• Dé al paciente una actitud positiva y entusiasmo para recuperarse.

No todo el mundo encuentra que las personas con autoridad en el trabajo sean comprensivas o deseen hacer el entorno más seguro, pero cuando el trabajo es solidario, el pronóstico es mejor.¹⁴

Guía de remisión¹⁶

Recuerde, a la hora de valorar si debe derivar al paciente, que los déficits motores y las alteraciones intestinales o vesicales son más fiables que los signos sensoriales.

• Si las banderas rojas sugieren una afección grave, remita al paciente con la urgencia adecuada. Esto significa inmediatamente para CES.

• Si hay déficit neurológico progresivo, persistente o grave, remitir para evaluación urgente neuroquirúrgica u ortopédica.

• Si el dolor o la incapacidad siguen siendo problemáticos durante más de una o dos semanas, considere la posibilidad de remitir al paciente a fisioterapia u otro tipo de terapia física.

• Si, al cabo de seis semanas, la ciática sigue siendo incapacitante y angustiosa, remita al paciente a un especialista en neurocirugía u ortopedia.

• Si el dolor o la incapacidad siguen siendo un problema a pesar de la farmacoterapia y la fisioterapia adecuadas, considere la posibilidad de derivarlo a un servicio multidisciplinar de dolor de espalda o a una clínica de dolor crónico.

Terapias físicas, cognitivas y conductuales

Una revisión Cochrane halló que la manipulación vertebral no es mejor que otras terapias.¹⁵ Sin embargo, un estudio de hombres y mujeres de entre 18 y 35 años con dolor de espalda agudo descubrió que la terapia manipulativa quiropráctica junto con la atención médica estándar ofrecía ventajas significativas en la disminución del dolor y la mejora del funcionamiento físico en comparación con la atención estándar por sí sola.¹⁶ Una revisión sistemática de la osteopatía para el tratamiento de la lumbalgia crónica no fue concluyente y recomendó más investigación.¹⁷ Véase el artículo separado Medicina complementaria y alternativa. Una revisión sistemática de la acupuntura encontró algunas pruebas de beneficio, pero se necesitan más ensayos.¹⁸ No se recomienda la tracción.¹⁹

La base de pruebas sobre el valor de la fisioterapia per se es sorprendentemente pequeña. Sin embargo, pruebas recientes sugieren que su eficacia puede aumentar cuando se utiliza junto con una herramienta validada como la herramienta de cribado STarT Back desarrollada en la Universidad de Keele.²⁰ Esta herramienta asigna a los pacientes a diferentes vías de tratamiento en función de su pronóstico (riesgo bajo, medio o alto de malos resultados) y está diseñada para facilitar su uso en atención primaria.²¹

Es importante mantenerse activo y positivo para evitar que el dolor de espalda se cronifique. Si lo hace, la terapia cognitiva y conductual con terapia de relajación puede ser útil. Una revisión Cochrane informó de que ningún tipo de terapia conductual es mejor que otro.²² No se ha demostrado ningún beneficio de las "escuelas de espalda" para el dolor lumbar inespecífico agudo y subagudo.²³ Sin embargo, el tratamiento con ejercicios parece ser ligeramente eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función en adultos con lumbalgia crónica.²⁴

Las pruebas que apoyan el uso de la estimulación del campo nervioso periférico para el tratamiento del dolor de espalda crónico son limitadas. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que cualquier clínico que utilice este tratamiento explique los riesgos y beneficios a cada paciente, informe al responsable de gobierno clínico de su centro y registre los datos del paciente en el Registro de Neuromodulación del Reino Unido.²⁵

Complicaciones de la lumbalgia

• El dolor de espalda agudo puede volverse crónico. Esto puede deberse a un fracaso del tratamiento activo o a un comportamiento del paciente que predispone a la cronicidad en lugar de a la curación. Una atención específica como la descrita anteriormente, con el reconocimiento precoz y la gestión de las banderas amarillas y el uso de una herramienta validada para adaptar el tratamiento al pronóstico, puede ayudar a minimizar el riesgo de cronicidad.

• Si no se diagnostica la CES y no se toman medidas inmediatas, pueden producirse daños neurológicos a largo plazo.

• Otras causas siniestras de dolor de espalda pueden tener un desenlace fatal. El pronóstico puede mejorar con una intervención precoz y eficaz.

Pronóstico

Esto dependerá totalmente del diagnóstico. Por lo general, en el caso de una lumbalgia simple, si se puede prevenir la cronicidad, la recuperación debería ser total, pero en un tiempo variable. El dolor de espalda en la vejez es probablemente, como muchos suponen, una característica de la edad. Los analgésicos pueden ayudar, pero lo más importante es mantenerse activo.

Una revisión sistemática halló que las personas con lumbalgia aguda y subaguda presentaban mejoras sustanciales en los niveles de dolor y discapacidad en las primeras 6 semanas ( evidencia de certeza moderada); sin embargo, los participantes con lumbalgia persistente presentaban niveles elevados de dolor y discapacidad con mejoras mínimas a lo largo del tiempo (evidencia de certeza muy baja).²⁶

Si no hay una buena respuesta al tratamiento en un plazo de 4 a 6 semanas, debe remitirse al paciente para una investigación y un tratamiento adicionales.¹⁶

Prevención de la lumbalgia

La prevención del dolor de espalda en el lugar de trabajo depende de la naturaleza del trabajo y ya se ha hecho referencia al creciente número de trabajadores de oficina, en lugar de manuales, afectados por esta dolencia. No hay pruebas de la eficacia de los soportes lumbares ni de la educación, y las pruebas de la eficacia del ejercicio son limitadas.²⁷

Se ha trabajado mucho más en la prevención secundaria, abordando cuestiones físicas y psicosociales, una vez que se ha producido un episodio de dolor de espalda.