Estenosis espinal

¿Qué es la estenosis espinal?

La estenosis espinal está causada por un estrechamiento del canal espinal o de los agujeros neurales que produce isquemia radicular y claudicación neurogénica.¹ La estenosis del canal espinal suele estar causada por una combinación de pérdida de espacio discal, osteofitos y un ligamentum flavum hipertrófico. No todos los pacientes con estrechamiento desarrollan síntomas. Sin embargo, el estrechamiento puede progresar hasta causar compresión de los nervios raquídeos y/o compresión de la médula espinal.

La estenosis espinal afecta con mayor frecuencia a la columna lumbar y/o cervical. La estenosis sintomática de la columna torácica es muy infrecuente. Sin embargo, tener estenosis cervical y/o torácica asintomática parece ser frecuente en pacientes ancianos con estenosis lumbar sintomática.²

Estenosis espinal cervical^{3 4}

La estenosis cervical afecta al 9% de las personas mayores de 70 años.⁵ Los segmentos cervicales inferiores suelen verse afectados por la estenosis espinal, pero los segmentos cervicales superiores sólo se ven afectados en raras ocasiones.⁶

Los síntomas más característicos son dolor cervical con restricción de la amplitud de movimiento del cuello, inestabilidad de la marcha, pérdida del control motor fino de las extremidades superiores, debilidad y trastornos sensoriales en las extremidades superiores e inferiores, e incontinencia urinaria de urgencia. La exploración puede revelar alteraciones motoras y sensoriales en las extremidades superiores y signos de motoneurona superior en las extremidades inferiores (debilidad, aumento del tono, aumento de los reflejos y signo de Babinski positivo).

Los tratamientos conservadores incluyen fisioterapia, inyecciones epidurales, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y otros medicamentos para aliviar el dolor según sea necesario. Hay pocas pruebas de la eficacia de los tratamientos conservadores. Las opciones quirúrgicas incluyen discectomía anterior y fusión, corpectomía anterior y fusión, artroplastia (en casos muy seleccionados), laminectomía posterior (con/sin fusión) y laminoplastia.

Para más información, consulte los artículos sobre espondilosis cervical y dolor de cuello (trastornos discales cervicales).

El resto de este artículo trata sobre la estenosis espinal lumbar.

¿Es frecuente la estenosis espinal? (Epidemiología)⁷

• La estenosis espinal es frecuente. Se desconoce la incidencia exacta, pero se cree que la estenosis lumbar sintomática afecta aproximadamente al 10% de la población.⁵

• La incidencia real es mayor porque la estenosis espinal puede ser asintomática o causar síntomas menores.

• En el estudio poblacional de Framingham, entre el 19 y el 47% de los estadounidenses mayores de 60 años presentaban evidencia de estenosis espinal anatómica en las imágenes transversales, dependiendo de los criterios utilizados.

• Se prevé que la prevalencia de la estenosis espinal lumbar diagnosticada siga aumentando con el envejecimiento de la población y el mayor uso de técnicas de imagen avanzadas.

Factores de riesgo

La causa más común es la artritis degenerativa de la columna vertebral.⁸ Otros factores de riesgo mucho menos frecuentes son:

• Estrechamiento congénito del canal espinal (mucho menos frecuente que el degenerativo).

• Hiperparatiroidismo.

• Enfermedad ósea de Paget.

• Espondilitis anquilosante.

• Síndrome de Cushing.

• Acromegalia.

Síntomas de la estenosis espinal (presentación)

Véase también el artículo separado Examen de la columna vertebral.

• La estenosis espinal lumbar es un síndrome clínico de dolor en las nalgas o las extremidades inferiores, con o sin dolor de espalda. Esta afección suele agravarse al ponerse de pie, caminar o extender la columna lumbar. Se alivia con la flexión hacia delante, al sentarse o al tumbarse.⁷

• Aparición gradual de dolor unilateral o bilateral en las piernas (con o sin dolor de espalda), entumecimiento y debilidad que se desarrollan después de que el paciente camine una distancia predecible. Los pacientes afectados pueden tener menos dificultad para caminar cuesta arriba que cuesta abajo.

• Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan dolor de espalda, que suele ser bilateral y difuso sobre las nalgas.

• Claudicación intermitente neurogénica: fatiga y/o debilidad de las piernas y entumecimiento y/o parestesias de las piernas.

• Dolor:
  

  • Dolor bilateral en las piernas con ardor o calambres. Afecta a las nalgas y los muslos y se extiende a los pies.

  • El canal neural y el foramen neural se estrechan con la columna vertebral en extensión hacia atrás y se abren en flexión hacia delante; la compresión neural suele ser intermitente y se provoca al tumbarse en decúbito prono o al extender (arquear) la columna lumbar, y cuando se está erguido, sobre todo al caminar.

  • El ciclismo no suele causar problemas significativos.

  • El dolor suele aliviarse al sentarse, inclinarse hacia delante, colocar el pie sobre un cojín o taburete elevado o tumbarse en decúbito supino.

• La evaluación requiere un examen neurológico motor y sensorial completo, que suele ser normal.

• La exploración vascular de las extremidades inferiores también es necesaria para descartar la claudicación vascular.

Diagnóstico diferencial

Síndrome de cauda equina

• La causa es cualquier estrechamiento del canal espinal que comprima las raíces nerviosas por debajo del nivel de la médula espinal.

• Puede deberse a traumatismos, hernia discal, estenosis espinal, neoplasias espinales y afecciones inflamatorias o infecciosas.

• La compresión de la cauda equina se caracteriza por lumbalgia, ciática unilateral o bilateral, anestesia de la silla de montar y perineal, trastornos intestinales y vesicales, debilidad, déficit sensorial y disminución o ausencia de reflejos en las piernas.

• La compresión de la cauda equina suele requerir una descompresión quirúrgica urgente.

Otras afecciones que deben tenerse en cuenta al evaluar a un paciente con sospecha de estenosis espinal son:

• Otras causas de dolor de espalda.

• Enfermedad arterial periférica.

• Tumores medulares: benignos, malignos y metastásicos.

• Gran hernia discal central.

• Espondilolistesis: subluxación vertebral lumbar degenerativa.

• Traumatismo de la columna lumbar o fractura vertebral.

• Absceso epidural.

• Aracnoiditis inflamatoria.

Investigaciones

• Radiografía de columna lumbar:
  

  • Evaluación inicial para un posible diagnóstico alternativo.

  • Cambios degenerativos de la columna vertebral: el estrechamiento del espacio discal es un mal predictor de síntomas.

  • Puede demostrar una anomalía subyacente - por ejemplo, espina bífida oculta, espondilolistesis.

• Resonancia magnética de la columna lumbar (la investigación preferida) o tomografía computarizada:
  

  • La RM es la primera opción porque la mielografía es invasiva.⁹

  • La mielografía por TC es una alternativa si no se dispone de RM.⁵

Tratamiento y gestión de la estenosis espinal^{10 11}

En la actualidad existen pocas pruebas sobre los beneficios relativos de la intervención conservadora o quirúrgica para la estenosis espinal lumbar.¹²

Medidas conservadoras

El tratamiento no quirúrgico consiste en AINE, fisioterapia e inyecciones epidurales de esteroides. Sin embargo, en la actualidad se carece de pruebas moderadas y de alta calidad para las intervenciones no quirúrgicas.¹³

• Reducción de peso en caso de sobrepeso.

• Fisioterapia con ejercicios de flexión hacia delante.

• AINE; otros medicamentos para aliviar el dolor, según proceda.

• Las pruebas sugieren que las inyecciones epidurales con anestésico local solo o con anestésico local y esteroides ofrecen alivio a corto y largo plazo del dolor lumbar y de las extremidades inferiores en pacientes con estenosis espinal lumbar central.¹⁴

• Pueden ser necesarios medicamentos para el dolor neuropático (amitriptilina, gabapentina o pregabalina).

Cirugía

Tanto la lumbalgia y la rigidez como la claudicación neurogénica suelen mejorar con un tratamiento conservador adecuado. Sin embargo, en ocasiones está indicada la intervención quirúrgica en pacientes que no responden a las medidas conservadoras.¹⁵ Sin embargo, actualmente existen pocas pruebas sobre la eficacia de la cirugía para la estenosis espinal lumbar.¹⁶

• La eficacia relativa de las distintas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la estenosis espinal sigue siendo incierta. La descompresión más fusión no es más eficaz que la descompresión sola. Los dispositivos espaciadores de las apófisis interespinosas dan lugar a tasas de reoperación más elevadas que la descompresión ósea.¹⁷

• Las pruebas sugieren que la rehabilitación activa tras la cirugía de la estenosis espinal lumbar es eficaz para mejorar el estado funcional tanto a corto como a largo plazo (relacionado con la espalda).¹⁸

• Procedimientos de distracción interespinosa:
  

  • Consiste en la inserción de un dispositivo que se implanta entre las apófisis espinosas y que reduce el movimiento hacia atrás en el nivel sintomático (normalmente L3-L5), pero permite el movimiento hacia delante y la rotación axial y la flexión lateral sin restricciones.

  • Según las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE), estos procedimientos son eficaces a corto y medio plazo en pacientes cuidadosamente seleccionados, aunque pueden fracasar y ser necesaria una nueva intervención quirúrgica.¹⁹

Pronóstico

El pronóstico del tratamiento conservador suele ser bueno para la mayoría de los pacientes. En un estudio se observó que aproximadamente la mitad de los pacientes no presentaban ninguna restricción de las actividades habituales de la vida diaria en el seguimiento a largo plazo.²⁰

Un estudio reveló que los pacientes con estenosis espinal lumbar experimentan una rápida reducción de los síntomas tras la intervención quirúrgica, pero suelen seguir padeciendo dolor e incapacidad de leves a moderados cinco años después.²¹

No hay pruebas de que los resultados sean significativamente diferentes cuando se comparan las intervenciones conservadoras y quirúrgicas.¹²