Enfermedad ósea de Paget

Sinónimo: osteítis deformante

¿Qué es la enfermedad de Paget?

Sir James Paget describió la enfermedad ósea de Paget en 1877. Se produce un aumento del recambio óseo en zonas focales del esqueleto y pueden verse afectados uno o varios huesos:¹

• Existe una fase lítica en el proceso de la enfermedad con un aumento de la resorción ósea y una actividad osteoclástica anormal. Esto conduce a un rápido aumento de la formación de hueso por los osteoblastos. En la fase esclerótica, la atención se centra en la formación ósea.

• La estructura de este hueso nuevo está desorganizada y es mecánicamente más débil, más voluminoso, menos compacto, más vascular y susceptible de sufrir fracturas patológicas y deformidades.

• La enfermedad de Paget quemada es el término que se utiliza cuando la actividad anormal y la hipercelularidad desaparecen.

• La enfermedad ósea de Paget tiene predilección por el esqueleto axial, en particular la columna lumbosacra y la pelvis, así como el cráneo, el fémur y la tibia.²

• También pueden verse afectados la columna torácica, el sacro y el húmero. Las manos y los pies rara vez se ven afectados.

La enfermedad de Paget juvenil es una enfermedad independiente³ - ver el artículo separado Enfermedad de Paget Juvenil. Véase también el artículo separado Enfermedad de Paget de la mama.

Para el resto de este artículo, "enfermedad de Paget" significa "enfermedad ósea de Paget".

¿Es frecuente la enfermedad de Paget? (Epidemiología)⁴

• La enfermedad ósea de Paget (EPO) es la segunda afección ósea metabólica más frecuente después de la osteoporosis.⁵

• El diagnóstico de la enfermedad de Paget es raro antes de los 50 años. La enfermedad afecta a hombres y mujeres, pero en la mayoría de las series predominan los varones.

• Una serie encontró una prevalencia del 3% en más de 4.600 autopsias de individuos mayores de 40 años.

• La enfermedad de Paget se da con mayor frecuencia en personas de ascendencia británica. La enfermedad también es frecuente en emigrantes británicos a países como Australia, Nueva Zelanda y Norteamérica, así como en otros países de Europa, como Francia, Alemania, España o Italia.

• Hay pruebas de que la enfermedad de Paget se ha vuelto menos común y menos grave en el último cuarto de siglo en el Reino Unido y en muchos otros países.

• Un estudio evaluó la incidencia específica por edad y sexo de la enfermedad de Paget en Inglaterra y Gales en la población adulta, y concluyó que el trastorno era más frecuente entre los hombres de todas las edades mayores de 55 años:

  • La incidencia aumentó de forma pronunciada con la edad entre hombres y mujeres, y se estimó en 0,3 casos por 10.000 personas-año entre las mujeres de 55-59 años y en 0,5 casos por 10.000 personas-año entre los hombres de edad similar.

  • A la edad de ≥85 años, esta tasa ascendía a 5,4 entre las mujeres y a 7,6 entre los hombres.

  • Partiendo de estos supuestos, la prevalencia de la enfermedad de Paget diagnosticada clínicamente es del 0,3% entre hombres y mujeres ≥55 años.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Paget? (Etiología)

• Se cree que influyen tanto factores genéticos como ambientales.

• También se ha descrito una herencia autosómica dominante en algunas familias.⁶

• Se han identificado mutaciones en cuatro genes que causan la enfermedad de Paget, de las cuales la mutación del secuendosoma 1 (SQSTM1) es la más importante.¹ Los pacientes portadores de esta mutación parecen estar gravemente afectados por la enfermedad de Paget y existe un alto grado de penetrancia.

• Los mecanismos que subyacen a la naturaleza focal de la enfermedad no están claros. El estrés mecánico puede desempeñar un papel.

• Se ha sugerido que la infección por paramixovirus (incluidos el sarampión y el virus respiratorio sincitial) es un posible desencadenante, pero este extremo ha sido cuestionado.¹

Síntomas de la enfermedad de Paget (presentación)⁷

La mayoría de los casos de PDB se diagnostican incidentalmente en radiografías o como una elevación aislada de la fosfatasa alcalina sérica. Los pacientes sintomáticos presentan dolor óseo, deformidad, fracturas, artritis y rasgos de neuropatía por compresión.

• El dolor puede estar presente en reposo, por la noche y al moverse, pero no suele concentrarse alrededor de una articulación.¹

• Otras presentaciones incluyen fracturas patológicas o alguna de las otras complicaciones enumeradas a continuación.

• La temperatura de la piel puede aumentar en las zonas de enfermedad activa.¹

• Es monostótica (afecta a un hueso) en un tercio de los casos y poliostótica (afecta a dos o más huesos) en los dos tercios restantes.

Complicaciones¹

Las complicaciones de la enfermedad de Paget dependen de la zona afectada y de la actividad de la enfermedad.

Común

• Dolor de huesos.

• Deformidad ósea (tibia en sable, cifosis, protuberancia frontal del cráneo, maxilar agrandado, aumento del tamaño de la cabeza).

• Fracturas patológicas (pueden producir fuertes hemorragias del hueso muy vasculares).

• Osteoartritis (debida a la enfermedad de Paget alrededor de una articulación).

• La sordera y los acúfenos pueden deberse a la compresión del VIII par craneal, a efectos sobre los huesecillos del oído (p. ej., fijación del estribo) y a disfunción coclear.

Menos frecuente

• Estenosis espinal.

• Síndromes de compresión nerviosa y síndrome de cauda equina.

Raro

• Hipercalcemia (con inmovilización, generalmente debida a deshidratación).

• Hidrocefalia.

• Insuficiencia cardíaca de alto rendimiento (debido al aumento del flujo sanguíneo a través del hueso afectado).

• Paraplejía (puede producirse en enfermedades que afectan a la columna vertebral).

• Osteosarcoma.

Diagnóstico diferencial

• Osteoartritis.

• Osteoporosis.

• Osteomalacia.

• Metástasis esqueléticas malignas.

Investigaciones⁸

• La fosfatasa alcalina total sérica se recomienda como prueba bioquímica de cribado de primera línea en combinación con las pruebas de función hepática para detectar la presencia de enfermedad ósea de Paget metabólicamente activa.

• Los niveles séricos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea suelen ser normales, pero la inmovilización puede provocar hipercalcemia.

• Las radiografías pueden mostrar una serie de signos:
  

  • Se produce tanto osteólisis (que se ve como radiolucidez) como formación excesiva de hueso.

  • Existen características radiográficas específicas de la enfermedad de Paget que incluyen:
    

    • Un patrón clásico en forma de V entre los huesos largos sanos y enfermos, conocido como lesión de "la brizna de hierba".

    • También es característico el patrón "algodonoso" en el cráneo (manchas escleróticas multifocales).

  • Los osteosarcomas también tienen un aspecto radiológico distinto.

• Las gammagrafías óseas con radionúclidos, además de las radiografías dirigidas, se recomiendan como medio para definir de forma completa y precisa la extensión de la enfermedad metabólicamente activa.

• Puede ser necesaria una biopsia ósea si se sospecha un cambio maligno.

Tratamiento y gestión de la enfermedad de Paget⁸

• Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor y reducir o prevenir la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

• Se recomienda un tratamiento dirigido a mejorar los síntomas en lugar de una estrategia de tratamiento dirigido a normalizar la fosfatasa alcalina total.

• Se requiere un tratamiento específico para las complicaciones.

• Debido al riesgo de osteosarcoma, los pacientes deben ser vigilados indefinidamente. El osteosarcoma se presenta clásicamente con un aumento del dolor óseo que responde mal al tratamiento médico, inflamación local y, posiblemente, una fractura patológica.¹ La radiografía y la biopsia ósea pueden ayudar a confirmar el diagnóstico (véase "Investigaciones", más arriba).

Es aconsejable derivar a un paciente que se cree que tiene dolor o deformidad a atención secundaria para que se pueda realizar una evaluación más exhaustiva y ofrecerle tratamiento si procede. La derivación puede no ser necesaria en pacientes de edad avanzada asintomáticos en los que la enfermedad de Paget se detecta como un hallazgo incidental, ya que actualmente no hay pruebas de que el tratamiento antipagético sea beneficioso clínicamente en estas circunstancias.⁹

Tratamiento no farmacológico

• Los dispositivos ortopédicos, bastones y andadores pueden ser útiles para las enfermedades de las piernas si causan problemas para caminar.

• Los pacientes que toman bifosfonatos deben mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D.

Tratamiento farmacológico

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol pueden ser eficaces para el dolor.

• El tratamiento antirresortivo suele ser con bifosfonatos. En los casos de intolerancia a los bifosfonatos, puede utilizarse calcitonina subcutánea durante un período limitado debido al riesgo de malignidad que conlleva su uso a largo plazo.¹⁰

• Bifosfonatos:
  

  • Los bifosfonatos se recomiendan para el tratamiento del dolor óseo asociado a la enfermedad de Paget. El ácido zoledrónico se recomienda como el bifosfonato con más probabilidades de dar una respuesta favorable al dolor.

  • Una revisión Cochrane encontró pruebas de calidad moderada de que los bifosfonatos mejoraban el dolor en personas con enfermedad ósea de Paget en comparación con placebo.¹¹

  • Cualquier deficiencia de calcio y vitamina D debe corregirse antes de empezar a tomar un bifosfonato para evitar la hipocalcemia.¹

  • Los bifosfonatos pueden causar osteonecrosis de mandíbula. El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula es sustancialmente mayor para los pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos en el tratamiento del cáncer que para los pacientes que reciben bifosfonatos orales para la osteoporosis o la enfermedad de Paget.¹²

• La monitorización seriada de la fosfatasa alcalina se utiliza para controlar los efectos del tratamiento y la actividad de la enfermedad.¹³

Cirugía

• La deformidad ósea, la artrosis, las fracturas patológicas y la compresión nerviosa pueden hacer necesaria la cirugía.

• Los bifosfonatos deben utilizarse en el preoperatorio para intentar reducir la actividad de la enfermedad con el fin de evitar hemorragias graves durante la cirugía.

• Tras la intervención, la cicatrización ósea puede prolongarse y puede ser necesaria una rehabilitación prolongada.

• La amputación puede ser necesaria para el osteosarcoma de huesos largos.

• Las laminectomías descompresivas pueden ser necesarias si la terapia médica no consigue ayudar a las personas con problemas neurológicos derivados de la compresión de la médula espinal.¹⁴

• Las prótesis totales de cadera o rodilla se recomiendan en pacientes con enfermedad de Paget que desarrollan artrosis en los que el tratamiento médico es inadecuado.

Pronóstico

• Esto depende de la extensión y el grado de actividad de la enfermedad.

• La remisión puede ser posible con un tratamiento exitoso.

• Las personas que desarrollan un osteosarcoma tienen un pronóstico muy desfavorable.