Cáncer de tiroides

¿Qué es el cáncer de tiroides?

El carcinoma de la glándula tiroides es un cáncer poco frecuente, pero es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino. Los tumores diferenciados (papilares o foliculares) son muy tratables y generalmente curables. Los tumores poco diferenciados (medulares o anaplásicos) son mucho menos frecuentes, agresivos, metastatizan pronto y tienen un pronóstico mucho peor.

La glándula tiroides puede ser ocasionalmente el lugar de otros tumores primarios, como sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas. También puede ser el lugar de metástasis de otros cánceres, en particular de pulmón, mama y riñón.

Tipos de cáncer de tiroides

Existen varios tipos histológicos que se comportan de forma diferente.

Las neoplasias tiroideas pueden clasificarse en tres grandes categorías:¹

1. Carcinoma diferenciado de tiroides, incluidos los cánceres papilar, folicular y de células de Hürthle. Surgen de las células foliculares del tiroides y representan el 90-95% de todas las neoplasias malignas tiroideas.

2. El carcinoma medular de tiroides surge de las células parafoliculares y representa otro 6%.

3. El carcinoma anaplásico de tiroides representa menos del 1% de las neoplasias malignas tiroideas.

Carcinoma diferenciado de tiroides

Carcinoma papilar de tiroides (CPT)²

• Es la forma más frecuente de cáncer de tiroides. El 70% de los cánceres de tiroides son papilares.

• Suele presentarse entre los 35 y los 40 años y es más frecuente en mujeres.

• Most often, it presents as micropapillary thyroid carcinoma (<1 cm in size) with an excellent long-term prognosis.

• Tiende a extenderse localmente en el cuello, comprimiendo la tráquea y pudiendo afectar al nervio laríngeo recurrente.

• Las metástasis se producen con mayor frecuencia en pulmón y hueso, ganglios linfáticos mediastínicos, zona pélvica, cerebro e hígado.

Carcinoma folicular de tiroides (FTC)³

• Es la segunda forma más frecuente de cáncer de tiroides, con un 10%.

• Suele darse en zonas de bajo contenido en yodo.

• Es tres veces más frecuente en las mujeres y se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años de edad.

• Puede infiltrar el cuello, al igual que el PTC, pero tiene una mayor propensión a metastatizar en pulmón y huesos.

Carcinoma de células de Hürthle⁴

• Representa alrededor del 3-10% de todos los cánceres de tiroides diferenciados.

• Están compuestas por un 75-100% de células de Hürthle.

• Hay una preponderancia femenina.

• Puede presentarse a partir de los 20-85 años de edad, pero lo más frecuente es entre los 50-60 años.

• La escisión quirúrgica es el tratamiento principal. Otros tratamientos incluyen el tratamiento postoperatorio con yodo-131 radiactivo, levotiroxina (T4) y radioterapia externa.

• Los carcinomas de células de Hürthle se comportan de forma más agresiva que otros cánceres de tiroides bien diferenciados, con una mayor incidencia de metástasis y una menor tasa de supervivencia.

Carcinoma medular de tiroides⁵

• El cáncer medular de tiroides (CMT) se origina en las células C parafoliculares del tiroides productoras de calcitonina.

• Hasta el 75% de los casos de CMT se producen de forma esporádica. La forma hereditaria del CMT (23% de los casos) muestra un patrón de transmisión autosómico dominante. El CMT familiar surge como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2A o 2B o CMT familiar (CMTF).

• El carcinoma medular de tiroides constituye aproximadamente el 4-10% de todos los cánceres de tiroides. El CTM esporádico tiene un pico de incidencia en la quinta o sexta década de la vida; mientras que los CTM asociados a MEN 2A o MEN 2B alcanzan su pico alrededor de la segunda o tercera década de la vida.

• La preponderancia femenina es menos marcada.

• Las células C transformadas malignas producen y secretan grandes cantidades de péptidos, entre ellos el antígeno carcinoembrionario (CEA) y la calcitonina, por lo que la elevación de la calcitonina sérica es un marcador de la presencia de CMT o CMT metastásico tras la cirugía.

• Los factores pronósticos que predicen un resultado adverso incluyen el tiempo de duplicación de la calcitonina, la edad avanzada en el momento del diagnóstico, la extensión del tumor primario, la enfermedad ganglionar y las metástasis a distancia.

Carcinoma anaplásico de tiroides⁶⁷

• El cáncer anaplásico de tiroides (CTA) es una neoplasia poco frecuente y de mal pronóstico. Se caracteriza por un inicio rápido con metástasis locales y a distancia, progresión local y evolución a distancia.

• El pronóstico sigue siendo muy malo, con una tasa de supervivencia global a un año de entre el 20% y el 50%.

• El ATC suele afectar a pacientes de edad avanzada, en su mayoría mayores de 60 años y con predominio del sexo femenino.

• El estadio avanzado de la enfermedad es la presentación diagnóstica más frecuente, mostrando un comportamiento extremadamente agresivo con rápida progresión tumoral, invasión local y/o metástasis a distancia (metástasis pulmonares, óseas, hepáticas y/o cerebrales).

• El diagnóstico clínico suele ser fácil con una masa grande y dura que invade el cuello y causa compresión (disnea, tos, parálisis de las cuerdas vocales, disfagia y ronquera). Casi el 50% de los pacientes presentan metástasis a distancia, sobre todo en los pulmones, pero también en los huesos, el hígado y el cerebro.

Linfomas tiroideos⁸

• Los linfomas tiroideos son casi siempre linfomas no hodgkinianos y representan el 4-10% de las neoplasias malignas tiroideas.

• Existe una mayor prevalencia en zonas con tasas más elevadas de tiroiditis.

• Es más frecuente en mujeres y tiene una proporción mujer-hombre de 4:1. La edad media es de unos 65 años en el momento del diagnóstico.

• Los pacientes suelen presentar una masa de crecimiento rápido en el cuello, que puede causar síntomas de obstrucción como disnea y disfagia.

• El pronóstico depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

• La tasa de supervivencia a cinco años oscila entre el 89% en la enfermedad temprana y el 5% en la enfermedad diseminada.

¿Cuál es la frecuencia del cáncer de tiroides? (Epidemiología)⁹

• El cáncer de tiroides es el 20º cáncer más común en el Reino Unido, representando el 1% de todos los nuevos casos de cáncer (2016-2018).

• Las tasas de incidencia de cáncer de tiroides en el Reino Unido son más altas en personas de 65 a 69 años (2016-2018).

• Cada año, alrededor del 11 % de todos los nuevos casos de cáncer de tiroides en el Reino Unido se diagnostican en personas de 75 años o más (2016-2018).

• Desde principios de la década de 1990, las tasas de incidencia del cáncer de tiroides han aumentado un 175% en el Reino Unido.

• Se prevé que las tasas de incidencia del cáncer de tiroides aumenten un 74% en el Reino Unido entre 2014 y 2035, hasta alcanzar los 11 casos por cada 100.000 habitantes en 2035.

• Las tasas de incidencia del cáncer de tiroides son más altas en los grupos étnicos asiático y negro, pero más bajas en las personas de etnia mixta o múltiple, en comparación con el grupo étnico blanco, en Inglaterra (2013-2017).

Factores de riesgo

• Exposición a radiaciones ionizantes. El riesgo es mayor cuando la exposición se ha producido a una edad más temprana. En Ucrania, Bielorrusia y algunas regiones de Rusia se observó un aumento de la incidencia de cáncer de tiroides en niños y adolescentes ya cuatro años después del accidente de Chernóbil. El carcinoma de tiroides puede aparecer por primera vez 20 o más años después de la exposición a la radiación.

• Otros factores de riesgo son antecedentes de bocio, nódulo tiroideo o tiroiditis, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, sexo femenino y raza asiática.

• Genética: aproximadamente el 20-25% de los CTM son hereditarios debido a mutaciones en el protooncogen RET. Las mutaciones en el gen RET causan la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), que es un trastorno autosómico dominante asociado a un alto riesgo de CMT a lo largo de la vida.

También se consideran factores de riesgo del cáncer de tiroides los siguientes:

• Síndrome de Cowden (macrocefalia, dificultades leves de aprendizaje, lengua en pelo de alfombra, con enfermedad mamaria benigna o maligna).

• Poliposis adenomatosa familiar.

• Obesidad.

Clasificación

Para el cáncer de tiroides se recomienda la clasificación tumor, ganglio, metástasis (TNM) (7ª edición).

Estadificación del carcinoma papilar o folicular

• Fase I:

  • Persona menor de 45 años: tumor (cualquier T) con o sin diseminación a los ganglios linfáticos (cualquier N) y sin metástasis a distancia (M0).

  • Persona de 45 años o más: cualquier tumor pequeño (T1) sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) y sin metástasis (M0).

• Fase II:

  • Persona menor de 45 años: tumor (cualquier T) con cualquier metástasis (M1) independientemente de si se ha extendido a los ganglios linfáticos (cualquier N).

  • Persona de 45 años o más: un tumor no invasivo de mayor tamaño (T2) sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) y sin metástasis (M0).

• Fase III:

  • Un tumor mayor de 4 cm pero contenido en la glándula tiroides (T3) sin diseminación a los ganglios linfáticos (N0) y sin metástasis (M0); o bien

  • Cualquier tumor localizado (T1-3) con diseminación al compartimento central de los ganglios linfáticos (N1a) pero sin diseminación a distancia (M0).

• Fase IVA:

  • Un tumor que se ha extendido a estructuras cercanas (T4a), independientemente de si se ha extendido a los ganglios linfáticos (cualquier N), pero no se ha extendido a lugares distantes (M0); o bien

  • Un tumor localizado (T1-3), con diseminación ganglionar más allá del compartimento central (N1b) pero sin diseminación a distancia (M0).

• Estadio IVB: tumor que se ha extendido más allá de las estructuras cercanas (T4b), independientemente de la diseminación a los ganglios linfáticos (cualquier N), pero sin diseminación a distancia (M0).

• Estadio IVC: todos los tumores (cualquier T, cualquier N) cuando hay evidencia de metástasis (M1).

Síntomas del cáncer de tiroides

El cáncer de tiroides se presenta como un nódulo tiroideo. Los nódulos tiroideos son frecuentes (4-50% dependiendo de los procedimientos diagnósticos y la edad del paciente); sin embargo, el cáncer de tiroides es raro (c. 5% de todos los nódulos tiroideos).

• Los nódulos tiroideos solitarios pueden variar de blandos a duros. Los nódulos duros y fijos son más sugestivos de malignidad que los nódulos blandos y móviles. El carcinoma tiroideo no suele ser sensible a la palpación.

• Las masas cervicales firmes sugieren metástasis en los ganglios linfáticos regionales. La parálisis de las cuerdas vocales implica afectación del nervio laríngeo recurrente.

Diagnóstico diferencial

• Bocio.

• Linfoma.

• Linfadenopatía.

• Enfermedad por arañazo de gato.

• VIH.

Investigaciones

• En todo paciente con un nódulo tiroideo deben realizarse pruebas de función tiroidea. Sin embargo, las TFT (la mayoría de los pacientes serán eutiroideos) y la medición de tiroglobulina (Tg) son de poca ayuda en el diagnóstico del cáncer de tiroides.

• La calcitonina sérica es una herramienta fiable para el diagnóstico del CMT (5-7% de todos los cánceres de tiroides). Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda no utilizar la prueba de la calcitonina para evaluar los nódulos tiroideos a menos que exista un motivo para sospechar un cáncer medular de tiroides (CMT), como antecedentes familiares o un nódulo con un aspecto en la ecografía que sugiera un CMT.¹¹

• Ecografía:
  

  • La ecografía tiroidea es extremadamente sensible a los nódulos tiroideos y se utiliza como procedimiento diagnóstico de primera línea para detectar y caracterizar la enfermedad nodular tiroidea.¹²

  • Las características ecográficas asociadas a malignidad incluyen hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia de halo periférico, bordes irregulares, aspecto sólido, flujo sanguíneo intranodular y forma (más alta que ancha).

  • También debe utilizarse la ecografía para explorar cuidadosamente el cuello y evaluar el estado de las cadenas ganglionares.

• Citología por aspiración con aguja fina (FNAC):
  

  • Los resultados de la FNAC son muy sensibles para el diagnóstico diferencial de nódulos benignos y malignos, aunque entre las limitaciones se incluyen las muestras inadecuadas y la neoplasia folicular.

• Imágenes con radionúclidos: la mejor forma de distinguir los nódulos tóxicos funcionantes y las metástasis tiroideas de los carcinomas foliculares y papilares es con estudios de captación de ^123yodo:
  

  • La captación normal de yodo se observa en los nódulos "calientes". Las lesiones que captan cantidades excesivas de yodo se denominan "calientes" y las que no lo captan, "frías".

  • El 4% de los nódulos calientes contienen tumor, frente al 16% de los nódulos fríos. Esto hace que las imágenes con radionúclidos no sean fiables para excluir o confirmar un cáncer. Una baja captación de yodo ¹²³ en un único nódulo palpable indica un riesgo de malignidad del 10-25%, que desciende al 1-3% si se observan varios nódulos en la exploración.

  • Aproximadamente la mitad de los carcinomas papilares y un número menor de carcinomas foliculares absorben suficiente yodo en las metástasis para ser detectados.

  • El galio ⁶⁷ Ga se utiliza en el diagnóstico del linfoma tiroideo.

• Tomografía computarizada y resonancia magnética: La TC y la RM son valiosas para detectar la diseminación local y mediastínica y los ganglios linfáticos regionales.

La guía del NICE para el cáncer de tiroides ofrece recomendaciones para las pruebas de función tiroidea, la ecografía, la citología por aspiración con aguja fina (FNAC), la biopsia con aguja gruesa (CNB), la hemitiroidectomía diagnóstica y el diagnóstico por imagen transversal (TC de cuello y tórax, o RMN de cuello y TC de tórax). El NICE recomienda que las exploraciones con radioisótopos no se utilicen de forma rutinaria para el diagnóstico inicial del cáncer de tiroides. Véase el enlace de referencia a la directriz del NICE para más detalles.¹¹

Tratamiento y gestión del cáncer de tiroides

La directriz del NICE para el cáncer de tiroides ofrece recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides, incluida la vigilancia activa, la cirugía (hemitiroidectomía, tiroidectomía total, disección del cuello para la enfermedad ganglionar), el yodo radiactivo, la radioterapia externa y la supresión de la hormona estimulante del tiroides. Véase el enlace de referencia a la directriz del NICE para más detalles.¹¹

• Los pacientes que presenten un bulto tiroideo inexplicado o cualquier otra sospecha de cáncer de tiroides deben ser remitidos urgentemente dentro de la vía de sospecha de cáncer, y atendidos en un plazo de dos semanas.¹⁰

• Todo paciente con un bulto tiroideo y estridor asociado debe ser remitido para revisión el mismo día por un especialista de atención secundaria, ya que puede deberse a una afectación del nervio laríngeo recurrente secundaria a un carcinoma tiroideo.

• Debido a la proximidad de los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo y al riesgo de daño a los nervios, la monitorización nerviosa intraoperatoria puede utilizarse durante la cirugía tiroidea, especialmente para la cirugía reoperatoria y las operaciones en glándulas tiroideas grandes.¹³

• Se puede considerar la ablación del remanente de radioyodo y la terapia para el cáncer diferenciado de tiroides.

• La radioterapia externa adyuvante para el cáncer diferenciado de tiroides puede considerarse para pacientes con un alto riesgo de recurrencia/progresión.

Seguimiento

La directriz NICE para el cáncer de tiroides ofrece recomendaciones para el seguimiento de los pacientes, incluyendo la medición de tiroglobulina y anticuerpos tiroglobulina, y la ecografía. Véase el enlace de referencia a la directriz NICE para más detalles.¹¹

Cáncer medular de tiroides (CMT)¹⁴

• La resección quirúrgica completa del tumor tiroideo y de cualquier metástasis loco-regional es la única opción curativa para el CTM loco-regional. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y la detección del CMT son muy importantes para el pronóstico.

• Las opciones de tratamiento para el CMT recurrente o metastásico incluyen la resección quirúrgica, la radioterapia externa y terapias locales dirigidas o terapias sistémicas (p. ej., vandetanib o cabozantinib).

• Sin embargo, el mejor tratamiento sigue siendo controvertido en pacientes con CMT recurrente y metástasis a distancia, ya que muchos pacientes con enfermedad metastásica presentan una evolución indolente de la enfermedad durante mucho tiempo.

Carcinoma anaplásico de tiroides (ATC)⁷

Los objetivos de la atención pueden ser terapéuticos y/o paliativos en función de la estadificación y el pronóstico, las comorbilidades y los deseos del paciente. La terapia multimodal se refiere a la combinación de cirugía de escisión, cuando sea posible, radioterapia de haz externo (EBRT), quimioterapia y/o terapia dirigida. Las opciones de quimioterapia incluyen doxorrubicina, paclitaxel, paclitaxel y pemetrexed, paclitaxel y carboplatino, doxorrubicina y cisplatino, e inhibidores de la tirosina quinasa. Los resultados recientes de la combinación dabrafenib/trametinib para pacientes con mutación de BRAF, y de los inhibidores de puntos de control inmunitarios, utilizados solos o en combinación con terapias dirigidas, han suscitado cierta esperanza hacia una mejora del pronóstico.

Complicaciones

• In expert hands surgical complications such as laryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism are rare (<1-2%).

• La enfermedad primaria puede causar lesiones nerviosas, tanto en condiciones benignas como malignas.

Pronóstico

El pronóstico del cáncer de tiroides varía mucho en función de su tipo, tamaño, edad del paciente y posibilidad de resección. En general, el pronóstico es bueno, con una tasa de supervivencia a cinco años de hasta el 95% para pacientes de todas las edades y razas. El pronóstico puede ser peor en función del tamaño del tumor, la presencia de extensiones extratiroideas o metástasis, la edad avanzada o tipos de tumores desfavorables como el anaplásico, que tiene una tasa de supervivencia a cinco años del 5%.¹

Estadísticas de supervivencia en el Reino Unido⁹

• El 91,4% de las personas diagnosticadas de cáncer de tiroides en Inglaterra sobreviven a su enfermedad durante un año o más (2013-2017).

• El 87,4% de las personas diagnosticadas de cáncer de tiroides en Inglaterra sobreviven a su enfermedad durante cinco años o más (2013-2017).

• Se prevé que el 84,3% de las personas diagnosticadas de cáncer de tiroides en Inglaterra sobrevivan a su enfermedad durante diez años o más (2013-2017).

• La supervivencia del cáncer de tiroides en las mujeres es superior a la de los hombres al año y a los cinco años.

• La supervivencia del cáncer de tiroides en Inglaterra es mayor en los adultos diagnosticados menores de 50 años (2009-2013).

• Casi todas las personas diagnosticadas de cáncer de tiroides en Inglaterra con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años sobreviven a la enfermedad durante cinco años o más.

• Cuando se diagnostica en su fase más temprana, todas (100%) las personas con cáncer de tiroides sobrevivirán a la enfermedad durante un año o más, frente al 77% de las personas cuando la enfermedad se diagnostica en la fase más tardía.