Trastorno de síntomas somáticos

¿Qué es el trastorno de síntomas somáticos?

Se trata de una enfermedad crónica en la que existen numerosas molestias físicas. Estas molestias pueden durar años y afectar considerablemente a la calidad de vida.

En la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la somatización se define como síntomas físicos múltiples, recurrentes y frecuentemente cambiantes que suelen presentarse durante varios años (al menos dos años) antes de que el paciente sea remitido a un psiquiatra. En la revisión CIE-11 de 2022, el término se ha revisado ampliamente y ahora se conoce como "trastorno de angustia corporal", que describe a los pacientes que presentan cualquier síntoma físico y acuden con frecuencia al médico a pesar de las investigaciones negativas. En los próximos años se evaluará la aceptabilidad y utilidad de este nuevo término, que muestra un solapamiento significativo con el trastorno de síntomas somáticos.¹

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales versión 5 (DSM-5), la afección ha pasado a denominarse trastorno de síntomas somáticos (TSS).² Se trata de un cambio significativo con respecto a la clasificación del DSM-IV, que identificaba el trastorno por somatización, la hipocondriasis, el trastorno por dolor y el trastorno somatomorfo indiferenciado. Todos ellos se incluyen ahora bajo el epígrafe de TSS. Otra novedad es que ya no es necesario que los síntomas sean médicamente inexplicables, sino que pueden estar asociados o no a otra afección médica. Así, los pacientes con comorbilidades orgánicas como cardiopatías, artrosis o cáncer -que antes quedaban excluidos en el DSM-IV- pueden incluirse ahora en el diagnóstico de TSS y ser considerados para un tratamiento adecuado.

El diagnóstico de trastorno de somatización del DSM-IV, que requería un número específico de quejas de cuatro grupos de síntomas, ya no es un requisito en el diagnóstico de TSS del DSM-5. En la literatura reciente se han utilizado los términos trastorno de somatización, trastorno de síntomas somáticos, síndromes somáticos funcionales y síndromes de somatización de forma más o menos intercambiable. Sin embargo, gran parte de la base empírica relacionada con el trastorno de somatización también es relevante para el TSS y se ha citado cuando se ha considerado apropiado.³ Existen subconjuntos de los TSS que incluyen el trastorno de conversión, el trastorno por enfermedad facticia y el trastorno de ansiedad por enfermedad.⁴

Es posible que la SSD siga estando asociada a un gran estigma; existe el riesgo de que los pacientes sean descartados por sus médicos por tener problemas que "sólo están en su cabeza", pero es de esperar que esta situación sea cada vez menos frecuente a medida que mejora la concienciación.

Sin embargo, a medida que los investigadores estudian las conexiones entre el cerebro, el aparato digestivo y el sistema inmunitario, la SSD se va comprendiendo mejor.

Etiología del trastorno por síntomas somáticos

• Las investigaciones han demostrado porcentajes más elevados de este trastorno en personas con síndrome del intestino irritable y en pacientes con dolor crónico.⁵

• Una elevada proporción de pacientes con trastorno de estrés postraumático también presentan somatización.⁶

• El trastorno antisocial de la personalidad se asocia a un riesgo de SSD.⁷

• El paciente somatizador parece buscar el rol de enfermo, que le proporciona alivio de expectativas interpersonales estresantes o imposibles ("ganancia primaria"):⁸
  

  • En la mayoría de las sociedades, esto proporciona atención, cariño y, a veces, incluso una recompensa monetaria ("ganancia secundaria").

  • No se trata de fingimiento, porque el paciente no es consciente del proceso por el que surgen los síntomas, no puede hacerlos desaparecer y los experimenta de verdad.

• Varios estudios han sugerido una asociación entre la somatización y una historia de abuso sexual o físico en una proporción significativa de pacientes.⁹

• Un estudio informó de que los pacientes con síndromes de somatización se asociaban a menudo con la representación interpersonal de la necesidad insatisfecha de cercanía con los demás.¹⁰

• Otro estudio sugirió que los genes neuroendocrinos podrían estar implicados.¹¹

• Existen pruebas de que una persona que presenta características psicológicas negativas (como catastrofismo, rumiación, evitación, afectividad negativa o ansiedad por la salud) tiene más probabilidades de pasar de síntomas no preocupantes médicamente inexplicables a un trastorno grave.¹²

¿Es frecuente el trastorno por síntomas somáticos? (Epidemiología)

• Un estudio alemán 2022 informó de una prevalencia del 7,7% de trastorno de síntomas somáticos (TSS) en atención primaria.¹³

• Un estudio comunitario a gran escala realizado en 2022 en China informó de que la DSS era más prevalente en personas mayores de 60 años.¹⁴

• Los estudios epidemiológicos suelen citar una prevalencia del 5-7% para la población general.¹⁵

• El trastorno suele comenzar antes de los 30 años y es más frecuente en mujeres que en hombres.¹⁶

Presentaciones

El DSM-5 ha reformulado los criterios para basarse menos en patrones estrictos de síntomas somáticos y más en el grado en que los pensamientos, sentimientos y comportamientos de un paciente en relación con sus síntomas son desproporcionados o excesivos.¹⁷ Por lo general, los síntomas son lo suficientemente graves como para afectar al trabajo y las relaciones y llevar a la persona a consultar a un médico y tomar medicación. A menudo existe una historia de "malestar" a lo largo de la vida:

• El DSM-5 reconoce que los pacientes pueden presentar una combinación de síntomas para los que se puede encontrar una causa orgánica y síntomas para los que no existe una explicación física subyacente.

• El estrés suele empeorar los síntomas.

Síntomas

Algunos de los numerosos síntomas que pueden aparecer con el trastorno de somatización incluyen:

Cardíaco

• Falta de aliento.

• Palpitaciones.

• Dolor en el pecho.

Gastrointestinal

• Vómitos.

• Dolor abdominal.

• Dificultad para tragar.

• Náuseas.

• Distensión abdominal.

• Diarrea.

Musculoesquelético

• Dolor en las piernas o en los brazos.

• Dolor de espalda.

• Dolor articular.

Neurológico

• Dolores de cabeza.

• Mareos.

• Amnesia.

• Cambios de visión.

• Parálisis o debilidad muscular.

Urogenital

• Dolor al orinar.

• Baja libido.

• Dispareunia.

• Impotencia.

• Dismenorrea, menstruación irregular y menorragia.

Realización de un diagnóstico⁴

• Se realiza una exploración física completa y pruebas diagnósticas para descartar causas físicas; las pruebas que se realizan vienen determinadas por los síntomas presentes.

• También debe realizarse una evaluación psicológica para descartar trastornos relacionados:
  

  • Sin embargo, el hecho de encontrar indicios de un trastorno psiquiátrico no descarta la somatización.

  • Puede ser una pista para el diagnóstico.

  • Existen pruebas considerables de que los pacientes con afecciones psiquiátricas comunes, como depresión y trastornos de ansiedad, pueden presentar síntomas inespecíficos (como fatiga, dolores y molestias, palpitaciones, mareos y náuseas) a los profesionales sanitarios de atención primaria.

La somatización suele ser un diagnóstico de exclusión; sin embargo, es mucho más eficaz perseguir un diagnóstico positivo de somatización cuando el paciente presenta rasgos típicos:

• Puede haber múltiples síntomas, a menudo en diferentes sistemas orgánicos.

• Síntomas vagos o que superan los hallazgos objetivos.

• Curso crónico.

• Presencia de un trastorno psiquiátrico.

• Historial de pruebas diagnósticas exhaustivas.

• Rechazo de médicos anteriores.

La respuesta emocional del médico de cabecera ante un paciente puede servir como indicio precoz para buscar un diagnóstico de somatización:

• Un sentimiento de frustración o enfado ante el número y la complejidad de los síntomas y el tiempo necesario para evaluarlos en una persona aparentemente sana.

• Sensación de agobio ante un paciente que ha sido sometido a numerosas evaluaciones por otros médicos.

Pueden ser una señal para que el clínico tenga en cuenta la somatización en el diagnóstico diferencial en una fase temprana de la evaluación del paciente.

Gestión¹⁸

A menudo, las explicaciones de los médicos sobre los síntomas de estos pacientes no coinciden con sus propias ideas, por lo que los clínicos deberían dedicar tiempo a garantizar que sus explicaciones sean "tangibles, exculpatorias y envolventes". Se ha demostrado que las explicaciones empoderadoras mejoran el bienestar de estos pacientes.¹⁶

La primera ocasión en que se discute el diagnóstico (después de que las investigaciones iniciales no hayan mostrado ninguna patología orgánica) es un momento clave en la relación médico-paciente. El reto consiste en describir el trastorno al paciente de forma que se evite cualquier implicación de enfermedad psicosomática. Una revista sugiere lo siguiente:

Los resultados de mi examen y de las pruebas realizadas muestran que no padece una enfermedad potencialmente mortal. Sin embargo, padece una enfermedad grave y perjudicial que veo a menudo pero que no se comprende del todo. Aunque no existe ningún tratamiento que pueda curarla completamente, hay una serie de intervenciones que pueden ayudarle a sobrellevar los síntomas mejor de lo que lo ha hecho hasta ahora".¹⁹

Una vez descartadas otras causas y asegurado el diagnóstico de SSD, el objetivo del tratamiento es ayudar a la persona a aprender a controlar los síntomas:

• A menudo existe un trastorno subyacente del estado de ánimo que puede responder a los antidepresivos.

• Por desgracia, quienes padecen este trastorno rara vez admiten que puede estar causado, al menos en parte, por problemas de salud mental y pueden rechazar el tratamiento psiquiátrico.

Es importante formular preguntas abiertas. La técnica BATHE proporciona un marco para la exploración de los estresores psicosociales en menos de cinco minutos:²⁰

• Antecedentes: "¿Qué está pasando en tu vida?

• Afecto: "¿Cómo te sientes al respecto?

• Problema: "¿Qué es lo que más te preocupa de esa situación?".

• Mango: "¿Qué te ayuda a manejar eso?

• Empatía: "Es una situación difícil. Tu reacción tiene sentido para mí'.

Es sensato evitar fijarse objetivos poco realistas:

• En los casos graves de SSD, es poco probable que los síntomas se resuelvan por completo. Por lo tanto, evite que el objetivo del plan de tratamiento sea aliviar la enfermedad del paciente. El médico y el paciente pronto se sentirán frustrados y tentados a emprender una nueva avalancha de pruebas diagnósticas y procedimientos invasivos.

• Los intentos de "quitar el síntoma" pueden hacer que el paciente lo sustituya por otro síntoma como resultado del fenómeno de necesidad de estar enfermo.

Un objetivo mejor es ayudar al paciente a superar los síntomas. El tratamiento tiene éxito si mantiene al paciente fuera del hospital.

Consejos generales

• Todo el equipo sanitario de atención primaria debe conocer el diagnóstico y el plan de tratamiento. Esto hará que el enfoque de la gestión sea coherente en toda la consulta.

• Las intervenciones dirigidas a reducir fuentes específicas de estrés son las más útiles; pueden incluir consejos sobre cómo afrontar los conflictos conyugales.

• Es importante hacer algo de ejercicio físico, ya que previene la pérdida de forma física, mejora la autoestima y brinda a los pacientes la oportunidad de descansar de obligaciones agobiantes o situaciones desagradables. Debe fomentarse el tiempo privado placentero como forma de controlar el estrés.²¹

Algunos pacientes pueden solicitar pruebas repetidamente, pero hay que recordarles que se les hará un seguimiento con visitas frecuentes y periódicas para detectar precozmente cualquier problema. A veces, la solicitud de investigaciones se convierte en un proceso de "negociación" destinado a dar al paciente cierto control sobre la prueba que se realiza y a aumentar el nivel de confianza entre el médico y el paciente.

Psicoterapia

Los cambios en las definiciones no han ayudado a la recopilación de datos relacionados con los enfoques de tratamiento. Una revisión Cochrane de 2014 (aún no actualizada) concluyó que, cuando se combinaban todos los enfoques psicoterapéuticos, eran superiores a la ausencia de atención o a la "atención habitual" para el control de los síntomas en los pacientes, pero los datos sobre enfoques específicos eran demasiado escasos para ser concretos.²² Se ha demostrado que los enfoques derivados de la terapia cognitivo-conductual reducen la intensidad y la frecuencia de las quejas somáticas y mejoran el funcionamiento en muchos pacientes somatizadores:²³

• Este tipo de tratamiento comienza con el acuerdo mutuo de que todo lo que el paciente ha estado pensando y haciendo sobre su enfermedad no ha tenido éxito.

• A continuación, comienza a cuestionar las creencias y los comportamientos desadaptativos del paciente de forma cuidadosa.

• La terapia de intervención de corta duración (8-16 sesiones) específica para el tratamiento de pacientes somatizadores ha demostrado ser notablemente eficaz para mejorar la función y reducir la angustia.²⁴

• Las sesiones combinan consejos generales como la gestión del estrés, la resolución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales, con intervenciones específicas dirigidas a las características de amplificación y necesidad de enfermar de la somatización.

La terapia de atención plena es un tratamiento factible y aceptable y puede utilizarse junto con los ISRS.²⁵

Farmacológico

Sólo hay pruebas de baja calidad para el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) frente a placebo u otro tratamiento para tratar el SSD.²⁶ Existen trastornos psiquiátricos asociados a la somatización, en concreto la ansiedad y la depresión. Éstos responden bien al tratamiento con antidepresivos,²⁷ pero es importante empezar con dosis bajas y aumentarlas progresivamente para evitar los efectos secundarios que pueden estar presentes al principio del tratamiento y que podrían desanimar al paciente a continuar. Un estudio informó del uso satisfactorio de duloxetina.²⁸

Complicaciones¹⁵

• Las pruebas invasivas y las múltiples evaluaciones que se realizan mientras se busca la causa de los síntomas pueden provocar complicaciones.

• Puede desarrollarse una dependencia del alcohol, los analgésicos o los sedantes.

• Una mala relación con el profesional sanitario parece empeorar el trastorno, al igual que la evaluación por parte de muchos profesionales.