Palpitaciones

¿Qué son las palpitaciones?

Una palpitación cardíaca es la sensación de percibir anormalmente los latidos del corazón¹ . Puede tratarse de latidos rápidos, irregulares o fuertes, o de una conciencia inusual del propio latido. A veces se trata de la conciencia de un golpe intermitente en el pecho cuando un latido es bastante más fuerte que el resto. La presencia de palpitaciones no implica necesariamente patología. Las palpitaciones cardíacas no suelen ser constantes, sino que tienden a producirse de forma intermitente, lo que a veces dificulta el diagnóstico.

Causas de las palpitaciones (etiología)²

Arritmias cardíacas

• Extrasístoles (ventriculares o supraventriculares).

• Taquicardias (ventriculares o supraventriculares. Incluye la fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular).

• Bradiarritmias (bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular. Menos comúnmente percibidas como palpitaciones).

• Para más información, véanse los artículos separados Fibrilación auricular, Taquicardias de complejo estrecho, Taquicardias supraventriculares en adultos, Taquicardia supraventricular pediátrica, Fibrilación ventricular, Aleteo auricular, Extrasístoles, Identificación ECG de trastornos de la conducción, Identificación ECG de arritmias, Fármacos antiarrítmicos y Desfibrilación y cardioversión.

Cardiopatía estructural

• Patología valvular: prolapso de la válvula mitral, regurgitación aórtica o mitral, válvulas mecánicas.

• Cardiopatías congénitas.

• Cardiomegalia o miocardiopatía hipertrófica.

• Insuficiencia cardíaca.

Causas psicosomáticas

• Ansiedad.

• Trastorno de pánico.

• Trastornos de somatización.

• Depresión.

Causas sistémicas

• Hipertiroidismo.

• Hipoglucemia.

• Fiebre.

• Anemia.

• Embarazo.

• Menopausia.

• Síndrome de hipotensión ortostática postural.

• Feocromocitoma.

• Hipovolemia.

Medicamentos, drogas y sustancias recreativas

• Agentes simpaticomiméticos: agonistas beta-2, antimuscarínicos, vasodilatadores.

• Retirada de betabloqueantes.

• Alcohol.

• Nicotina.

• Drogas recreativas: cocaína, "éxtasis" - metilendioximetanfetamina (MDMA), heroína, cannabis, anfetaminas.

• Cafeína: cola, café, té, Red Bull®.
  

¿Son frecuentes las palpitaciones? (Epidemiología)²

Las palpitaciones son una causa frecuente de consulta en medicina general. En los servicios de cardiología, sólo son superadas por el dolor torácico.

En los deportistas, la incidencia de las palpitaciones varía del 0,3% al 70%, en función de la edad y el tipo de deporte. Los deportistas de más edad que practican deportes de resistencia son los que presentan una mayor incidencia. La FA puede representar hasta el 9% de las alteraciones del ritmo en los deportistas de élite y hasta el 40% en los que presentan síntomas de larga duración.³ . Se ha observado que la FA es más frecuente en los deportistas de competición⁴ .

Historia

• Establecer la naturaleza y frecuencia de las palpitaciones:

  • Compruebe qué entiende el paciente por palpitaciones. Debe tener conciencia de los latidos del corazón. En realidad, puede tratarse de un acúfeno pulsátil o de un soplo carotídeo.

  • Pregunte al paciente con qué frecuencia ocurre, cuánto dura y si hay algún factor precipitante o aliviador. A veces, las personas sólo se dan cuenta cuando se acuestan por la noche.

  • Determine si la tasa es regular o irregular.

  • Pida al paciente que marque el ritmo. Puede ser regular o irregular. Puede ser un ritmo normal o rápido. Intente calcular el ritmo.

  • Pregunte si el paciente tiene palpitaciones en la actualidad.

• Pregunte por los síntomas acompañantes:

  • Sudoración o falta de aliento. Pueden ser de origen orgánico o psicosomático.

  • Dolor torácico. Si hay dolor torácico asociado, puede tener un significado siniestro.

  • Síncope o casi síncope.

• Pregunte por los posibles factores causales:

  • Antecedentes o antecedentes familiares de enfermedad cardiaca.

  • Medicación.

  • Consumo de cafeína. Las palpitaciones pueden estar relacionadas en el tiempo con el consumo, pero evalúe también la ingesta diaria. El té contiene bastante menos cafeína que el café instantáneo, mientras que el café percolado contiene mucha más. Recuerde que otras bebidas como los refrescos de cola y el Red Bull® contienen cafeína.

  • Alcohol.

  • Historial de tabaquismo. El nivel de nicotina de los puros suele ser bastante más elevado que el de los cigarrillos.

  • Considere el posible consumo de sustancias ilícitas, especialmente cocaína, éxtasis y amfetaminas. La abstinencia de sedantes como las benzodiacepinas también puede provocar niveles elevados de ansiedad.

  • Pregunte por la salud y el bienestar generales. Puede haber una gran ansiedad en la vida actual del individuo. Puede haber dificultad para respirar al hacer esfuerzos, pérdida o aumento de peso, con edema de tobillo.

• Relación con el ejercicio. La aparición asociada al ejercicio es una señal de alarma¹ . Si se trata de palpitaciones en un deportista joven durante el entrenamiento, es imperativo obtener un diagnóstico preciso antes de reanudar el entrenamiento de alta intensidad⁵ . Se ha supuesto que las palpitaciones que se producen en reposo en los deportistas son benignas, pero esta teoría aún no ha sido validada³ .

Examen

Si la persona tiene actualmente palpitaciones, es fácil evaluar la frecuencia y regularidad del pulso y puede ser posible obtener inmediatamente un ECG para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, esto es poco habitual. No obstante, puede ser posible obtener información útil en el examen, incluso si la persona está entre ataques:

• Examen general en busca de:
  

  • Estado general de salud.

  • Cambio de peso.

  • Temperatura.

  • Anemia.

  • Exoftalmos (sugiere tirotoxicosis).

  • Temblor. Pida a la persona que mantenga los brazos extendidos delante de ella con las palmas hacia abajo y que separe los dedos. Un temblor fino puede sugerir tirotoxicosis o ansiedad. A veces, colocar una hoja de papel sobre el dorso de la mano acentúa el temblor.

  • Olor/manchas de nicotina.

  • Edema de tobillo.

• El pulso. El examen del pulso puede aportar mucha información. En primer lugar, evalúe la calidad del pulso. Averigüe si es intenso y saltón, más bien débil o normal. A continuación, evalúe la calidad de la arteria. Observe si es blanda y elástica o más bien rígida. La arteria braquial puede ser el mejor lugar para evaluarlo. Observe si el ritmo es regular. Si es irregular, puede ser regularmente irregular con irregularidades a un intervalo constante o irregularmente irregular con un ritmo caótico. Lo primero sugiere latidos ectópicos. Lo segundo sugiere FA o aleteo auricular. Cuente la frecuencia durante un intervalo adecuado. Éste deberá ser más largo si la frecuencia es irregular o lenta.

• Compruebe la tensión arterial (sentado y de pie).

• Examinar el corazón, observando la posición y el carácter de los latidos del ápex, cualquier oscilación o estremecimiento paraesternal, la normalidad de los ruidos cardíacos y si hay ruidos adicionales.

Investigaciones^{1 6}

Es poco probable que los médicos de atención primaria puedan realizar una evaluación precisa de los pacientes que presentan palpitaciones basándose únicamente en la historia clínica y la exploración. Debe excluirse una causa cardiaca y siempre es necesario realizar más investigaciones.

• ECG: el patrón oro es un ECG completo de 12 derivaciones tomado en el momento de las palpitaciones. No obstante, debe realizarse aunque las palpitaciones se hayan resuelto. Puede mostrar una frecuencia irregular y es fácil deducir el tipo. Puede haber anomalías sugestivas de cardiopatía estructural, como isquemia, hipertrofia o miocardiopatía. Puede haber ectópicos ocasionales que no causen síntomas en ese momento. Puede haber un bloqueo cardíaco incompleto. Hay un intervalo PR corto en el síndrome de Wolff-Parkinson-White y el síndrome de Lown-Ganong-Levine y una onda delta en el primero. Excluir un intervalo QT largo o corto.

• Análisis de sangre: los análisis de sangre básicos deben incluir hemograma, urocultivos, pruebas de función hepática, pruebas de función hepática y HbA1c.

• ECG ambulatorio: si el ECG no proporciona el diagnóstico, la frecuencia de los síntomas determinará el mejor método para registrar un episodio. La monitorización ambulatoria del ECG debe organizarse en atención primaria, si se dispone de ella, o a través de un especialista. Puede utilizarse un monitor Holter de 24 o 48 horas para los episodios frecuentes. Para los síntomas menos frecuentes se necesitará un monitor de eventos o una grabadora autoactivada.

• Ecocardiograma: necesario si se sospecha una cardiomiopatía o si hay ruidos cardíacos anormales.

• Pruebas de esfuerzo: si el problema está relacionado con el ejercicio, es necesario realizar un ECG en cinta rodante o un ecocardiograma de esfuerzo. A veces se produce una irregularidad en reposo que desaparece con el ejercicio. Estas irregularidades suelen ser menos graves que las que aparecen durante el ejercicio. Las pruebas de esfuerzo también son necesarias en atletas y en personas con sospecha de cardiopatía coronaria.² .

Tratamiento y manejo de las palpitaciones en atención primaria¹

Es importante excluir cualquier arritmia potencialmente mortal o cualquier complicación derivada de la arritmia que pueda causar problemas médicos agudos. En esta situación, el diagnóstico puede establecerse más fácilmente, junto con la decisión relativa a la necesidad de derivación a un especialista y la urgencia de la misma en caso necesario.

Evaluación

Cuando se experimentan palpitaciones en el momento de la consulta, es esencial lo siguiente:

• Historia:

  • Síntomas sugestivos de causa o complicación cardiaca grave subyacente (p. ej., disnea, síncope o casi síncope), aparición precipitada por el ejercicio.

  • Antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca por debajo de los 40 años.

  • Antecedentes cardíacos: p. ej., cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía, valvulopatía.

• Exploración - evaluar si está hemodinámicamente estable comprobando el pulso y la tensión arterial.

• ECG - cuando esté disponible.

Cuando hay antecedentes de palpitaciones pero no hay síntomas actuales, se procede a una evaluación adicional siguiendo las líneas de la sección "Investigaciones" anterior.

Criterios de remisión/admisión urgente

Organizar una evaluación especializada inmediata en personas con palpitaciones actuales y:

• Taquicardia ventricular.

• Taquicardia supraventricular (TSV) persistente que no responde a la maniobra de Valsalva ni al masaje del seno carotídeo.

• Compromiso hemodinámico (hipotensión arterial, taquicardia).

• Dificultad respiratoria significativa.

• Dolor en el pecho.

• Síncope o casi síncope.

• Antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca antes de los 40 años.

• Aparición precipitada por el ejercicio.

• Causa sistémica grave de palpitaciones, como tirotoxicosis, anemia grave o sepsis.

Envíe el ECG junto con la carta de remisión en caso de que se haya realizado uno.

Criterios de derivación a cardiología

Remitir a evaluación especializada a quienes presenten:

• Cambios en el ECG en reposo, incluyendo:

  • Aleteo auricular.

  • TSV que ha respondido a la maniobra de Valsalva o al masaje del seno carotídeo.

  • Síndrome de preexcitación/Wolff-Parkinson-White.

  • Extrasístoles ventriculares (ectópicas) en las que:

    • Se sospecha una cardiopatía subyacente a partir de la evaluación clínica y/o el ECG.

    • Las extrasístoles son frecuentes o se sospecha taquicardia ventricular.

• Sospecha de FA paroxística.

• Rasgos siniestros en la historia como:

  • Síncope o casi síncope (p. ej., mareo).

  • Inicio durante el ejercicio.

  • Antecedentes de enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca, valvulopatía, cardiopatía congénita, cardiopatía coronaria).

Las características de la historia clínica o los resultados de otras investigaciones pueden aconsejar una derivación urgente. Considerar también la derivación a cardiología si las palpitaciones siguen mal controladas y sintomáticas.

Gestión en atención primaria

Tanto en atención primaria como en secundaria, el tratamiento consiste en tratar la causa subyacente cuando se detecta y es susceptible de tratamiento. Algunas causas de palpitaciones pueden tratarse en atención primaria: por ejemplo, muchos casos de FA, ansiedad, ataques de pánico, taquicardia inducida por estimulantes, síndrome de hipotensión ortostática postural, anemia de etiología conocida, etc.

En general, el ingreso o la derivación inmediata no están indicados si las palpitaciones son aisladas, el ECG de 12 derivaciones es normal y los síntomas:

• No provocado por el ejercicio.

• No se asocia a mareo, síncope, disnea persistente o dolor torácico.

• No asociado a antecedentes o signos de cardiopatía estructural, insuficiencia cardiaca o hipertensión.

• No se asocia a antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca.

Para personas que no necesitan ser ingresadas o derivadas, o que están a la espera de ser derivadas:

• Concertar análisis de sangre que incluyan un hemograma completo, urea y electrolitos, pruebas de la función tiroidea, pruebas de la función hepática y HbA1c para ayudar a identificar cualquier causa subyacente.

• Realizar una evaluación del riesgo cardiovascular y gestionar los factores de riesgo según proceda.

• Dar consejos sobre el estilo de vida para reducir o evitar el estrés, la cafeína, el alcohol, el tabaco y las drogas que pueden precipitar o exacerbar las palpitaciones,

• Las personas con determinadas ocupaciones (por ejemplo, trabajos en altura o con maquinaria potencialmente peligrosa) tendrán que dejar de trabajar hasta que se confirme el diagnóstico o se trate la enfermedad subyacente.

Asesoramiento sobre conducción cuando proceda⁷ :

• Derecho del grupo 1: se debe dejar de conducir si una arritmia ha causado o puede causar incapacidad. Puede permitirse la conducción cuando la causa subyacente haya sido identificada y controlada durante al menos cuatro semanas.

• Derecho del grupo 2: el conductor está inhabilitado para conducir si una arritmia ha causado o puede causar incapacidad. Se puede permitir la conducción cuando se ha identificado la causa subyacente y la arritmia está controlada durante al menos tres meses.

Pronóstico²

El pronóstico depende de la causa. Es importante diagnosticar las causas graves de las palpitaciones. Cuando no se encuentra ninguna enfermedad grave, el pronóstico es bueno y normalmente no afecta a la longevidad. Sin embargo, puede ser un síntoma recurrente y perjudicar el funcionamiento y la calidad de vida.