Fármacos antiarrítmicos

Las arritmias se deben a una alteración de los impulsos eléctricos que regulan el corazón. El corazón puede latir demasiado despacio (bradicardia), demasiado deprisa (taquicardia) o de forma irregular. La frecuencia cardiaca normal oscila entre 60-100 latidos por minuto en los adultos.

• El tratamiento de una arritmia requiere un diagnóstico preciso del tipo de arritmia. La electrocardiografía es esencial.¹

• Las causas subyacentes (p. ej., infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, tirotoxicosis, abuso de alcohol) requieren un tratamiento adecuado.

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos

Los fármacos antiarrítmicos pueden clasificarse clínicamente en:

• Las que actúan sobre arritmias supraventriculares - por ejemplo, adenosina, verapamilo, glucósidos cardíacos y betabloqueantes.

• Los que actúan tanto sobre las arritmias supraventriculares como sobre las ventriculares: p. ej., amiodarona, betabloqueantes, disopiramida, flecainida y propafenona.

• Los que actúan sobre arritmias ventriculares - por ejemplo, lidocaína y moracizina.

Los fármacos antiarrítmicos también pueden clasificarse en función de sus efectos sobre el comportamiento eléctrico de las células miocárdicas durante la actividad, pero esta clasificación tiene menos utilidad clínica. La clasificación de Vaughan Williams se basa en el movimiento de iones (sodio, potasio, calcio) en las células cardiacas:

• Clase I: estabilizadores de membrana (Ia) procainamida, disopiramida, (Ib) lidocaína, (Ic) flecainida.

• Clase II: reducen el aporte adrenérgico - betabloqueantes.

• Clase III: bloqueantes del potasio - p. ej., amiodarona, sotalol.

• Clase IV: bloqueantes del influjo de calcio - por ejemplo, verapamilo (pero no dihidropiridinas).

El sotalol tiene acciones tanto de Clase II como de Clase III. La digoxina no entra en esta clasificación.

Presentación

• Las arritmias pueden presentarse como palpitaciones o con síntomas de reducción del flujo cardíaco: dolor torácico, disnea, mareos o desvanecimientos (normalmente con una rápida recuperación).

• La historia de un observador puede ser muy valiosa para distinguir una arritmia de un evento cerebral o una convulsión.

• La gravedad de las arritmias varía desde una pequeña molestia hasta un problema potencialmente mortal. Son frecuentes, sobre todo en las personas mayores. Pueden afectar profundamente a la calidad de vida. Una información y un apoyo adecuados pueden aliviar tanto los problemas psicológicos como los físicos.

Principales tipos de arritmias

• Bradicardia.

• Extrasístoles.

• Taquicardia supraventricular.

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Fibrilación auricular.

• Aleteo auricular.

• Taquicardia ventricular.

• Torsades de pointes.

• Fibrilación ventricular.

Diagnóstico^{1 2}

• El diagnóstico preciso de una presunta arritmia requiere la rápida grabación y archivo de un ECG de 12 derivaciones. Aunque los síntomas hayan remitido, esto mejora las posibilidades de un diagnóstico y un tratamiento precisos:

• El ECG de alta resolución promedia las señales para reducir el ruido de fondo y puede revelar zonas de conducción lenta.

• Los ritmos rápidos supraventriculares (iniciados por el nodo auricular y auriculoventricular (AV)) que se transmiten por la vía de conducción normal suelen ser taquicardias de complejo estrecho.

• Las taquiarritmias que o bien se originan en el ventrículo, o bien son ritmos auriculares pero se propagan de forma aberrante a través del músculo ventricular en lugar de hacerlo completamente a través de la vía conductora, tienen complejos QRS más anchos y se denominan taquicardias de complejo ancho.

• La monitorización ambulatoria del ECG durante 24-48 horas permite analizar la variabilidad de la frecuencia cardiaca y relacionar la arritmia con los síntomas, pero sólo es útil si el paciente presenta síntomas con frecuencia durante un periodo de dos días. Si la frecuencia es menor, será más apropiado un ECG de 5-7 días. Los estudios electrofisiológicos más detallados requieren un cateterismo cardíaco.

• Todas las causas y efectos de cualquier arritmia deben evaluarse a fondo. Esto dependerá de la arritmia concreta y del contexto clínico, pero puede incluir:
  

  • Análisis de sangre: p. ej., función renal, electrolitos, TFT.

  • Ecocardiograma: anomalías cardíacas estructurales y funcionales o detección de trombos intracardíacos.

  • Prueba de tolerancia al ejercicio.

Principios del tratamiento farmacológico

• La decisión sobre el tratamiento adecuado depende de la distinción entre ritmos supraventriculares y ventriculares. Esto no siempre es fácil y, en caso de duda, debe buscarse el asesoramiento de un experto.

• Todos los fármacos antiarrítmicos tienen efectos secundarios potencialmente graves. Pueden empeorar o provocar arritmias en determinadas circunstancias, como la hipopotasemia. Por lo tanto, es esencial un seguimiento estrecho.

• Los efectos inotrópicos negativos de los fármacos antiarrítmicos tienden a ser aditivos cuando se requiere más de un fármaco. Por lo tanto, debe tenerse especial cuidado si se utilizan dos o más, sobre todo si la función miocárdica está alterada.

Otras opciones de gestión disponibles

Pueden utilizarse desfibriladores cardioversores implantables. La combinación de un fármaco y un dispositivo implantable también es adecuada en algunas situaciones. La terapia de ablación constituye una alternativa para el tratamiento de determinadas arritmias cardiacas.³