Taquicardias ventriculares

¿Qué son las taquicardias ventriculares?

La taquicardia ventricular (TV) es una taquicardia de complejo amplio originada en un foco ectópico ventricular. Se define como tres o más extrasístoles ventriculares sucesivas con una frecuencia superior a 120 latidos por minuto (lpm). El ritmo idioventricular acelerado se refiere a ritmos ventriculares con frecuencias de 60-100 lpm:¹

• La frecuencia suele ser superior a 120 lpm con complejos QRS amplios.

• La TV puede ser monomórfica (ritmo típicamente regular originado en un único foco con complejos QRS idénticos o similares) o polimórfica (puede ser un ritmo irregular, con variación entre latidos de los complejos QRS).

• La TV monomórfica es la forma más común de TV sostenida.

• La TV no sostenida se define como una taquicardia de menos de 30 segundos de duración; una duración mayor se describe como TV sostenida.

• La taquicardia ventricular sostenida se asocia a:

  • Fase tardía del infarto de miocardio (frecuentemente con aneurisma ventricular izquierdo).

  • Miocardiopatía (incluyendo hipertrófica y alcohólica).

  • Displasia ventricular derecha.

  • Miocarditis.

  • Fármacos - por ejemplo, antiarrítmicos de clase 1 (flecainida y disopiramida).

Tipos de taquicardias ventriculares

Taquicardia fascicular

• Poco frecuente y no suele asociarse a una cardiopatía estructural subyacente.

• Se origina en la rama izquierda del haz de His.

• Produce complejos QRS de duración relativamente corta (0,11-0,14 segundos), por lo que suele diagnosticarse erróneamente como taquicardia supraventricular (TSV).

• Los complejos QRS tienen un patrón de bloqueo de rama derecha.

Taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho

• Se origina en el tracto de salida del ventrículo derecho.

• El ECG suele mostrar una desviación del eje derecho, con un patrón de bloqueo de rama izquierda.

• La taquicardia puede ser provocada por la liberación de catecolaminas, los cambios bruscos de la frecuencia cardiaca y el ejercicio.

• Suele responder a fármacos como los alfabloqueantes o los antagonistas del calcio.

Taquicardia de torsades de pointes

Véase el artículo separado Torsades de pointes.

Taquicardia ventricular polimórfica

• Presenta las mismas características ECG que las torsades de pointes, pero en ritmo sinusal el intervalo QT es normal.

• El trazado del ECG también es similar al de la fibrilación auricular (FA) con preexcitación.

• Es mucho menos frecuente que las torsades de pointes.

• Si se mantiene, suele provocar un shock cardiogénico.

• Puede producirse en el infarto agudo de miocardio y puede degenerar en fibrilación ventricular (FV).

¿Cuál es la frecuencia de las taquicardias ventriculares? (Epidemiología)

• La TV es una disritmia observada con bastante frecuencia, pero su incidencia real es difícil de cuantificar debido al solapamiento con la FV. Los ritmos desfibrilables (TV y FV sin pulso) se observan en aproximadamente la mitad de las paradas cardiacas presenciadas en lugares públicos en los que se ha dispuesto de un desfibrilador.² La causa habitual es la enfermedad coronaria, frecuente en la mayor parte del mundo desarrollado.

• Las tasas de incidencia de las TV alcanzan su máximo en las décadas centrales de la vida, después de las cardiopatías estructurales.

Factores de riesgo

• La taquicardia ventricular suele ser un síntoma de cardiopatía coronaria o cardiopatía estructural.

• La taquicardia ventricular puede desencadenarse por deficiencias electrolíticas, como hipopotasemia, hipocalcemia o hipomagnesemia.

• El uso de agentes simpaticomiméticos (p. ej., cafeína o cocaína) puede estimular la TV en corazones vulnerables.
  

Presentación

• La mayoría de los pacientes presentan síntomas de cardiopatía coronaria o de compromiso hemodinámico debido a una mala perfusión.

• Los síntomas pueden incluir dolor torácico, palpitaciones, disnea, mareos, síncope y otros síntomas de insuficiencia cardiaca.

• Los signos reflejan el grado de inestabilidad hemodinámica, incluyendo dificultad respiratoria, crepitaciones pulmonares finas basales, elevación de la VOP, hipotensión, ansiedad, agitación, letargia y coma.

Diagnóstico diferencial

• Otras taquiarritmias, incluidas las taquicardias de complejo estrecho, pero más específicamente otras causas de taquicardia de complejo ancho:
  

  • Los criterios ECG que apoyan la TV frente a la TSV incluyen disociación auriculoventricular (AV), latidos de fusión al inicio de la arritmia, duración del QRS superior a 140 ms y patrón RS en V1. Los pacientes con cardiopatía estructural o coronaria subyacente tienen más probabilidades de sufrir TV que TSV.

  • Los criterios ECG que apoyan la TSV sobre la TV incluyen un patrón de bloqueo de rama derecha del haz, bloqueo variable de rama del haz, un patrón R o qR en V1, o una onda P ectópica que precede a la disritmia.

• Insuficiencia cardíaca por otras causas.

• Infarto de miocardio.

• Fibrilación ventricular.

Investigaciones

• ECG:³

  • Los complejos de morfología atípica suelen ser difíciles de interpretar. Estas taquicardias podrían ser taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) con conducción aberrante. Si el paciente está inestable, o la diferenciación entre TV y TSV es incierta, tratar el ritmo como TV. Algunas terapias para TSVP (p. ej., verapamilo) pueden ser letales cuando se emplean en TV.

  • No existen criterios ECG absolutos para establecer la presencia de TV. Sin embargo, varios factores sugieren la presencia de TV, entre ellos los siguientes:

    • Ritmo superior a 100 lpm (normalmente 150-200).

    • Complejos QRS anchos (>120 ms).

    • Presencia de disociación AV.

    • Ritmos de fusión.

    TAQUICARDIA VENTRICULAR

    

  • Puede producirse una conducción ventriculoauricular retrógrada, que puede generar un complejo ECG similar a la TVSP con conducción aberrante.

• Electrolitos, incluidos los niveles séricos de calcio, magnesio y fosfato. Se prefieren los niveles de calcio ionizado al calcio sérico total. La hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipocalcemia pueden predisponer a los pacientes a una TV convencional o a torsades de pointes.

• Niveles de fármacos terapéuticos - por ejemplo, digoxina.

• Evaluar la isquemia miocárdica: niveles séricos de troponina I u otros marcadores cardíacos.

• CXR: si existe la posibilidad de insuficiencia cardíaca congestiva u otra patología cardiopulmonar como factores contribuyentes.

Enfermedades asociadas

• La arritmia puede producirse con o sin isquemia o infarto de miocardio.

• Ritmo idioventricular acelerado (a veces denominado taquicardia ventricular lenta):

  • Se presenta con una frecuencia de 60-100 lpm.

  • Suele ocurrir con una cardiopatía subyacente (coronaria o estructural).

  • Es transitoria y sólo en raras ocasiones se asocia a compromiso hemodinámico o colapso.

  • El tratamiento no suele ser necesario a menos que exista deterioro hemodinámico.
    

Tratamiento de las taquicardias ventriculares

Abordar el ABC de la reanimación y proporcionar soporte vital básico y soporte vital avanzado según sea necesario, traslado urgente al hospital, acceso venoso, oxígeno y monitorización con tira de ritmo ECG. Véase el algoritmo de soporte vital avanzado.⁴

TV sin pulso

Se trata como para FV en línea con el algoritmo de soporte vital avanzado.⁴

TV inestable (gasto cardíaco reducido)

Ver algoritmo de taquicardia en adultos (con pulso).⁴

• La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso se tratan con desfibrilación no sincronizada, mientras que las demás taquicardias ventriculares pueden tratarse con cardioversión sincronizada.

• La mayoría de los pacientes responden a niveles bajos de energía (por ejemplo, a partir de 50 J bifásicos o 100 J monofásicos).

• La desfibrilación sincronizada en la TV inestable puede provocar un deterioro del R-on-T a FV.

• A la desfibrilación le sigue el manejo de las vías respiratorias si es necesario, oxígeno suplementario, acceso vascular y terapia antiarrítmica.

• Soporte vital cardíaco avanzado: la amiodarona se utiliza a menudo para la TV hemodinámicamente inestable. La reposición de magnesio y/u otros electrolitos puede ser un valioso complemento de las terapias antiarrítmicas.

VT estable

• Los pacientes con TV estable no experimentan síntomas de descompensación hemodinámica.

• A diferencia de otras disritmias, la TV tiende a deteriorarse en estados inestables y disritmias más malignas.

• Por lo tanto, la TV estable debe tratarse con lidocaína o cardioversión oportuna si la lidocaína no es eficaz.

• La evidencia sobre la ablación percutánea (no toracoscópica) por radiofrecuencia con catéter epicárdico para la TV es limitada, pero ha demostrado que el procedimiento es eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados y no plantea problemas de seguridad importantes.⁵

VT refractario

• Tras la dosis inicial de 300 mg de amiodarona IV, puede seguir una infusión de 900 mg durante 24 horas.⁴

Desfibriladores cardioversores implantables (DAI)

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que se considere el uso de DAI en los pacientes de las siguientes categorías:⁶

• Personas con arritmia ventricular grave previa, es decir, personas que, sin una causa tratable:

  • Haber sobrevivido a una parada cardiaca causada por taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular .

  • Presentar una taquicardia ventricular sostenida espontánea que provoque un síncope o un compromiso hemodinámico significativo .

  • Padecer una taquicardia ventricular sostenida sin síncope ni parada cardiaca, y también tener una reducción asociada de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o menos, pero que sus síntomas no sean peores que los de la clase III de la clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association (NYHA).

• Personas que:

  • Padecer una afección cardiaca familiar con alto riesgo de muerte súbita, como el síndrome de QT largo, la miocardiopatía hipertrófica, el síndrome de Brugada o la displasia arritmogénica del ventrículo derecho .

  • Haber sido sometido a una reparación quirúrgica de una cardiopatía congénita.

Los DAI, la terapia de resincronización cardiaca (TRC) con desfibrilador (TRC-D) o la TRC con marcapasos (TRC-P) pueden considerarse opciones para las personas con insuficiencia cardiaca que presentan disfunción ventricular izquierda con una FEVI del 35% o inferior.

Complicaciones de las taquicardias ventriculares

• Insuficiencia cardiaca congestiva y shock cardiogénico.

• La taquicardia ventricular puede convertirse en fibrilación ventricular.

Pronóstico

• Si se trata rápidamente, la TV suele tener un pronóstico favorable a corto plazo.

• El pronóstico a largo plazo depende de la enfermedad cardiaca subyacente.