Taquicardias de complejo amplio

¿Qué es la taquicardia de complejo ancho?

Una taquicardia se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto (lpm).

• En las taquicardias de complejo ancho, el complejo QRS es superior a 120 ms (tres pequeños cuadrados en el ECG).¹

Un complejo QRS ancho se debe a que el sistema de conducción ventricular no funciona (bloqueo de rama) o a que el circuito eléctrico no involucra correctamente al nódulo auriculoventricular (AV). Las taquicardias de complejo ancho pueden ser de origen ventricular o supraventricular.

Causas de las taquicardias complejas amplias

• Taquicardias ventriculares (TV).

• Taquicardias de complejo ancho de origen supraventricular:

  • Con conducción aberrante o preexcitación ventricular, cualquier taquicardia supraventricular (TSV) puede presentarse como una taquicardia de complejo ancho y simular una TV.

  • Taquicardia auricular con conducción aberrante:

    • La alteración de la conducción suele manifestarse como un bloqueo de rama derecha o izquierda, y el bloqueo de rama puede ser anterior a la taquicardia.

    • Puede tratarse de un bloqueo funcional relacionado con la frecuencia, que se produce cuando los impulsos auriculares llegan demasiado deprisa para que una rama del haz pueda conducirse con normalidad.

  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White: en el síndrome de Wolff-Parkinson-White los impulsos auriculares se conducen por la vía accesoria, lo que puede permitir una conducción rápida y, en consecuencia, frecuencias ventriculares muy rápidas con complejos QRS amplios. El patrón QRS es bastante constante, excepto por complejos normales ocasionales y latidos de fusión.

  • Fibrilación auricular: puede provocar una taquicardia de complejo ancho si existe un bloqueo de rama preexistente o una conducción aberrante.

Presentación

Se sugiere un origen ventricular para una taquicardia de complejo ancho si el paciente es mayor de 35 años y tiene antecedentes de cardiopatía coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva.

Síntomas de taquicardias de complejo amplio

• Depender de las consecuencias hemodinámicas de la arritmia más que del origen de la arritmia.

• En algunos pacientes con TV, puede que no se encuentren en estado de colapso, sino que presenten mareos, palpitaciones, síncope, dolor torácico o insuficiencia cardiaca.

• Algunos pacientes con TSV y mala función ventricular pueden presentar un estado de colapso hemodinámico.

Señales

• En la taquicardia ventricular el ritmo es regular o casi regular.

• Un ritmo evidentemente irregular se debe con toda probabilidad a una fibrilación auricular con conducción aberrante o preexcitación.

• La evidencia clínica de disociación auriculoventricular, es decir, ondas de cañón en el pulso venoso yugular o intensidad variable del primer ruido cardíaco, indica una TV.

• Los signos físicos también variarán en función de los efectos hemodinámicos de la taquicardia.
  

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del ECG incluye TV, TSV con aberración funcional, bloqueo de rama preexistente, alteraciones de la conducción intraventricular y preexcitación.¹

Ventricular

• Regular:

  • TV monomórfica.

  • Taquicardia fascicular.

  • Taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho.

• Irregular:

  • Taquicardia torsades de pointes.

  • VT polimórfico.

Supraventricular

• Bloqueo de rama con conducción aberrante.

• Taquicardia auricular con preexcitación.

Investigaciones

ECG²

• Suele mostrar complejos QRS monomórficos, como se observa en las formas más comunes de TV sostenida.

• La forma del complejo QRS es inusual y de duración prolongada (normalmente >0,12 segundos). Normalmente, cuanto mayor es la duración del complejo QRS, más probable es que se trate de una TV (sobre todo si es >0,16 segundos). El cambio de la morfología del QRS durante la taquicardia también indica un origen ventricular.

• La presencia de ondas P independientes del complejo QRS es frecuente pero no siempre indica disociación AV.

• Ritmo: normalmente 120-300 lpm.

• Ritmo: regular o aproximadamente regular a menos que esté afectado por latidos de captura o fusión. Un ritmo claramente irregular es más probable que se deba a FA.

• Características diagnósticas (la ausencia de éstas no excluye la TV):

  • Latidos de captura: el nódulo sinoauricular "captura" transitoriamente los ventrículos durante la disociación AV; el complejo QRS resultante es de duración normal.

  • Latidos de fusión: Complejos QRS intermedios entre un QRS estándar y los demás presentes en el trazado. Se producen cuando un latido normal del nodo AV se fusiona con un latido procedente de los ventrículos.

  • Concordancia QRS: todos los complejos QRS en las derivaciones torácicas son mayoritariamente positivos o negativos.

Tratamiento y gestión de las taquicardias complejas amplias

Reanimación

• Apoya el ABC.

• Puede ser necesario soporte vital básico y avanzado. Administre oxígeno y obtenga acceso venoso.

Aunque se refieren principalmente a la asistencia en ambulancia y hospitalaria inmediata, las siguientes orientaciones proceden de la directriz del Resuscitation Council para taquicardias peri paro y se incluyen a título informativo:³

La evaluación y el tratamiento de todas las arritmias tienen en cuenta el estado del paciente (estable o inestable) y la naturaleza de la arritmia. Las características potencialmente mortales en un paciente inestable incluyen:

• Shock: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• Síncope: disminución del flujo sanguíneo cerebral.

• Insuficiencia cardíaca grave: edema pulmonar y/o elevación de la presión venosa yugular.

• Isquemia miocárdica: dolor torácico (angina) o sin dolor como hallazgo aislado en el ECG de 12 derivaciones (isquemia silente).

La cardioversión eléctrica es el tratamiento preferido para la taquiarritmia en un paciente inestable que presenta signos adversos potencialmente mortales. Los pacientes conscientes requieren anestesia o sedación antes de intentar la cardioversión sincronizada.

• Para convertir las taquiarritmias auriculares o ventriculares, la descarga debe sincronizarse para que se produzca con la onda R del electrocardiograma (ECG).

• Para la fibrilación auricular: una descarga inicial sincronizada a la máxima potencia del desfibrilador en lugar de un enfoque escalonado.

• Para el aleteo auricular y la taquicardia supraventricular paroxística: una descarga inicial de 70-120 julios. Aplique descargas posteriores con aumentos graduales de energía.

• Para la taquicardia ventricular con pulso: niveles de energía de 120-150 julios para la descarga inicial. Considerar aumentos escalonados si con la primera descarga no se consigue el ritmo sinusal.

Si la cardioversión no consigue restablecer el ritmo sinusal y el paciente sigue inestable, administrar 300 mg de amiodarona por vía intravenosa durante 10-20 minutos (o 10-15 mg/kg de procainamida durante 20 minutos) y volver a intentar la cardioversión eléctrica. La dosis de carga de amiodarona puede ir seguida de una infusión de 900 mg durante 24 horas.

Si el paciente con taquicardia está estable (sin signos o síntomas adversos que pongan en peligro su vida) y no se deteriora, puede ser posible el tratamiento farmacológico.

Consider amiodarone for acute heart rate control in AF patients with haemodynamic instability and severely reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). For patients with LVEF <40%, consider the smallest dose of beta-blocker to achieve a heart rate less than 110 bpm. Add digoxin if necessary.

Pronóstico

La TV monomórfica suele producirse tras un infarto de miocardio y es un signo de daño miocárdico extenso; existe una elevada mortalidad, a menudo derivada del deterioro de la función ventricular.