Aleteo auricular

¿Qué es el aleteo auricular?

El aleteo auricular es una de las arritmias auriculares (arritmias supraventriculares) más frecuentes. Muchos pacientes con aleteo auricular presentan fibrilación auricular asociada.

Existen muchas similitudes en la presentación clínica y el manejo, y la directriz del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) apenas hace distinción, afirmando que la directriz para la fibrilación auricular se aplica a los pacientes con aleteo auricular, especificando un manejo particular en este último sólo en una frase.¹

Las directrices europeas y americanas cubren las afecciones por separado, aunque allí gran parte del tratamiento es el mismo.^{2 3} Ambas arritmias pueden causar síntomas clínicos como palpitaciones, síncope, insuficiencia cardiaca y fatiga, y se asocian a un riesgo de formación de trombos y tromboembolismo.

Véase también el artículo sobre fibrilación auricular.

¿Cómo se caracteriza el aleteo auricular? (Fisiopatología)^{2 4}

El aleteo auricular se caracteriza por un ritmo cardíaco anormal y rápido.. Suele presentar una frecuencia auricular de unos 300 latidos por minuto (lpm) y una frecuencia ventricular que puede ser fija o variable.

El aleteo auricular es una taquicardia macrorreentrante y puede clasificarse como aleteo auricular típico o atípico en función de su origen. Las ondas de aleteo se observan en el ECG. Al igual que la fibrilación auricular, puede ser paroxística o persistente.

• En el aleteo auricular típico, el ritmo tiene su origen en la aurícula derecha, a la altura de la válvula tricúspide. También se denomina istmo cavotricuspídeo (ICT) o aleteo auricular común. El patrón del ECG muestra desviaciones auriculares regulares principalmente negativas en las derivaciones inferiores con un "patrón de dientes de sierra" a frecuencias de 240-350 lpm por minuto.

• En el aleteo auricular atípico, el origen está en otra parte de la aurícula derecha o de la aurícula izquierda. Se han descrito varios circuitos. También se denomina aleteo auricular no dependiente del istmo cavotricuspídeo. Los patrones del ECG son variables y puede haber frecuencias auriculares más rápidas que en el aleteo típico.

¿Es frecuente el aleteo auricular? (Epidemiología)^{2 4}

• El aleteo auricular es menos frecuente que la fibrilación auricular, pero su epidemiología está menos estudiada. Es una décima parte más frecuente que la fibrilación auricular.⁵

• Es la segunda arritmia más frecuente después de la fibrilación auricular.

• El aleteo auricular suele asociarse a la fibrilación auricular. En la presentación, ambas suelen alternarse. Alrededor del 50% de las personas que presentan sólo aleteo auricular desarrollarán fibrilación auricular en los ocho años siguientes.

• La prevalencia aumenta con la edad. Con el envejecimiento de la población, es cada vez más frecuente.

• El aleteo auricular es más frecuente en los varones, que representan el 80% de los casos.

• La embolia sistémica es menos frecuente que en la fibrilación auricular (se produce con un 30% de frecuencia). No hay diferencia si hay fibrilación auricular asociada.

Causas del aleteo auricular (etiología)^{2 6}

La edad es el factor de riesgo más importante. Las anomalías estructurales también son un factor de riesgo importante, y la dilatación de la aurícula izquierda es posiblemente uno de los factores de predicción más importantes para el probable desarrollo de aleteo auricular. Esto explica muchas de las asociaciones que se describen a continuación.

• Enfermedad coronaria.

• Dilatación auricular debida a defectos septales, émbolos pulmonares, disfunción de las válvulas mitral o tricúspide o insuficiencia ventricular crónica.

• Cirugía cardíaca y procedimientos de ablación.

• Hipertensión.

• Obesidad.

• Abuso de alcohol.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• Cardiomiopatía.

• Mixoma auricular.

• Pericarditis.

• Síndrome del seno enfermo, síndromes de preexcitación de la conducción cardíaca - por ejemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Tirotoxicosis, feocromocitoma, desequilibrio electrolítico.

• Apnea obstructiva del sueño.

• Deportes de muy alta intensidad.

Según un estudio, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sin aspirina -sobre todo los de nuevo uso- se asocia a un aumento del 40-70% del riesgo relativo de padecer aleteo o fibrilación auricular.⁷ Otros estudios publicados parecen referirse a la fibrilación auricular, pero un metaanálisis posterior halló un aumento del 12% del riesgo asociado al uso de AINE.⁸

Síntomas del aleteo auricular (presentación)

Puede ser asintomática pero puede presentarse de diversas formas. La presentación inicial varía desde un hallazgo casual en el ECG hasta estar in extremis con insuficiencia cardiaca o ictus embólico.

• Puede presentarse con ECG de aleteo auricular.

• Los síntomas leves incluyen palpitaciones, latidos irregulares, fatiga, disnea, dolor torácico, mareos.

• Síncope.

• Insuficiencia cardíaca.

• Tromboembolismo con ataques isquémicos transitorios o ictus.

• El pulso puede ser irregular o regular, pero suele ser rápido. La conducción arteriovenosa suele ser 2:1, lo que hace que la frecuencia ventricular sea de aproximadamente 150 lpm. La conducción auriculoventricular (AV) 1:1 puede provocar un colapso hemodinámico. El masaje carotídeo puede disminuir la frecuencia ventricular.

• Puede haber ondas de aleteo auricular en el pulso venoso yugular.

• Puede asociarse a signos de causas subyacentes - por ejemplo, tirotoxicosis, alcoholismo, pericarditis, disfunción valvular o defectos cardíacos septales.

• Puede haber insuficiencia cardíaca, hipotensión y dificultad respiratoria.

Diagnóstico diferencial

Esto incluye otras taquiarritmias supraventriculares como:

• Fibrilación auricular.

• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Diagnóstico del aleteo auricular (investigaciones)

La evaluación posterior se centra en identificar cualquier causa subyacente específica y en una evaluación de la función cardiaca:

• Electrocardiograma:
  

  • La forma común del aleteo auricular típico presenta ondas de aleteo en diente de sierra, que se observan mejor en las derivaciones II, III y aVF, con frecuencias auriculares de 240-340 lpm.⁹
    

    ALETA ATRIAL

    

    
    

  • La respuesta ventricular puede ser regular o irregular.

  • También puede observarse una conducción AV variable (comúnmente presente con una conducción AV 2:1 o 3:1).

  • Puede ser normal si es paroxístico y entre episodios de aleteo auricular. Puede ser necesaria la monitorización ambulatoria del ECG y los registradores de eventos.

• Investigación de causas asociadas: CXR, TFTs, FBC, ESR, función renal y LFTs.

• Ecocardiograma:
  

  • Evaluar la función cardiaca subyacente, anomalías estructurales, evidencia de enfermedad arterial coronaria o líquido pericárdico.

  • Si se considera la cardioversión inmediata, también se utiliza para detectar cualquier formación de trombos. Lo ideal es realizar un ecocardiograma transoesofágico para ver la orejuela auricular y descartar la presencia de trombos.

Tratamiento del aleteo auricular^{1 2 10}

Al igual que la fibrilación auricular, las opciones de tratamiento del aleteo auricular consisten en controlar la frecuencia ventricular o intentar restablecer y mantener el ritmo sinusal. Sin embargo, el aleteo auricular suele responder peor al tratamiento farmacológico que la fibrilación auricular. Si es hemodinámicamente inestable: se requiere un control urgente de la frecuencia o una cardioversión.

El control de la frecuencia ventricular suele ser una medida provisional a la espera del restablecimiento del ritmo sinusal:

• La frecuencia ventricular puede controlarse con un betabloqueante, clorhidrato de diltiazem o clorhidrato de verapamilo.

• Se prefiere un betabloqueante intravenoso o clorhidrato de verapamilo para un control rápido.

• Puede añadirse digoxina si el control de la frecuencia sigue siendo inadecuado, y puede ser especialmente útil en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La conversión a ritmo sinusal puede lograrse mediante cardioversión eléctrica (por marcapasos cardíaco o corriente continua), cardioversión farmacológica o ablación con catéter.

En comparación con la FA, la cardioversión eléctrica es más eficaz en el aleteo auricular, requiriendo además menos energía.¹¹

Si se desconoce la duración del aleteo auricular, o si éste ha durado más de 48 horas, no debe intentarse la cardioversión hasta que esté totalmente anticoagulado durante al menos 3 semanas. Si esto no es posible, debe iniciarse la anticoagulación parenteral y descartarse un trombo auricular izquierdo inmediatamente antes de la cardioversión. La anticoagulación oral debe administrarse tras la cardioversión y mantenerse durante al menos 4 semanas.

La cardioversión con corriente continua suele ser el tratamiento de elección cuando es necesaria una conversión rápida a ritmo sinusal (por ejemplo, cuando el aleteo auricular se asocia a compromiso hemodinámico). La ablación con catéter es preferible para el tratamiento del aleteo auricular recurrente.

El papel de los fármacos antiarrítmicos es limitado, ya que su uso no siempre tiene éxito.

• El acetato de flecainida o el hidrocloruro de propafenona pueden ralentizar el aleteo auricular, dando lugar a una conducción 1:1 hacia los ventrículos, por lo que deben prescribirse junto con un fármaco que controle la frecuencia ventricular, como un betabloqueante, hidrocloruro de diltiazem o hidrocloruro de verapamilo.

• El clorhidrato de amiodarona puede utilizarse cuando otros tratamientos farmacológicos están contraindicados o son ineficaces.

Todos los pacientes deben ser evaluados por su riesgo de ictus y la necesidad de tromboprofilaxis; la elección del anticoagulante se basa en los mismos criterios que para la fibrilación auricular.

El manejo también incluye el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente, p. ej., hipertiroidismo, alcoholismo, obesidad. Una vez finalizado el episodio inicial y tratada la enfermedad subyacente, es posible que el paciente no necesite ninguna otra intervención, salvo evitar el factor precipitante (p. ej., alcohol, cafeína).

Ablación por radiofrecuencia con catéter

• Se sugiere la ablación con catéter como tratamiento de primera línea en pacientes con aleteo auricular y tamaño normal o ligeramente aumentado de la aurícula izquierda. La tasa de éxito de la ablación con catéter de radiofrecuencia para el aleteo auricular es del 90-95%.¹²

• Se ha demostrado que tiene una mayor tasa de éxito, mejor calidad de vida, menor aparición de fibrilación auricular y menor necesidad de reingreso hospitalario en comparación con el tratamiento farmacológico.

• El aleteo auricular típico puede curarse mediante ablación con catéter. El aleteo atípico es potencialmente curable con técnicas basadas en catéter, pero es más difícil.

Guía del NICE
El NICE ha publicado una guía sobre el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), incluidas las personas con aleteo auricular. De interés para las personas con aleteo auricular:¹

• Recomiendan el uso de la puntuación de riesgo de ictus _CHA2DS2-VASc para evaluar a las personas con riesgo continuado de recurrencia de la arritmia tras la cardioversión de vuelta al ritmo sinusal o la ablación con catéter.

• Recomiendan que, si se necesitan betabloqueantes, se utilice un betabloqueante estándar (es decir, un betabloqueante distinto del sotalol).

• La puntuación de riesgo hemorrágico ORBIT debe utilizarse preferentemente a la puntuación HAS-BLED para determinar el riesgo hemorrágico y sopesar los riesgos y beneficios de la anticoagulación.

En otros aspectos, su consejo en relación con los pacientes con aleteo auricular no ha cambiado.

Cardioversión eléctrica

• La cardioversión eléctrica externa es segura y eficaz.

• Si el aleteo auricular ha persistido durante más de 48 horas, se requiere una anticoagulación adecuada antes de la cardioversión para evitar la complicación de los émbolos.

Cardioversión farmacológica

• Se utilizan diversos fármacos para intentar restablecer el ritmo sinusal. Algunas opciones son la amiodarona, los betabloqueantes (como metoprolol, carvedilol), los antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem), la digoxina, los agentes de clase IA (procainamida, quinidina y disopiramida) y los de clase IC (flecainida, propafenona).

• La ibutilida y la dofetilida, capaces de lograr una cardioversión muy rápida, no están disponibles actualmente en el Reino Unido.

Control de la frecuencia ventricular

• El control de la frecuencia no debe utilizarse como estrategia de primera línea en personas con aleteo auricular cuyo estado se considere adecuado para una estrategia de ablación para restablecer el ritmo sinusal .

• El control de la frecuencia suele ser más difícil en el aleteo auricular que en la fibrilación auricular. Sin embargo, es menos probable que el control de la frecuencia empeore la arritmia que el control del ritmo.

• El control de la frecuencia ventricular puede conseguirse con agentes que bloqueen el nodo AV. Pueden utilizarse bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., verapamilo, diltiazem), betabloqueantes, digoxina y amiodarona.

Marcapasos

• Los marcapasos se utilizan ocasionalmente cuando han fracasado los agentes farmacológicos y la ablación.

• En algunas situaciones (por ejemplo, tras una intervención quirúrgica cardíaca) puede ser necesaria la estimulación auricular de sobremarcha para el control agudo del aleteo auricular.

Prevención de la tromboembolia

• Los pacientes con aleteo auricular deben recibir tratamiento antitrombótico del mismo modo que los que padecen fibrilación auricular. Debe utilizarse la puntuación de riesgo de ictus _CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus y la puntuación HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia en personas con aleteo auricular.^{13 14} Para más detalles, véase el artículo sobre fibrilación aur icular.

• Se ha demostrado que una anticoagulación adecuada disminuye las complicaciones tromboembólicas en pacientes con aleteo auricular crónico y en pacientes sometidos a cardioversión.

• Por lo tanto, se aconseja la anticoagulación a largo plazo para los pacientes con aleteo auricular persistente o paroxístico en los que el riesgo de ictus se considera significativo cuando se sopesa con el riesgo de hemorragia según los detalles del artículo Fibrilación auricular. En resumen, se debe considerar la anticoagulación cuando la puntuación _CHA2DS2-VASc sea igual o superior a 1 en los hombres y a 2 en las mujeres, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia.

• Tras una ablación con catéter con éxito, si el ritmo sinusal sigue presente, las directrices del NICE sugieren que la anticoagulación debe continuar indefinidamente. Las directrices europeas afirman que esta cuestión está menos clara en ausencia de antecedentes de fibrilación auricular.

• La cardioversión del aleteo auricular presenta riesgos similares a la cardioversión de la fibrilación auricular y, por lo tanto, requiere una anticoagulación similar. Véase el artículo independiente sobre fibrilación auricular.

Complicaciones del aleteo auricular

• Insuficiencia cardíaca; el aleteo auricular agudo puede deteriorar la función cardíaca, disminuir la presión arterial e iniciar una isquemia miocárdica.

• Tromboembolismo(ataques isquémicos transitorios e ictus). La embolia sistémica se asocia con menos frecuencia al aleteo auricular que a la fibrilación auricular, pero sigue siendo un riesgo importante. Un estudio demostró que la incidencia anual de ictus isquémico era del 1,38%.¹⁵

• Cardiomiopatía inducida por taquicardia.

• El aleteo auricular persistente no tratado puede convertirse en fibrilación auricular crónica.

Pronóstico

• El aleteo auricular conlleva un aumento de la mortalidad global.

• A menudo se convierte en el plazo de una semana en ritmo sinusal normal o fibrilación auricular, pero en ocasiones puede persistir durante semanas o meses.

Prevención del aleteo auricular

• Prevención y tratamiento eficaces de las posibles causas: hipertensión, obesidad, consumo excesivo de alcohol, hipertiroidismo y apnea obstructiva del sueño.