Alcoholismo y dependencia del alcohol

¿Qué es el alcoholismo?

El alcoholismo también se conoce como trastorno por consumo de alcohol o síndrome de dependencia del alcohol. La definición exacta varía, pero en términos generales se utiliza para describir el consumo repetido o continuado de alcohol que provoca un deterioro significativo.

La CIE-11 define las tres características principales de la dependencia del alcohol de la siguiente manera (se requieren dos o más para apoyar el diagnóstico; normalmente se manifiestan durante un periodo de 12 meses, pero el diagnóstico puede realizarse si hay un consumo continuado de alcohol durante 3 meses):¹

• Deterioro de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, a menudo -pero no siempre- acompañado de ansias de consumirlo.

• Prioridad creciente del consumo de alcohol sobre otros aspectos de la vida; por ejemplo, desplazando el mantenimiento de la salud y las actividades o responsabilidades cotidianas. El consumo de alcohol a menudo continúa a pesar de la evidencia de problemas psicosociales o médicos significativos causados por el alcohol.

• Características fisiológicas que sugieran una neuroadaptación al alcohol, como tolerancia, síntomas de abstinencia al dejar o reducir el consumo, o uso repetido de alcohol (u otras sustancias farmacológicamente similares) para prevenir o aliviar los síntomas de abstinencia.

¿Es frecuente el alcoholismo? (Epidemiología)^{2 3}

El alcoholismo, también conocido como dependencia del alcohol y abuso del alcohol, es un problema importante en el Reino Unido. El alcoholismo afecta al 4% de las personas de entre 16 y 65 años en Inglaterra (el 6% de los hombres y el 2% de las mujeres).

En Inglaterra, el 31% de los hombres y el 16% de las mujeres beben alcohol en niveles superiores a las pautas de consumo de bajo riesgo. En atención primaria, la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol oscila entre el 20% y el 36%.

El trastorno por consumo de alcohol (véase "Definiciones" más adelante) es un trastorno psiquiátrico frecuente con una prevalencia estimada a lo largo de la vida de entre el 7% y el 12,5% en la mayoría de los países occidentales. Los hombres superan a las mujeres en una proporción de más de 2:1, aunque es probable que el trastorno esté infradeclarado en las mujeres.

En el Reino Unido, el consumo abusivo de alcohol es el principal factor de riesgo de muerte prematura, mala salud y discapacidad entre las personas de 15 a 49 años. Es el quinto factor más importante si se considera para todas las edades.

Cada año se pierden hasta 17 millones de días de trabajo por ausencias causadas por el consumo de alcohol. Hasta 20 millones se pierden por pérdida de empleo o reducción de las oportunidades laborales.

Otras definiciones²

Directrices sobre el consumo de alcohol de bajo riesgo del Ministerio de Sanidad británico

El consumo problemático de alcohol se define como el consumo regular de alcohol por encima de los niveles recomendados. Las directrices sobre consumo de bajo riesgo del Departamento de Salud del Reino Unido establecen que:

• Lo más seguro es que los hombres y las mujeres que beben habitualmente o con frecuencia (es decir, la mayoría de las semanas) no beban regularmente más de 14 unidades de alcohol a la semana.

• Las personas que beben hasta 14 unidades por semana deben repartirlas uniformemente en tres días o más.

• Durante el embarazo, lo más seguro es no beber alcohol en absoluto.

Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afirma que:

• El consumo nocivo de alcohol se define como un patrón de consumo de alcohol que causa problemas de salud directamente relacionados con el alcohol. Puede tratarse de problemas psicológicos como la depresión, accidentes relacionados con el alcohol o enfermedades físicas como la pancreatitis aguda.

• La dependencia del alcohol se caracteriza por la apetencia, la tolerancia, la preocupación por el alcohol y el consumo continuado a pesar de las consecuencias perjudiciales (por ejemplo, enfermedad hepática o depresión causada por la bebida).

• El término "trastornos por consumo de alcohol" engloba ambos términos.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

El DSM-V define la presencia de un trastorno por consumo de alcohol como la respuesta afirmativa de una persona a dos o más de las siguientes preguntas: En el último año, ¿ha:

• ¿Ha tenido momentos en los que ha acabado bebiendo más, o durante más tiempo, de lo que pretendía?

• ¿Más de una vez has querido reducir o dejar de beber, o lo has intentado, pero no has podido?

• ¿Ha pasado mucho tiempo bebiendo? ¿O estando enfermo o superando otras secuelas?

• ¿Tenías tantas ganas de beber que no se te ocurrió otra cosa?

• ¿Se ha dado cuenta de que beber, o enfermar a causa de la bebida, a menudo interfiere en el cuidado de su casa o de su familia? ¿O le causaba problemas en el trabajo? ¿O problemas escolares?

• ¿Continuó bebiendo a pesar de que le causaba problemas con su familia o amigos?

• ¿Ha abandonado o reducido actividades que eran importantes o interesantes para usted, o que le proporcionaban placer, para poder beber?

• ¿Se ha encontrado más de una vez en situaciones en las que, mientras bebía o después de beber, aumentaban sus probabilidades de sufrir lesiones (como conducir, nadar, utilizar maquinaria, caminar por una zona peligrosa o mantener relaciones sexuales sin protección)?

• ¿Continuó bebiendo a pesar de que le estaba haciendo sentirse deprimido o ansioso o agravando otro problema de salud? ¿O después de haber tenido un desmayo de memoria?

• ¿Ha tenido que beber mucho más que antes para conseguir el efecto deseado? ¿O ha descubierto que su número habitual de copas le hacía mucho menos efecto que antes?

• ¿Se ha dado cuenta de que, cuando los efectos del alcohol desaparecían, tenía síntomas de abstinencia, como problemas para dormir, temblores, inquietud, náuseas, sudoración, taquicardia o convulsiones? ¿O percibía cosas que no existían?

La gravedad del trastorno por consumo de alcohol se define como:

• Leve: presencia de 2 a 3 síntomas.

• Moderada: presencia de 4 a 5 síntomas.

• Grave: presencia de 6 o más síntomas.

Abordaje del paciente con sospecha de problemas relacionados con el alcohol

• Sea honesto y no juzgue.

• Muchos pacientes beben en secreto y no quieren hablar del tema.

• Antes de iniciar la terapia, el paciente debe aceptar que existe un problema.

• Aconsejar sobre la reducción segura del consumo de alcohol, es decir, reducciones controladas del consumo en lugar de dejarlo bruscamente. En algunos casos, los servicios especializados en alcohol y drogas también pueden organizar una abstinencia médicamente asistida; sin embargo, esto rara vez es apropiado o factible en atención primaria.

• Debe ofrecerse información sobre los grupos locales de Alcohólicos Anónimos.

Evaluación³

Se debe considerar que el paciente tiene un problema con el alcohol si responde afirmativamente a alguna de las preguntas"CAGE"(Cutdown, Annoyed, Guilty, Eye-opener).

Todo paciente con una puntuación superior a 15 en la evaluación AUDIT debe ser remitido a un especialista La naturaleza y gravedad del consumo abusivo de alcohol pueden evaluarse mediante el cuestionario de la Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT).

Una evaluación exhaustiva en los servicios especializados debe abarcar las siguientes áreas:

• Consumo de alcohol, incluyendo:

  • Consumo: patrones históricos y recientes de consumo de alcohol (utilizando, por ejemplo, un diario de consumo retrospectivo) y, si es posible, información adicional (por ejemplo, de un familiar o cuidador).

  • Dependencia (utilizando, por ejemplo, el SADQ o el Cuestionario de Dependencia de Leeds [LDQ]).

  • Problemas relacionados con el alcohol - por ejemplo, utilizando el Cuestionario de Problemas de Alcohol.

• Uso indebido de otras drogas, incluidos los medicamentos sin receta.

• Problemas de salud física.

• Problemas psicológicos y sociales.

• Función cognitiva: por ejemplo, mediante el Mini mental state examination.

• Disposición y creencia en la capacidad de cambio.

Si es posible, también debe pedirse información a un familiar o cuidador.

Tratamiento del alcoholismo y la dependencia del alcohol³

Intervenciones para el consumo nocivo (consumo de alto riesgo) y la dependencia leve del alcohol

Debe ofrecerse una intervención psicológica (como terapias cognitivo-conductuales, terapias conductuales o terapias basadas en las redes sociales y el entorno) centrada específicamente en las cogniciones, conductas, problemas y redes sociales relacionados con el alcohol.

Evaluación de la abstinencia alcohólica asistida

Para los usuarios de los servicios que suelen beber más de 15 unidades de alcohol al día, y/o que obtienen una puntuación de 20 o más en el AUDIT, deben considerarse las siguientes opciones:

• Una evaluación para una retirada asistida basada en la comunidad y la prestación de la misma; o

• Evaluación y gestión en servicios especializados en alcohol si existen dudas sobre la seguridad de una abstinencia asistida en la comunidad.

Intervenciones para la dependencia moderada y grave del alcohol

Tras una abstinencia satisfactoria para las personas con dependencia moderada y grave del alcohol, se debe considerar el acamprosato o la naltrexona oral, en combinación con una intervención psicológica individual (terapias cognitivo-conductuales, terapias conductuales o terapias basadas en redes sociales y en el entorno), centrada específicamente en el consumo abusivo de alcohol.

Evaluación e intervenciones para niños y jóvenes que abusan del alcohol

A los niños y jóvenes de 10 a 17 años que abusan del alcohol se les debe ofrecer lo siguiente:

• Terapia cognitivo-conductual individual para las personas con comorbilidades limitadas y un buen apoyo social.

• Programas multicomponentes (como la terapia familiar multidimensional, la terapia familiar estratégica breve, la terapia familiar funcional o la terapia multisistémica) para las personas con comorbilidades importantes y/o un apoyo social limitado.

Intervenciones para afecciones comórbidas con el consumo abusivo de alcohol

• En el caso de las personas que abusan del alcohol y padecen depresión o trastornos de ansiedad comórbidos, hay que tratar primero el abuso de alcohol, ya que esto puede conducir a una mejoría significativa de la depresión y la ansiedad.

• Si la depresión o la ansiedad continúan después de 3-4 semanas de abstinencia de alcohol, realice una evaluación de la depresión o la ansiedad y considere la posibilidad de derivar al paciente y recibir tratamiento.

Tratamientos farmacológicos utilizados para la dependencia del alcohol⁴

Todos los medicamentos deben utilizarse junto con intervenciones psicológicas. El apoyo social también es importante. Siempre que sea posible, las familias deben participar en el tratamiento y el apoyo.

El acamprosato cálcico o el hidrocloruro de naltrexona oral en combinación con una intervención psicológica se recomiendan para la prevención de recaídas en pacientes con dependencia moderada y grave del alcohol, para comenzar tras una abstinencia asistida satisfactoria.

El disulfiram es una alternativa para los pacientes en los que el acamprosato cálcico y el hidrocloruro de naltrexona oral no son adecuados, o si el paciente prefiere el disulfiram y comprende los riesgos de tomar el fármaco.

Nalmefene está recomendado por el NICE como una opción para reducir el consumo de alcohol en personas con dependencia del alcohol.⁵ :

• Que presenten un nivel de riesgo de consumo de alcohol elevado (definido como un consumo de alcohol superior a 60 g al día en el caso de los hombres y a 40 g al día en el caso de las mujeres, según los niveles de riesgo de consumo de alcohol de la Organización Mundial de la Salud) sin síntomas físicos de abstinencia; y

• Que no requieren desintoxicación inmediata.

El nalmefeno sólo debe prescribirse junto con un apoyo psicosocial continuo centrado en la adherencia al tratamiento y la reducción del consumo de alcohol, y sólo debe iniciarse en pacientes que sigan presentando un nivel de riesgo de consumo elevado dos semanas después de la evaluación inicial.

Abstinencia aguda de alcohol⁶

Véase también el artículo separado Abstinencia alcohólica aguda y delirium tremens.

A las personas que suelen beber más de 15 unidades de alcohol al día y/o que obtienen una puntuación de 20 o más en el AUDIT, se les debe ofrecer una evaluación para la realización de una abstinencia asistida en la comunidad.³

A las personas con síndrome agudo de abstinencia alcohólica que presenten convulsiones por abstinencia alcohólica o delirium tremens, o que se considere que presentan un riesgo elevado de desarrollarlos, se les debe ofrecer el ingreso en un hospital para una abstinencia alcohólica asistida médicamente.

A los jóvenes menores de 16 años que presenten un síndrome agudo de abstinencia alcohólica, se les debe ofrecer el ingreso hospitalario para una evaluación física y psicosocial, además de la abstinencia alcohólica asistida médicamente.

En el caso de determinadas personas vulnerables que sufren una abstinencia aguda de alcohol (por ejemplo, frágiles, con deterioro cognitivo o múltiples comorbilidades, que carecen de apoyo social, tienen dificultades de aprendizaje o tienen 16 o 17 años), debe considerarse un umbral más bajo para el ingreso hospitalario por abstinencia de alcohol asistida médicamente.

A las personas dependientes del alcohol que no hayan ingresado en el hospital, ofrézcales consejos para evitar una reducción brusca de la ingesta de alcohol e información sobre cómo ponerse en contacto con los servicios locales de apoyo al alcohólico. Una reducción repentina de la ingesta de alcohol puede provocar un síndrome de abstinencia grave en los bebedores dependientes.

Evaluación y seguimiento

Las personas con síndrome de abstinencia alcohólica aguda deben ser evaluadas inmediatamente después de su ingreso en el hospital por un profesional sanitario experto en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica.

Deben utilizarse protocolos especificados localmente para evaluar y monitorizar a los pacientes en abstinencia alcohólica aguda.

Una herramienta - por ejemplo, la escala de Evaluación de la Abstinencia del Instituto Clínico - Alcohol, revisada (CIWA-Ar) - debe ser considerada como un complemento al juicio clínico.

Tratamiento de la abstinencia alcohólica aguda

Para los pacientes hospitalizados, ofrezca farmacoterapia para tratar los síntomas de la abstinencia alcohólica aguda de la siguiente manera:
Considere ofrecer una benzodiazepina de acción prolongada (por ejemplo, diazepam) o carbamazepina.

El clometiazol puede ofrecerse como alternativa a una benzodiacepina o carbamazepina. Sin embargo, debe utilizarse con precaución y sólo en pacientes hospitalizados.

Debe utilizarse un régimen de tratamiento farmacológico desencadenado por los síntomas para las personas con síndrome de abstinencia alcohólica aguda que se encuentren en el hospital o en otros entornos en los que se disponga de evaluación y seguimiento las 24 horas del día.

Si existen problemas de seguridad (por ejemplo, riesgo de suicidio, falta de apoyo social, antecedentes de reacciones graves de abstinencia), se requiere la abstinencia hospitalaria.

Tras la desintoxicación, se recomienda la abstinencia en caso de dependencia clara del alcohol y/o daños físicos acusados, o si el consumo controlado de alcohol no resulta eficaz. Es mejor practicarla a largo plazo, pero algunos pacientes pueden volver a beber de forma controlada tras un periodo de abstinencia. Las expectativas poco realistas de abstinencia pueden ser contraproducentes y provocar recaídas.