Abstinencia aguda de alcohol y delirium tremens

Este artículo se centra específicamente en la abstinencia alcohólica aguda y el delirium tremens. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha elaborado directrices para el tratamiento clínico de los trastornos por consumo de alcohol y este artículo se basa en ellas.¹ .

Véanse los artículos relacionados Alcoholismo y abuso de alcohol - Reconocimiento y evaluación, Alcoholismo y dependencia del alcohol - Gestión y Problemas relacionados con el alcohol.

Epidemiología²

En los centros de atención primaria, la prevalencia de los trastornos relacionados con el consumo de alcohol oscila entre el 20% y el 36%.

• La dependencia del alcohol afecta al 4% de las personas de entre 16 y 65 años en Inglaterra (6% de los hombres y 2% de las mujeres)³ .

• Si no se trata, el 6% de los pacientes dependientes del alcohol desarrollan síntomas clínicamente relevantes de abstinencia, con hasta un 10% de los que experimentan delirium tremens.

• Hasta un tercio de las personas que experimentan una abstinencia alcohólica importante pueden sufrir un ataque de abstinencia alcohólica.

Abstinencia aguda de alcohol⁴

La abstinencia alcohólica aguda puede ser un problema complejo. Algunos pacientes tienen síntomas leves de abstinencia alcohólica y pueden ser tratados en la comunidad en función de su evaluación clínica en ese momento; otros tienen síntomas más graves o antecedentes de resultados adversos, y necesitan una estrecha supervisión hospitalaria .

Los problemas asociados a la abstinencia alcohólica pueden incluir :

• Síntomas incómodos de abstinencia.

• Delirium tremens.

• El síndrome de Wernicke-Korsakoff.

• Convulsiones.

• Depresión.

• Abuso de polisustancias.

• Alteraciones electrolíticas.

• Complicaciones debidas a enfermedad hepática asociada.

Presentación

Esto puede hacerse de diferentes maneras:

• Un paciente puede presentar un síndrome agudo de abstinencia alcohólica.

• Un paciente puede ingresar en el hospital por otro motivo y precipitarse así una abstinencia de alcohol no planificada. Los trastornos por consumo de alcohol pueden complicar la evaluación y el tratamiento de otros problemas médicos y psiquiátricos.

• Un paciente puede presentarse con el deseo de abstenerse del alcohol, pero ser visto como en riesgo de abstinencia alcohólica aguda.

Síntomas de abstinencia del alcohol

• Los síntomas suelen presentarse unas ocho horas después de un descenso significativo de los niveles de alcohol en sangre. Alcanzan su punto álgido el segundo día y, al cuarto o quinto día, los síntomas suelen haber mejorado significativamente.

• Síntomas de abstinencia leves (pueden aparecer entre 6 y 12 horas después de dejar el alcohol):
  

  • Insomnio y fatiga.

  • Temblor.

  • Leve ansiedad/sensación de nerviosismo.

  • Leve inquietud/agitación.

  • Náuseas y vómitos.

  • Dolor de cabeza.

  • Sudoración excesiva.

  • Palpitaciones.

  • Anorexia.

  • Depresión.

  • Ansia de alcohol.

• Alucinosis alcohólica (puede aparecer entre 12 y 24 horas después de dejar el alcohol) :

  • Incluye alucinaciones visuales, auditivas o táctiles .

• Crisis de abstinencia (pueden aparecer 24-48 horas después de dejar el alcohol) :

  • Se trata de crisis tónico-clónicas generalizadas.

• Delirio por abstinencia de alcohol o "delirium tremens" (puede aparecer entre 48 y 72 horas después de dejar el alcohol) :

Historia

Pregunta sobre:

• Cantidad de ingesta alcohólica y duración del consumo de alcohol.

• Tiempo desde el último trago.

• Si se han intentado retiradas de alcohol previas.

• Historial médico, incluidos los antecedentes psiquiátricos.

• Historial de medicación (incluidos los fármacos prescritos y los de uso indebido, así como cualquier alergia a medicamentos).

• Red de apoyo.

Tenga en cuenta que muchos pacientes pueden no estar intentando realmente dejar de beber. Pueden tener una enfermedad intercurrente que les impida beber o problemas de disponibilidad de alcohol.

Tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica

El objetivo de la abstinencia médicamente asistida es prevenir las complicaciones, incluidas las convulsiones y el delirium tremens, así como hacer que la abstinencia sea más cómoda para el paciente y proporcionar un entorno en el que puedan introducirse intervenciones que ayuden a mantener la abstinencia.

Decidir si es necesario hospitalizar al paciente

• Previous delirium tremens or alcohol withdrawal seizures or presence of autonomic overactivity or age <18 years are all associated with a higher risk of developing acute alcohol withdrawal and these patients should be admitted. Also, consider admission if there are concerns about the patient's safety - eg, living alone or with psychiatric problems. Patients who have failed detoxification at home should also be admitted and it should be considered in those who have other substance misuse.

• Los pacientes con sospecha de encefalopatía de Wernicke necesitan ingreso urgente para tratamiento con tiamina intravenosa.

¿Siempre es necesaria la medicación para la desintoxicación?
La medicación puede no ser necesaria para la desintoxicación si:

• A male patient is drinking <15 units/day or a female patient is drinking <10 units/day AND they do not report any recent withdrawal symptoms or recent drinking to prevent withdrawal symptoms.

• El paciente no presenta alcohol en la prueba de alcoholemia ni signos o síntomas de abstinencia.

También se ha sugerido una escala para evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia alcohólica: la escala revisada del Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) .

Medicamentos para el síndrome agudo de abstinencia alcohólica

Benzodiacepinas

• Las benzodiacepinas son los fármacos recomendados para la desintoxicación. Tienen un inicio de acción más lento y, por lo tanto, es menos probable que conduzcan al abuso. Se suele utilizar una dosis reductora de clordiazepóxido durante 5-7 días.

• Lo ideal es ver al paciente a diario y dispensarle la medicación a diario.

• El diazepam es una alternativa.

• Puede comprobar la presencia de alcohol en el aliento o utilizar un alcoholímetro para confirmar que el paciente está abstinente.

• Suspender la benzodiacepina una vez finalizada la desintoxicación o si el paciente recae y empieza a beber de nuevo durante la desintoxicación.

• Una revisión del British Medical Journal (BMJ) ha sugerido el siguiente régimen para la dependencia moderada del alcohol en la comunidad o como paciente hospitalizado:
  

  • Día 1: 20 mg de clordiazepóxido cuatro veces al día.

  • Día 2: 15 mg de clordiazepóxido cuatro veces al día.

  • Día 3: 10 mg de clordiazepóxido cuatro veces al día.

  • Día 4: 5 mg de clordiazepóxido cuatro veces al día.

  • Día 5: 5 mg de clordiazepóxido dos veces al día.

• La dosis depende de factores como el nivel de dependencia del alcohol, el sexo, el peso y la función hepática actual. Pueden ser necesarias dosis menores para la dependencia leve y dosis mayores para la dependencia grave. Las personas con alto riesgo de convulsiones o delirium tremens pueden necesitar un periodo de tratamiento más largo (máximo de dos semanas).

• Para la desintoxicación alcohólica leve/moderada en atención secundaria, algunos hospitales tienen un sistema por el que no se administran dosis reductoras regulares de clordiazepóxido debido a la preocupación por los efectos sedantes. Disponen de una puntuación en la que las enfermeras realizan una evaluación periódica y, en función de la puntuación del paciente, se le administra una dosis determinada de benzodiacepina (normalmente diazepam).

• El paciente no debe conducir mientras esté en proceso de desintoxicación de benzodiacepinas.
  

Tiamina⁵

• La carencia de tiamina es frecuente en las personas dependientes del alcohol, debido a su mala alimentación y a la presencia de gastritis, que puede afectar a su absorción, y también al hecho de que es una coenzima en el metabolismo del alcohol.

• Su deficiencia puede causar encefalopatía de Wernicke, que, si no se trata, puede desembocar en el síndrome de Korsakoff.

• La tiamina oral se absorbe mal en los bebedores dependientes. Por esta razón, debe considerarse la posibilidad de ingresar a todos los que se someten a desintoxicación en la comunidad para que reciban vitaminas del complejo B de alta potencia por vía parenteral (Pabrinex®) como tratamiento profiláctico. Sin embargo, debido al riesgo de anafilaxia, es necesario disponer de instalaciones de reanimación en el momento de la administración. El riesgo de anafilaxia es menor si el fármaco se administra por vía intramuscular (IM).

• Como tratamiento profiláctico, debe administrarse un par de ampollas de Pabrinex® por vía IM o intravenosa (IV) una vez al día durante tres a cinco días. Un par de ampollas contiene 250 mg de tiamina.

• Si el paciente está sano y bien alimentado y la dependencia del alcohol no es complicada, una alternativa es la tiamina oral a una dosis mínima de 300 mg al día durante la desintoxicación (administrada en dosis divididas).

• Se sugiere la prescripción continua de dosis más bajas de tiamina si después de esto existe la preocupación de una deficiencia crónica. El NICE Clinical Knowledge Summaries (NICE CKS) recomienda tomar 50 mg al día.

También puede ser necesario derivar a los pacientes a otras especialidades, como hepatólogos o psiquiatras.

Delirium tremens (DT)

This is a medical emergency. A hyperadrenergic state is present. The prevalence of DT in the general population is <1% and nearly 2% in patients with alcohol dependence⁷ .

Características clínicas

• El delirium tremens suele comenzar entre 24 y 72 horas después de reducir o interrumpir el consumo de alcohol.

• Los síntomas/signos difieren de los síntomas habituales de abstinencia en que hay signos de alteración del estado mental. Estos pueden incluir :
  

  • Alucinaciones (auditivas, visuales u olfativas).

  • Confusión.

  • Delirios.

  • Agitación severa.

• También pueden producirse convulsiones.

• El examen puede revelar signos de abuso crónico de alcohol/estigmas de enfermedad hepática crónica. También puede haber:

  • Taquicardia.

  • Hipertermia y sudoración excesiva.

  • Hipertensión.

  • Taquipnea.

  • Temblor.

  • Midriasis.

  • Ataxia.

  • Estado mental alterado.

  • Colapso cardiovascular.

Factores de riesgo

• Historia previa de delirium tremens.

• Historia previa de convulsiones por abstinencia de alcohol.

• Infección o problemas médicos coexistentes, como pancreatitis o hepatitis.

• Niveles recientes de ingesta de alcohol superiores a los normales.

• Edad avanzada.

• Función hepática anormal.

• Síntomas de abstinencia más graves en la presentación.

Investigaciones

Se trata de un diagnóstico clínico y a menudo existen antecedentes conocidos de abuso/dependencia del alcohol.

• Los análisis de sangre pueden ayudar a evaluar otros problemas médicos. Puede haber deshidratación y alteraciones electrolíticas. Las pruebas pueden incluir:

  • FBC.

  • Hematología.

  • Coagulación.

  • Gasometría arterial (para buscar acidosis metabólica).

  • Glucosa.

  • Niveles de alcohol en sangre.

  • U&Es y creatinina.

  • Amilasa.

  • Creatina fosfoquinasa (especialmente si el paciente ha estado inconsciente durante mucho tiempo, debido al riesgo de rabdomiólisis).

  • Hemocultivos (si hay preocupación por una infección).

• Si hay signos de dificultad respiratoria, debe considerarse la posibilidad de realizar una RXC. La neumonía coexistente es frecuente. También existe la posibilidad de aspiración, especialmente si se ha producido una disminución de la consciencia o convulsiones.

• Puede ser necesaria una tomografía computarizada de la cabeza si se producen convulsiones o hay indicios de un traumatismo craneal reciente.

• El ECG puede mostrar una arritmia.

Gestión

• Debe ser en un hospital. Los pacientes muy enfermos pueden necesitar cuidados intensivos.

• En primer lugar, debe incluir la evaluación y el tratamiento de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

• Cualquier hipoglucemia debe ser tratada.

• Se sugiere la sedación con benzodiacepinas. Se prefiere el diazepam o el lorazepam en función del régimen de tratamiento.

• En los casos refractarios a las benzodiacepinas, podrían utilizarse fenobarbital, propofol y dexmedetomidina.^{7 8} .

• Los pacientes con delirium tremens también pueden tener encefalopatía de Wernicke y deben recibir tratamiento para ambas afecciones:

  • Se deben administrar por vía intravenosa al menos dos pares de ampollas de Pabrinex® (500 mg de tiamina) tres veces al día durante tres días.

  • Si el paciente no responde, debe interrumpirse el tratamiento.

  • Si los signos o síntomas responden al tratamiento, continúe con dos ampollas de Pabrinex® una vez al día durante cinco días o mientras continúe la mejoría.

Pronóstico

La tasa de mortalidad con un reconocimiento y tratamiento precoces es inferior al 5%.⁹ .

Seguimiento tras la desintoxicación y la abstinencia alcohólica aguda

• Es necesario un seguimiento estrecho.

• El asesoramiento, la autoayuda y los grupos como Alcohólicos Anónimos pueden ser útiles.

• En los pacientes dados de alta de atención secundaria, debe fomentarse la participación del médico de cabecera del paciente (con su permiso).

• Los fármacos pueden utilizarse en la abstinencia para ayudar a prevenir las recaídas. Estos fármacos se tratan en el artículo Alcoholismo y dependencia del alcohol - tratamiento .

• También debe abordarse cualquier problema médico o psicológico coexistente.

Prevención de la abstinencia alcohólica aguda y del delirium tremens

• Si los problemas con el alcohol se detectan a tiempo, pueden evitarse complicaciones como la abstinencia grave y el delirium tremens.

• Los pacientes ingresados en el hospital también deben someterse a pruebas de detección de la dependencia del alcohol.

• Existen pruebas de que la dieta cetogénica reduce los síntomas de abstinencia.¹⁰ .