Obesidad en adultos

La obesidad es un problema creciente en la mayoría de los países desarrollados y es responsable de un importante grado de morbilidad y mortalidad en el mundo occidental. El problema de la obesidad tiene varias facetas:

• La prevención de la obesidad.

• La corrección de la obesidad.

• El enfoque basado en la población.

• El enfoque individual.

Prevenir es mejor que curar y más fácil. El enfoque poblacional es muy importante, pero el médico en su consulta tendrá que enfrentarse al individuo, por lo que éste será el eje de este artículo.

Consulte el artículo relacionado Obesidad infantil para obtener más información sobre este problema en niños y jóvenes.

¿Qué es la obesidad?¹

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el uso del índice de masa corporal (IMC) para evaluar el sobrepeso y la obesidad. Aconseja la medición del perímetro de la cintura como complemento en personas con un IMC inferior a 35 ^kg/m2. El NICE aconseja utilizar el IMC como medida práctica de la adiposidad, pero advierte de que debe interpretarse con precaución, ya que no es una medida directa. Debe tenerse especial cuidado al interpretar el IMC en determinados grupos (véase la sección siguiente).

El IMC

En los adultos, el diagnóstico de la obesidad se suele realizar utilizando los niveles de IMC. El IMC se calcula como el peso en kilogramos (kg) dividido por la altura en metros al cuadrado (^m2). El IMC ideal es de 18,5 a 24,9 ^kg/m2. El NICE aconseja la siguiente clasificación:

• Un IMC de 25-29,9 ^kg/m2 es sobrepeso.

• Un IMC de 30-34,9 ^kg/m2 es obeso (Grado I).

• Un IMC de 35-39,9 ^kg/m2 es obeso (Grado II).

• Un IMC ≥40 ^kg/m2 es obesidad (Grado III) u obesidad mórbida, lo que significa que el peso es una amenaza real e inminente para la salud.

Hay algunas excepciones dignas de mención:

• Una persona muy musculosa tendrá un gran peso en músculos y huesos para sostener los músculos, por lo que puede tener un IMC alto sin un exceso de grasa.

• En las personas de ascendencia sudasiática, china, de otras etnias asiáticas, de Oriente Medio, negra africana o afrocaribeña, el riesgo cardiometabólico aumenta con un IMC más bajo. Por lo tanto, el NICE recomienda el uso de umbrales de IMC más bajos en personas de estos grupos, a saber:

  • Sobrepeso: IMC 23-27,4 ^kg/m2.

  • Obesidad: IMC igual o superior a 27,5 ^kg/m2.

• En los ancianos, la morbilidad más baja se da en el grupo con un IMC de 25-30, en lugar de 20-25.²

Relación cintura-estatura¹

La adiposidad central puede definirse utilizando la relación cintura-estatura de la siguiente manera:

• Saludable: relación cintura-estatura de 0,4 a 0,49, lo que indica que no hay mayores riesgos para la salud,

• Aumento de la adiposidad central: relación cintura-estatura de 0,5 a 0,59, lo que indica mayores riesgos para la salud.

• Adiposidad central elevada: relación cintura-estatura igual o superior a 0,6, que indica mayores riesgos para la salud.

Entre los riesgos para la salud figuran la diabetes de tipo 2, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares.

¿Es frecuente la obesidad en adultos? (Epidemiología)

La obesidad y el sobrepeso afectaron al 64% de los adultos en Inglaterra en 2022-23.El 26,2% de los adultos tienen obesidad.³ Esta cifra ha aumentado con el tiempo; la tendencia al alza se observó en todo el mundo, pero fue más marcada en Inglaterra que en muchos otros países. El Reino Unido tiene actualmente la prevalencia más alta de Europa.⁴ Utilizando el IMC y el perímetro de la cintura para evaluar el riesgo de padecer problemas de salud, el 40% de los adultos presentaba un riesgo alto o muy alto de padecer enfermedades crónicas. Las mujeres tenían más probabilidades que los hombres de encontrarse en las categorías de riesgo alto o muy alto (46% y 35% respectivamente).⁵

El Gobierno calcula que el coste anual de la obesidad para el SNS es de 6,1 millones de libras.⁶ Se prevé que este coste aumente hasta casi 50.000 millones de libras en 2050.⁷

En la actualidad se ha demostrado que varios factores predicen el desarrollo de la obesidad en las personas, como los antecedentes familiares de obesidad, el estilo de vida, la dieta y los factores socioeconómicos. La prevalencia es mayor en las zonas desfavorecidas y en las personas con menor nivel educativo.¹

Factores genéticos

Cada vez se es más consciente de que existe un elemento de influencia genética en la obesidad. La posibilidad de determinarlo abre la posibilidad de intervenciones eficaces en el futuro. La cartografía del genoma humano, combinada con pruebas procedentes de casos de mutación de un solo gen y experimentos de cruces con animales, han identificado un vínculo significativo entre los factores genéticos y la obesidad. Se está descubriendo que la obesidad es el resultado de una compleja vía fisiopatológica en la que intervienen muchos factores que controlan el metabolismo del tejido adiposo.⁸ Las citoquinas, los ácidos grasos libres y la insulina desempeñan un papel, y es probable que los defectos genéticos tengan un efecto significativo en el delicado equilibrio de este proceso.⁹

El KRS2 es un gen que se ha identificado como implicado en la obesidad y la tasa metabólica. La secuenciación del ADN en más de 2.000 individuos con obesidad ha identificado múltiples mutaciones del gen KRS2, y los portadores de la mutación presentaban una resistencia grave a la insulina y una tasa metabólica reducida.¹⁰ Es posible que la modulación de los efectos mediados por KSR2 pueda tener implicaciones terapéuticas para la obesidad.

Síntomas de la obesidad en adultos

• Un paciente puede presentarse directamente pidiendo ayuda.

• La identificación del problema puede surgir de forma oportunista cuando el paciente acude por otro motivo.

• Entre las oportunidades para medir la estatura y el peso se incluyen los controles sanitarios rutinarios, los controles de las personas con diabetes y enfermedades cardiovasculares, y en el registro de nuevos pacientes.

• Puede ser un problema relacionado para el paciente con diabetes, cardiopatía coronaria, artrosis o ronquidos.

Evaluación¹

Abordar el tema

• Cuidado con inducir sentimientos negativos, estigma y vergüenza.

• Tenga en cuenta el contexto de los problemas antes y durante las conversaciones. Esto podría incluir: salud general, comorbilidades relacionadas con el peso, experiencias de estigmatización por el peso, experiencias de acoso y experiencias infantiles adversas, etnia, estatus socioeconómico, embarazo reciente y experiencias actuales o anteriores de trastornos alimentarios o trastornos de la alimentación.

• Tenga en cuenta que es posible que el tema del peso ya se haya planteado muchas veces antes.

• Pida permiso para hablar de sobrepeso, obesidad o adiposidad central.

• Utilizar un lenguaje no estigmatizador (por ejemplo, "vivir con obesidad" en lugar de "ser obeso").

• Centrarse en el potencial de mejora de la salud y el bienestar con la reducción de peso, en lugar de simplemente en el peso en sí.

• Mantén una actitud positiva, de apoyo y basada en soluciones.

• Si la persona no desea hablar de su peso, respete su decisión y posponga la conversación para más adelante, o explique los motivos con delicadeza.

• A los que no estén preparados para hacer cambios, ofrézcales la oportunidad de volver a hablar de ello en el futuro. Si la persona lo desea, facilite información sobre los beneficios de la pérdida de peso, la dieta sana y el ejercicio.

• Adaptar todas las conversaciones a la persona, a su estado general de salud y forma física, preferencias, creencias y estilo de vida.

Historia

• Explore la opinión de la persona sobre su peso y la razón por la que ha engordado.

• Explorar el comportamiento alimentario.

• Explorar las creencias sobre las pautas alimentarias, los patrones de ejercicio y el peso.

• Explore los antecedentes médicos, incluido el historial de dietas. Averigüe qué ha tenido éxito o no en el pasado.

• Evaluar la disposición al cambio y la confianza en la realización de cambios.

• Evaluar cualquier problema físico o psicológico asociado a la obesidad.

• Evaluar la comorbilidad: diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, apnea del sueño, osteoartritis.

• Historia social, incluyendo dieta, ejercicio, ocupación, tabaquismo.

• Antecedentes familiares, incluidos los antecedentes de obesidad, diabetes y cardiopatías.

Medicamentos que pueden agravar el aumento de peso¹¹

• Agentes hipoglucemiantes orales, especialmente sulfonilureas y tiazolidinedionas ("glitazonas") - por lo que se debe utilizar metformina en primera línea. (La insulina, cuando se utiliza en el tratamiento de la diabetes de tipo 2, también puede agravar el aumento de peso).

• Antidepresivos, incluidos tricíclicos, mirtazapina, inhibidores de la monoaminooxidasa.

• Anticonvulsivantes, en particular valproato sódico, gabapentina, vigabatrina.

• Antipsicóticos, especialmente los antipsicóticos atípicos amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona.

• Litio.

• Corticosteroides.

• Betabloqueantes.

• Pizotifeno.

• Inyecciones anticonceptivas de progestágeno solo.

Condiciones que pueden afectar al peso¹¹

• Hipotiroidismo.

• Síndrome de Cushing.

• Deficiencia de la hormona del crecimiento.

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Daño hipotalámico.

• Síndromes genéticos asociados al hipogonadismo.

• Edad: en la Encuesta de Salud de 2018 para Inglaterra, los niveles más altos de obesidad se registraron en el grupo de edad de 55 a 64 años.⁵

• Perimenopausia y menopausia.

• Embarazo previo, aunque esta asociación se ve confundida por factores culturales, medioambientales y socioeconómicos.

• Privación de sueño.

• Menos educación formal.

• Bajo nivel socioeconómico

Examen

• Peso, altura e IMC.

• Medición de la tensión arterial: con un manguito del tamaño adecuado.

• Waist circumference where BMI < 35 kg/m².

Investigaciones

Evaluar los factores de riesgo midiendo los lípidos y la HbA1c.

Además, pueden ser necesarias algunas otras investigaciones, según indiquen los antecedentes y la exploración:

• TFT: el hipotiroidismo es una causa poco frecuente de obesidad y no provoca obesidad macroscópica.

• Cribado del síndrome de Cushing; sin embargo, se trata de una causa muy poco frecuente de obesidad, y sólo debe comprobarse si existen otras características que sugieran el síndrome de Cushing. Las pruebas pueden incluir una prueba de supresión de dexametasona durante la noche, una medición de cortisol urinario en 24 horas o una medición de cortisol salival por la noche.¹²

• Otras investigaciones, según sugieran las comorbilidades - por ejemplo, ECG, CXR.

Resumen

Al final de la evaluación, debería tener una idea de:

• El grado del problema.

• Cualquier factor físico subyacente (problemas médicos, medicación).

• Comorbilidades.

• Riesgo de desarrollar complicaciones.

• Estilo de vida en términos de ejercicio y dieta.

• Sentimientos de la persona respecto al sobrepeso.

• Disposición y motivación de la persona para intentar perder peso.

Motivación para perder peso

Riesgos de la obesidad

Un metaanálisis halló que los grados II y III de obesidad se asociaban a una mortalidad por todas las causas significativamente mayor.¹³

El informe de la Oficina Nacional de Auditoría (NAO) incluía un cálculo de los riesgos relativos de otras enfermedades derivadas de la obesidad. Los riesgos son solo promedios y aumentan con el incremento de la obesidad.

Mayor riesgo relativo de enfermedades en la obesidad

La obesidad es un importante factor de riesgo en el desarrollo de trastornos respiratorios crónicos como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de hipoventilación por obesidad.¹⁴

Si la persona desarrolla una afección quirúrgica, el diagnóstico es más difícil y casi todas las complicaciones postoperatorias son más frecuentes, como la trombosis venosa profunda, la infección torácica y la dehiscencia de la herida. No sólo la artrosis es más frecuente, sino que tratamientos como las prótesis totales de cadera tienen más probabilidades de ser problemáticos en la obesidad.

La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de mama.¹⁵ También aumenta el riesgo de carcinoma de endometrio.¹⁶ El síndrome de ovario poliquístico suele estar asociado a la obesidad, al igual que la incontinencia de esfuerzo. La obesidad perjudica la fertilidad, especialmente en las mujeres.

La obesidad aumenta el riesgo de hígado graso, junto con otras características del síndrome metabólico. El hígado graso, actualmente la causa más común de enfermedad hepática en los países occidentales, afecta hasta al 90% de los individuos obesos.¹⁷ . Los estudios sugieren que la diabetes de tipo 2 puede estar asociada a un aumento de la masa grasa visceral (es decir, grasa abdominal) en contraposición a la adiposidad general.¹⁸

Beneficios de la pérdida de peso

Entre los beneficios para la salud asociados a la pérdida de peso se incluyen:¹⁹

• Mejora de los perfiles lipídicos.

• Reducción de la discapacidad por artrosis.

• Reducción de la mortalidad por todas las causas, así como de la mortalidad relacionada con la diabetes y el cáncer.

• Reducción del riesgo de diabetes.

• Mejora del control diabético.

• Reducción de la presión arterial.

• Mejora de la función pulmonar en personas con asma.

Un estudio realizado en personas con diabetes de tipo 2 demostró que una pérdida de peso del 5-10% del peso corporal mejoraba las posibilidades de conseguirlo:²⁰

• Un descenso del 0,5% en la HbA1c.

• Un descenso de 5 mm Hg en la presión arterial diastólica.

• Un aumento de 5 mg/dL en el nivel de HDL.

• Un descenso de 40 mg/dL en el nivel de triglicéridos.

Una pérdida de peso más significativa del 10-15% se asoció a mayores mejoras.

Gestión¹

No existe una solución rápida. La Organización Mundial de la Salud considera la obesidad una enfermedad crónica. El tratamiento no consiste simplemente en ayudar a perder un poco de peso no deseado, sino en un planteamiento a largo plazo para cambiar la actitud, los hábitos y los valores de la persona durante el resto de su vida.

Puntos generales

• Se necesitan estrategias multicomponentes. Las intervenciones deben adaptarse a cada persona y a sus preferencias, estado de salud, antecedentes, nivel de riesgo, comorbilidad y circunstancias sociales.

• Las estrategias de intervención a tener en cuenta son la modificación de la dieta, la actividad física, las intervenciones conductuales, las intervenciones farmacológicas y la cirugía.

• Los profesionales sanitarios que intervienen en el control del peso deben tener la competencia y la formación adecuadas.

• Deben fijarse objetivos realistas. Esto incluye objetivos de pérdida de peso de no más de 1 kg por semana, una alimentación más sana y un aumento de la actividad física.

Visión general del tratamiento de las diferentes categorías de obesidad¹

Las intervenciones contra el sobrepeso y la obesidad suelen agruparse en "niveles" de intensidad y especialización crecientes. Las definiciones locales varían, pero en general son las siguientes:

• Nivel 1: Servicios universales al alcance de todos, por ejemplo, intervenciones de promoción de la salud por parte de organismos de salud pública; autocuidado y fomento de comportamientos saludables en el estilo de vida; asesoramiento sobre el control del peso por parte de la atención primaria; iniciativas comunitarias para promover el ejercicio y la elección de dietas más sanas.

• Nivel 2: Servicios que ofrecen intervenciones conductuales, por ejemplo, programas que proporcionan educación y orientación sobre opciones dietéticas, nutrición, ejercicio y estilo de vida. Pueden ser virtuales o presenciales, y a menudo se llevan a cabo en grupo. Los programas suelen durar unas 12 semanas.

• Nivel 3: Servicios multidisciplinares de control de peso dirigidos por especialistas; pueden incluir intervenciones multimodales de médicos especialistas en obesidad, dietistas y psicólogos. Pueden utilizar intervenciones farmacológicas, junto con una serie de otros enfoques.

• Nivel 4: Servicios multidisciplinares de control de peso dirigidos por especialistas que ofrecen cirugía bariátrica, junto con otras intervenciones multimodales.

El tipo y la gama de servicios disponibles varían a nivel local, al igual que los criterios de elegibilidad.

El NICE recomienda que se ofrezca asesoramiento sobre el control del peso a las personas con sobrepeso u obesidad, y a las personas con una relación cintura-estatura elevada. También se debe discutir y ofrecer la derivación a un programa adecuado de intervención conductual para el control del peso, dependiendo de lo que esté disponible a nivel local y de lo que sea adecuado para el individuo.

En el caso de personas con comorbilidades relacionadas con el peso, debe considerarse la derivación a un servicio especializado en el control del peso (nivel 3 o 4). En particular, debe considerarse la derivación si:

• Es necesario evaluar las causas subyacentes del sobrepeso o la obesidad.

• La persona tiene enfermedades o necesidades complejas que no pueden tratarse adecuadamente en los servicios conductuales de control del peso (por ejemplo, algunas personas con dificultades de aprendizaje).

• La gestión menos intensiva no ha tenido éxito.

• Pueden ser necesarias intervenciones especializadas (como una dieta muy baja en calorías).

• Se está considerando la posibilidad de recurrir a la cirugía o a medicamentos especializados para perder peso.

Dieta y ejercicio¹

Apueste tanto por la modificación de la dieta como por la iniciación del ejercicio. Perder peso sin hacer ejercicio es muy difícil. Ésta es una de las razones por las que se debe intervenir precozmente, antes de que el ejercicio se vea gravemente limitado por la obesidad mórbida, la cardiopatía coronaria, la EPOC grave, la artrosis grave u otras enfermedades de este tipo que impidan el esfuerzo físico. Los enfoques dietéticos deben tener como objetivo mantener la ingesta total de energía del individuo por debajo de su gasto energético; sin embargo, deben evitarse las dietas restrictivas que sean desequilibradas desde el punto de vista nutricional. Las directrices anteriores del NICE preconizaban un objetivo de déficit energético de 600 kcal al día.

Dieta

• El primer problema puede ser convencer al paciente de que está comiendo demasiado. Es importante explicar al paciente que la ecuación sobre calorías ingeridas y calorías consumidas no tiene excepciones. Puede ser útil pedir al paciente que lleve un diario de comidas, incluyendo todos los tentempiés y bebidas que tome.

• Hay muchos enfoques diferentes para hacer dieta; hay que ser flexible para encontrar el que mejor se adapte a cada persona. Actualmente no existen pruebas de que un tipo de programa dietético sea más eficaz o seguro que otro.^{21 22}

• Los estudios sugieren que los programas de pérdida de peso del SNS son menos eficaces que los programas comerciales.^{23 24}

• El NICE recomienda que los enfoques dietéticos que mantienen un déficit energético se ofrezcan con apoyo (por ejemplo, de un dietista o nutricionista).¹

• Evite recomendar dietas restrictivas que no sean equilibradas desde el punto de vista nutricional, ya que son ineficaces a largo plazo y pueden ser perjudiciales.¹

• Destaque los demás beneficios para la salud de seguir una dieta sana, aunque no se traduzca en una pérdida de peso.

• Las directrices del NICE de 2025 no recomendaban ni a favor ni en contra de las dietas de ayuno intermitente, sino que recomendaban seguir investigando en este campo. Esta recomendación se basó en los resultados de los ensayos de calidad relativamente baja sobre el ayuno intermitente; algunos resultados mostraron una mejora, pero en la mayoría de los casos fue ineficaz.

• Las dietas hipocalóricas y muy hipocalóricas pueden utilizarse, pero sólo como parte de una estrategia multicomponente dentro de un servicio especializado de control de peso. En ambos casos, deben ser nutricionalmente completas y no deben durar más de 12 semanas.

• Las dietas hipocalóricas (800-1200 kcal al día) pueden considerarse para las personas con obesidad y las personas con sobrepeso que también padecen diabetes de tipo 2.

• Las dietas muy hipocalóricas (menos de 800 kcal al día) sólo deben utilizarse en personas con obesidad como parte de una estrategia multicomponente con apoyo clínico especializado, cuando sea necesario perder peso rápidamente (por ejemplo, antes de una intervención quirúrgica).

• El objetivo a largo plazo es una dieta sana y equilibrada.

Ejercicio

• Valor del ejercicio: es algo más que las calorías gastadas en la sesión. Tiende a aumentar la tasa metabólica basal y, tras un ejercicio intenso, el metabolismo se estimula durante las 36 horas siguientes. Reduce el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares.²⁵ También ayuda a las personas a sentirse bien consigo mismas.

• Expectativas realistas: las personas pueden llevar muchos años sin hacer ejercicio. Es importante discutir las opciones para encontrar algo apropiado y sostenible. También debe ser algo que la persona disfrute; de lo contrario, no perseverará. Un programa demasiado ambicioso está condenado al fracaso. Un programa inadecuado no aportará ningún beneficio. Véase el artículo separado Entrenamiento físico.

• Asesoramiento de expertos: las directrices sugieren que se anime a los adultos a realizar 30 minutos de actividad de intensidad moderada, ya sea en una sola sesión o en tandas de 10 minutos, al menos cinco días a la semana. Para prevenir la obesidad, la mayoría de las personas deberían realizar entre 45 y 60 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada, sobre todo si no se ajusta la ingesta calórica. Para los que han sido obesos y han perdido peso, se aconsejan 60-90 minutos al día para evitar recaídas.

Intervenciones conductuales

Las intervenciones conductuales requieren el apoyo de un profesional con la formación adecuada. Entre las estrategias recomendadas por anteriores directrices del NICE se incluyen las siguientes:

• Autoconciencia del comportamiento y del progreso.

• Control de estímulos.

• Fijación de objetivos.

• Disminución del ritmo de alimentación.

• Exploración y participación del apoyo social.

• Resolución de problemas.

• Asertividad.

• Reestructuración cognitiva (modificación de los pensamientos).

• Reforzar los cambios.

• Estrategias de prevención de recaídas.

• Estrategias para hacer frente a la recuperación del peso.

Existen pocas pruebas sobre qué conductas alimentarias pueden abordarse y remediarse con tratamientos psicológicos.²⁶ Existen pocas pruebas de la eficacia de las terapias conductuales tradicionales, aunque la introducción de la tecnología digital en este campo ha resultado prometedora.²⁷

Tratamiento farmacológico¹

Puntos generales

• La medicación contra la obesidad debe considerarse después de haber probado y evaluado la dieta, los cambios de comportamiento y el ejercicio. Si el peso del paciente se ha estancado a pesar de estas medidas, o si no se han alcanzado los objetivos, puede considerarse el tratamiento farmacológico.

• La medicación debe utilizarse junto con una dieta baja en calorías y un aumento de la actividad física.

• El tratamiento farmacológico puede utilizarse para mantener la pérdida de peso, más que para seguir adelgazando.

• Debe considerarse la posibilidad de administrar suplementos de vitaminas y minerales, sobre todo a los grupos vulnerables, como los ancianos y los adolescentes en edad de crecimiento.

• Las personas con diabetes de tipo 2 pueden perder peso a un ritmo más lento, por lo que deben tomarse las medidas oportunas.

• Es importante revisar periódicamente los efectos adversos y reforzar los consejos sobre el estilo de vida.

• A las personas a las que se les retira la medicación contra la obesidad se les debe ofrecer apoyo para ayudarles a mantener la pérdida de peso.

Orlistat^{28 29}

• Acción - el orlistat es un inhibidor de la lipasa que actúa reduciendo la absorción de las grasas alimentarias. Impide la absorción de alrededor del 30% de las grasas alimentarias.³⁰

• Eficacia: el orlistat aumenta significativamente la pérdida de peso en comparación con el placebo, pero su eficacia se ve limitada por sus efectos secundarios.³¹ Los ensayos clínicos sugieren una pérdida de peso moderada en comparación con el placebo: unos 2-5 kg en un año. También se observa una reducción pequeña pero significativa del colesterol total, de la relación entre el colesterol total y los lípidos de alta densidad y de la presión arterial sistólica y diastólica. La mayoría de los pacientes ganan peso tras interrumpir el tratamiento, pero los ensayos sugieren que se necesitan tres años para recuperar el peso perdido en un año con el fármaco.

• Indicaciones: personas con un IMC igual o superior a 28 ^kg/m2 en presencia de comorbilidades significativas (por ejemplo, diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia) O un IMC igual o superior a 30 ^kg/m2 sin comorbilidades asociadas.¹ Estas personas deben seguir una dieta ligeramente hipocalórica y baja en grasas.

• Prescripción:

  • Disponibilidad: ya está disponible sin receta médica (OTC) para las personas que cumplan los criterios anteriores. La dosis de venta libre recomendada es de 60 mg tres veces al día y el tratamiento bajo atención farmacéutica no debe superar los seis meses. Los farmacéuticos deben comprobar el IMC del paciente cada vez que lo solicite.

  • Precauciones: la absorción de vitaminas liposolubles puede verse afectada. En caso de tratamiento prolongado, vigilar los niveles de A, D, E y betacaroteno y prescribir suplementos si procede. Si se requieren suplementos vitamínicos, éstos deben tomarse al menos dos horas después de una dosis de orlistat, o al acostarse. Puede ser necesario un anticonceptivo adicional en mujeres que experimenten efectos secundarios gastrointestinales marcados (por ejemplo, diarrea). Las enfermedades renales subyacentes pueden provocar hiperoxaluria y nefropatía por oxalato.

  • Contraindicaciones: síndrome de malabsorción crónica, colestasis, embarazo y lactancia.

  • Interacciones: ciclosporina (biodisponibilidad reducida), acarbosa (falta de datos farmacocinéticos), amiodarona (concentraciones plasmáticas reducidas), cumarinas (efecto anticoagulante potenciado debido a la absorción reducida de la vitamina K liposoluble), antiepilépticos (absorción reducida), levotiroxina (posible riesgo de hipotiroidismo), terapia antirretroviral (reduce la absorción).³²

  • Problemas comunes: malestar/distensión abdominal, heces líquidas aceitosas, urgencia fecal y aumento de la frecuencia, flatulencia - más si la dieta contiene 2000 kcal/día y es rica en grasas. Otros problemas frecuentes son los dolores de cabeza, las infecciones de las vías respiratorias superiores y la hipoglucemia. Con menor frecuencia, aparecen dolores rectales, irregularidades menstruales, ansiedad y fatiga.

  • Efectos secundarios raros: se han notificado casos raros de hepatitis y colelitiasis. Advertir a las personas que dejen de tomar orlistat y acudan al médico si aparecen síntomas como ictericia, picor, orina oscura o dolor abdominal.

• Inicio - prescribir un comprimido (120 mg) antes, durante o hasta una hora después de cada comida principal (debe omitirse una dosis si la comida no contiene grasas). No más de tres comprimidos al día.

• Supervisión:

  • Controlar el peso a los tres y a los seis meses.

  • Considere la necesidad de suplementar con multivitaminas y minerales, especialmente si la dieta es deficiente.

  • Pregunte específicamente por los efectos secundarios (especialmente gastrointestinales).

  • Compruebe si hay nuevas interacciones entre medicamentos y fármacos.

• Finalización del tratamiento: el tratamiento sólo debe prolongarse más de tres meses si se ha perdido otro 5% del peso corporal desde el inicio del tratamiento (este objetivo puede ser menos estricto para las personas con diabetes de tipo 2). La decisión sobre el uso de un tratamiento farmacológico durante más de 12 meses (normalmente para el mantenimiento del peso) debe tomarse tras discutir los posibles beneficios y limitaciones con el paciente.

Agonistas de GLP-1

En un principio se desarrollaron para tratar la diabetes de tipo 2, pero cada vez se utilizan más en el tratamiento de la obesidad, con o sin diabetes.

Los agonistas del GLP-1 aprobados actualmente por el NICE para el tratamiento de la pérdida de peso son la tirzepatida,³³ semaglutida,³⁴ y liraglutida.³⁵

• Acción: Los agonistas del GLP-1 aumentan los efectos del péptido 1 similar al glucagón, una hormona secretada por el intestino que estimula la secreción de insulina. En el tratamiento de la obesidad también reducen la deposición de grasa visceral y aumentan la deposición de grasa subcutánea en la parte inferior del cuerpo. También aumentan la sensación de saciedad al disminuir el vaciado gástrico, y también pueden tener un efecto sobre el hipotálamo para disminuir el hambre y aumentar la sensación de saciedad.³⁶

• Eficacia: Los datos de los ensayos demuestran que los agonistas del GLP-1 son eficaces en la pérdida de peso. En pacientes sin diabetes, los agonistas del GLP-1 producen una pérdida de peso entre un 6,1 y un 17,4% superior a la observada con placebo.³⁶ Sin embargo, la interrupción del tratamiento con agonistas del GLP-1 puede hacer que se recupere peso.³⁷

• Indicaciones: Los criterios del NICE difieren ligeramente de un medicamento a otro. Son los siguientes¹

  • Tirzepatida: adultos con un IMC de al menos 35 ^kg/m2 y al menos 1 comorbilidad relacionada con el peso.

  • Semaglutida: adultos con al menos 1 comorbilidad relacionada con el peso, y un IMC de al menos 35 ^kg/m2, o un IMC inicial de 30,0 ^kg/m2 a 34,9 ^kg/m2 y que cumplan los criterios de derivación a servicios especializados de control de peso.

  • Liraglutida: adultos con un IMC de al menos 35 ^kg/m2, e hiperglucemia no diabética, y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

  • Estos umbrales deben reducirse en 2,5 kg/m2^{para las} personas de origen étnico sudasiático, chino, de otras etnias asiáticas, de Oriente Medio, africano negro o afrocaribeño.

• Prescripción:

  • Disponibilidad: El NICE recomienda que semaglutida y liraglutida sólo se prescriban en un servicio especializado de control de peso, durante un máximo de 2 años como parte de una intervención multimodal.³⁴³⁵ El NICE ha aconsejado que la tirzepatida se prescriba en atención primaria o en un servicio especializado de control de peso, junto con una dieta baja en calorías y un aumento de la actividad física. Sin embargo, NHS England ha acordado una introducción escalonada a lo largo de 12 años para esto, y en el momento de redactar este informe, no estaba disponible para su prescripción en atención primaria en la mayoría de los OIPB.³³

  • Precauciones: Los GLP-1 deben utilizarse con precaución en personas con antecedentes de pancreatitis, personas con retinopatía diabética tratadas con insulina y personas con insuficiencia cardiaca grave.²⁸

  • Problemas frecuentes: Los agonistas del GLP-1 suelen causar molestias gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea y eructos excesivos. También pueden causar mareos, taquicardia leve, cefaleas, nasofaringitis, eritema en el punto de inyección o prurito.³⁶

  • Efectos secundarios poco frecuentes: Los agonistas del GLP-1 se han asociado a un mayor riesgo de pancreatitis aguda. También puede aumentar el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar. Pueden producirse rechazos graves en el lugar de la inyección o anafilaxia, pero son poco frecuentes.³⁶

• Inicio: Los GLP-1 se inician con una dosis baja y se van titulando lentamente hasta alcanzar una dosis objetivo en función de la tolerabilidad; consulte las instrucciones de dosificación en la BNF.

• Finalización del tratamiento: Liraglutida debe interrumpirse si hay menos de un 5% de pérdida de peso después de 12 semanas con la dosis de 3,0 mg/día. Considerar la interrupción de semaglutida si la pérdida de peso es inferior al 5% tras 6 meses de tratamiento. Considerar la suspensión de tirzepatida si la pérdida de peso es inferior al 5% después de 6 meses con la dosis más alta tolerada.¹

Sibutramina (retirada)

• Acción - es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina de acción central que tiene el efecto de promover la saciedad y aumentar el gasto energético.³⁸ Su uso se ha suspendido en el Reino Unido ante el temor de que aumente el riesgo de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.³⁹ Algunos investigadores sostienen que la sibutramina podría seguir siendo una opción útil en pacientes que no padecen enfermedades cardiovasculares preexistentes.⁴⁰

Rimonabant (retirado)⁴¹

• El rimonabant era un antagonista selectivo del receptor cannabinoide 1 (CB1) cuya comercialización se ha suspendido. La Agencia Europea de Medicamentos finalizó una revisión del rimonabant (Acomplia®, un tratamiento para la obesidad) tras la preocupación suscitada por su seguridad psiquiátrica: los beneficios del rimonabant no superan los riesgos de reacciones psiquiátricas en su uso clínico.

Cirugía ¹

Las directrices del NICE de 2014 hicieron mayor hincapié en el papel de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad. Las directrices aconsejan que los adultos sean remitidos para una evaluación de cirugía bariátrica si se cumplen los dos requisitos siguientes:

• IMC igual o superior a 40 ^kg/m2, o entre 35 ^kg/m2 y 40 ^kg/m2 con otras enfermedades importantes (por ejemplo, diabetes de tipo 2 o hipertensión arterial) que podrían mejorar si perdieran peso.

• La persona se compromete a la necesidad de un seguimiento a largo plazo. Esto incluye un seguimiento mínimo de dos años en el servicio especializado.

Las personas con un IMC^{igual o} superior a 35 kg/m2 y a las que se haya diagnosticado diabetes de tipo 2 en los últimos 10 años deben someterse a una evaluación acelerada de cirugía bariátrica. También puede considerarse para personas con diabetes tipo 2 diagnosticada recientemente y un IMC de 30-34,9 ^kg/m2.

Al igual que en el caso anterior, los umbrales de IMC deben reducirse en 2,5 ^kg/m2 en las personas de origen sudasiático, chino, de otras etnias asiáticas, de Oriente Medio, africano negro o afrocaribeño.

Para más información, consulte el artículo Cirugía bariátrica.

Terapias alternativas o complementarias

Varias de estas terapias se han presentado como remedios al problema y pueden resultar muy atractivas para los posibles clientes. Sin embargo, la mayoría de estos tratamientos carecen de base empírica. La excepción ha sido la acupuntura. Las revisiones de la literatura sugieren que la acupuntura puede ser beneficiosa, pero concluyen que se necesita más investigación.⁴²

Seguimiento

Como ocurre con cualquier enfermedad crónica, hay que organizar un seguimiento. Esto implica interesarse por la evolución del paciente. De quince días a un mes sería adecuado al principio, con intervalos cada vez más largos; sin embargo, hay que tratarla como una enfermedad crónica. El seguimiento dependerá de las intervenciones utilizadas; para los que se han sometido a cirugía bariátrica, las recomendaciones son especialmente estrictas, y requieren la intervención continua de un especialista durante dos años.

La obesidad es una enfermedad crónica que debe tratarse durante toda la vida, ya que las recaídas son frecuentes. Las "dietas yo-yo", con subidas y bajadas de peso, no son deseables ni saludables.

Remisión¹¹

Considerar la derivación a un servicio especializado en obesidad (nivel 3) si:

• Hay causas subyacentes que deben investigarse.

• Existen comorbilidades o necesidades complejas que no pueden tratarse en atención primaria o secundaria.

• El tratamiento convencional ha fracasado en atención primaria o secundaria.

• Pueden ser necesarias intervenciones especializadas (por ejemplo, una dieta muy hipocalórica o cirugía).

Pronóstico¹¹

La obesidad se asocia a una menor esperanza de vida. El exceso de morbilidad es mayor cuanto mayor es la obesidad y cuanto más temprana es la edad de aparición. Para los obesos, cualquier pérdida de peso es beneficiosa y, dentro de lo razonable, cuanto más mejor; la mayoría de las complicaciones de la obesidad pueden reducirse con la pérdida de peso. Sin embargo, tradicionalmente las perspectivas suelen ser malas. Muchas personas que han consultado a un médico sobre el peso consiguen muy poco en términos de pérdida de peso, o la pérdida es sólo temporal. No obstante, es tanto lo que está en juego que hay que animar a quienes deseen intentarlo. Los amplios cambios introducidos en las directrices del NICE fomentan un tratamiento más radical que el utilizado en el pasado, con el objetivo de mejorar el pronóstico.¹

El futuro

Las directrices de salud pública del NICE establecen estrategias para todos los grupos de la sociedad con el fin de ayudar a abordar el problema.¹

El problema de la obesidad debe abordarse mediante un amplio abanico de medidas que abarquen los distintos aspectos que contribuyen a ella. Así, las estrategias de salud pública están vinculadas a cuestiones como el urbanismo, la planificación de las tiendas de comestibles, los programas escolares de alimentación y ejercicio físico y las campañas de buena información.

Uno de los principales avances de los últimos años es el uso de agonistas del GLP-1 para el tratamiento de la pérdida de peso. Queda por definir claramente el papel de estos medicamentos junto con otras intervenciones, así como las modalidades de acceso a ellos en el SNS.