Cirugía bariátrica

¿Qué es la cirugía bariátrica?

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos son una opción para tratar la obesidad severa, al reducir la ingesta o absorción de calorías. Hay varias opciones, todas las cuales tienen posibles complicaciones.

Una revisión Cochrane de 2014 concluyó que la cirugía resulta en una mayor mejora en los resultados de pérdida de peso y comorbilidades asociadas al peso en comparación con las intervenciones no quirúrgicas, independientemente del tipo de procedimientos utilizados.¹

Un metaanálisis de 10 o más años y un estudio de un solo centro sobre la banda gástrica ajustable laparoscópica con 20 años de seguimiento encontraron que todos los procedimientos actuales están asociados con una pérdida de peso sustancial y duradera.²

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que, entre los participantes obesos con diabetes tipo 2, la cirugía bariátrica con dos años de una intervención de estilo de vida de bajo nivel como complemento resultó en más remisión de la enfermedad que solo la intervención de estilo de vida.³

La cirugía bariátrica siempre debe realizarse en un centro especializado y es necesario un seguimiento a largo plazo de los pacientes.

Para obtener más información general sobre la obesidad y su manejo, consulte los artículos separados Obesidad en adultos y Obesidad en Niños.

La cirugía bariátrica es una opción para pacientes con obesidad severa, donde se han evaluado el estilo de vida y la medicación pero no han resultado efectivos. La cirugía puede combinarse con otros tratamientos. Las derivaciones generalmente se realizan a través de un servicio especializado en el manejo de la obesidad.

Existen directrices claras del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) sobre quiénes deberían ser considerados para la cirugía bariátrica:

Adultos

• IMC ≥40 kg/m² O IMC 35-40 kg/m² con otra enfermedad significativa (por ejemplo, diabetes tipo 2, hipertensión) que podría mejorar con la pérdida de peso y:

  • Todas las medidas no quirúrgicas apropiadas han fallado en lograr o mantener una pérdida de peso clínicamente beneficiosa adecuada.

  • Están recibiendo o recibirán gestión especializada intensiva.

  • Generalmente están en condiciones para la anestesia y la cirugía.

  • Se comprometen con la necesidad de un seguimiento a largo plazo.

• La cirugía bariátrica es la opción preferida (en lugar de intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico) para adultos con un IMC de más de 50 kg/m² cuando otras intervenciones no han sido efectivas.

• Para personas con inicio reciente (dentro de los últimos diez años) de diabetes mellitus tipo 2:

  • Si IMC ≥35 kg/m², acelerar la evaluación para la cirugía bariátrica (siempre que reciban la evaluación en un servicio especializado de nivel 3.)

  • Considere la evaluación para cirugía bariátrica en un servicio de nivel 3 si el IMC es de 30-34.9 kg/m².

  • Para aquellos de origen asiático, considere la evaluación para cirugía bariátrica en un servicio de nivel 3 con un IMC más bajo que otras poblaciones.

Jóvenes

La cirugía generalmente no se recomienda, ya que está llena de problemas éticos y los posibles beneficios y complicaciones a largo plazo aún no se conocen.⁵

NICE sugiere que puede considerarse en circunstancias excepcionales, si:

• Han alcanzado o casi alcanzado la madurez fisiológica.

• Están recibiendo o recibirán gestión intensiva especializada. Esto incluirá:

  • Información completa sobre los procedimientos disponibles y los riesgos y beneficios.

  • Manejo de comorbilidades.

  • Apoyo psicológico antes y después de la cirugía.

  • Evaluación postoperatoria regular, incluyendo seguimiento dietético especializado y quirúrgico

  • Información sobre el acceso a la cirugía plástica, como la apronectomía, cuando sea apropiado.

  • Acceso a equipos adecuados para jóvenes obesos.

  • Evaluación de la aptitud para la anestesia y la cirugía.

• Han tenido una evaluación integral psicológica, educativa, familiar y social antes de someterse a la cirugía bariátrica.

• Han tenido una evaluación médica completa, incluyendo un cribado genético o evaluación antes de la cirugía para excluir causas raras y tratables de obesidad. También deberían haber tenido una evaluación especializada para excluir trastornos alimentarios.

Orlistat puede usarse para mantener o reducir el peso antes de la cirugía para personas a quienes se les ha recomendado la cirugía como una opción de primera línea, si se considera que el tiempo de espera para la cirugía es excesivo.

Hay una creciente demanda para que la cirugía bariátrica sea considerada como una opción válida en niños y adolescentes ante la creciente prevalencia de obesidad en este grupo de edad.⁶

Algunas investigaciones sugieren que también puede ser beneficioso para aquellos con un IMC de 30-35.⁷ Se realizan pocos procedimientos en los ancianos, pero se considera que el riesgo no es mayor que el de cualquier otro procedimiento gastrointestinal.⁸ La relación riesgo:beneficio para aquellos con un IMC >70 está siendo investigada actualmente, pero un estudio de 49 pacientes informó que era un procedimiento seguro.⁹

• No apto para cirugía.

• Dependencia incontrolada de alcohol o drogas.

• Trastornos emocionales incontrolados.

• Falta de capacidad para entender la cirugía, las consecuencias, necesidad de seguimiento.

• Algunos centros recomiendan una evaluación psiquiátrica y nutricional preoperatoria.

• Los procedimientos se clasifican como restrictivos, malabsortivos o ambos.
  

  • Los procedimientos restrictivos producen una sensación de saciedad con una menor ingesta de alimentos.

  • Los procedimientos malabsortivos limitan la absorción de calorías del intestino.

  • Puede ser que estos métodos de acción se superpongan, y que el efecto sea fisiológico, a través de medios endocrinos y neuronales, en lugar de limitar puramente la ingesta de calorías.

• Existen varios procedimientos y sus variaciones, y estos han evolucionado a lo largo de un período de 50 años. La gran mayoría ahora se realizan con un enfoque mínimamente invasivo o laparoscópico.

Elección del procedimiento⁴

La cirugía bariátrica debe ser realizada por un equipo especializado en un centro terciario. La elección del procedimiento está determinada en parte por la experiencia local; es importante que todas las operaciones sean realizadas por un cirujano experimentado en una unidad multidisciplinaria especializada. Los factores a tener en cuenta son:

• Aptitud para la cirugía.

• Grado de obesidad.

• Objetivos.

• Comorbilidades.

• Mejor evidencia disponible sobre efectividad y efectos a largo plazo.

• Instalaciones disponibles y experiencia del cirujano.

• Algunos centros tienen un enfoque de dos etapas, utilizando inicialmente un procedimiento restrictivo, seguido de un procedimiento malabsortivo más tarde si es necesario.

El uso de la gastrectomía en manga laparoscópica ha aumentado en los últimos años.¹⁴ Los procedimientos más comúnmente utilizados en el Reino Unido actualmente son la banda gástrica ajustable laparoscópica, la gastrectomía en manga y el bypass gástrico.¹⁵

Muchos estudios y metaanálisis han intentado hacer comparaciones entre los procedimientos disponibles. La revisión Cochrane de 2014 concluyó que los resultados eran similares entre el RYGB y la gastrectomía en manga, y ambos procedimientos tenían mejores resultados que la banda gástrica ajustable.¹

En aquellos con un IMC muy alto, se encontró que la derivación biliopancreática con cruce duodenal resultó en una mayor pérdida de peso que el RYGB. Se observó que en todos los estudios las tasas de eventos adversos y las tasas de reoperación generalmente se informaron de manera deficiente, y los efectos a largo plazo de la cirugía siguen siendo inciertos.

Explicación de los procedimientos bariátricos

• Banda gástrica ajustable laparoscópica: coloca un anillo constrictor alrededor del estómago, debajo de la unión gastroesofágica. Las bandas incorporan un globo inflable que puede ajustar el tamaño del anillo para regular la ingesta de alimentos.

• Manga gástrica: se elimina la mayor parte del estómago, dejando un cilindro en forma de manga con capacidad reducida. Este procedimiento es irreversible.

• Bypass gástrico: crea una pequeña bolsa gástrica (restrictiva) unida al yeyuno, evitando el duodeno y el yeyuno proximal (malabsortiva). El RYGB es el procedimiento habitual en la actualidad.

• Desviación biliopancreática: es una forma más extensa del bypass gástrico, con la bolsa gástrica unida al íleon, evitando completamente el duodeno y el yeyuno. Produce efectos más extremos malabsorción.

• Cambio duodenal: la derivación biliopancreática a veces se realiza con un cruce duodenal. Esto produce una longitud distal corta del intestino delgado, limitando severamente la absorción calórica. Esta es una operación compleja que toma algunas horas para completarse.

• Estimulación gástrica: utiliza un dispositivo implantado tipo marcapasos para producir estimulación gástrica eléctrica, que se cree causa una sensación de saciedad.

• Balón intragástrico: este es un procedimiento endoscópico en lugar de quirúrgico, que consiste en colocar un balón de silicona inflado en el estómago para promover una sensación de saciedad. No hay suficiente evidencia para evaluar su efectividad y ha habido complicaciones como erosiones gástricas y úlceras. Por lo tanto, generalmente se retira después de seis meses.

• Técnicas endoscópicas: aparte de la inserción de balón, se están desarrollando varios otros procedimientos endoscópicos, pero actualmente no se utilizan comúnmente en el NHS. Estos se conocen colectivamente como cirugía primaria de obesidad endoluminal (POSE).¹⁶

Aquellos que se han sometido a cirugía bariátrica deben ser seguidos por el servicio especializado en bariatría durante un mínimo de dos años. Esto debe incluir:

• Monitoreo de la ingesta nutricional (incluyendo proteínas y vitaminas) y deficiencias minerales.

• Consejos y apoyo dietético y nutricional.¹⁷

• Consejos y apoyo para la actividad física.

• Apoyo psicológico.

• Monitoreo de comorbilidades.

• Revisión de medicación.

• Información sobre grupos de apoyo dirigidos por profesionales o por pares. Por ejemplo, la Asociación Británica de Pacientes de Cirugía de Obesidad (BOSPA).¹³

Después del alta del seguimiento del servicio de cirugía bariátrica, asegúrese de que a todas las personas se les ofrezca al menos un monitoreo anual del estado nutricional y una suplementación adecuada según sea necesario.

• Pérdida de peso. En un estudio sueco a largo plazo, la pérdida de peso promedió un 18% después de 20 años.

• Remisión de la diabetes mellitus. El estudio sueco mostró una tasa de remisión del 72% dos años después de la cirugía.

• El estudio sueco también informó una reducción del 29% en la mortalidad general, y una reducción en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y cáncer.

• La evidencia sugiere que la enfermedad del hígado graso no alcohólico (incluyendo esteatosis, esteatohepatitis y la fibrosis) parece mejorar o resolverse completamente en la mayoría de los pacientes después de la pérdida de peso inducida por cirugía bariátrica.¹⁹

La discusión preoperatoria es importante; los pacientes pueden tener ideas poco realistas sobre la cantidad de peso que probablemente perderán, la necesidad de seguimiento y las posibles complicaciones.²⁰ Los datos de 3.6 millones de pacientes han mostrado una mortalidad perioperatoria global combinada del 0.08%.²¹

La incidencia de complicaciones dentro de los primeros seis meses varía del 4 al 25%, y depende del procedimiento utilizado, la duración del seguimiento y las características individuales del paciente. Las complicaciones a considerar incluyen:

• Las complicaciones perioperatorias, como en cualquier cirugía abdominal, incluyen tromboembolismo venoso. El uso de profilaxis ha reducido considerablemente la incidencia de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.²²

• Las posibles complicaciones del vendaje son el deslizamiento de la banda, fugas, infección o migración.²³

• Las complicaciones quirúrgicas de la cirugía de bypass incluyen fuga o estenosis del estoma, úlceras gastrointestinales o sangrado, obstrucción del intestino delgado y hernias.

• Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir debido a comer en exceso o a una estenosis en el sitio de la cirugía.

• Síndrome de dumping: los síntomas son enrojecimiento, mareos, palpitaciones, fatiga y diarrea, típicamente desencadenados por el azúcar después de un RYGB. Es una reacción neurohormonal. Puede ayudar a desalentar el comer en exceso.

• Desnutrición: las deficiencias de micronutrientes son un problema reconocido, especialmente con los procedimientos malabsortivos. La anemia por deficiencia de hierro es la complicación más común. Pueden ocurrir deficiencias de calcio, zinc, folato y vitamina D. Las deficiencias de tiamina, B12 y cobre pueden causar síntomas neurológicos y deben tenerse en cuenta. También puede ocurrir desnutrición proteico-calórica. El seguimiento a largo plazo es importante.

• Los cálculos biliares pueden desarrollarse como consecuencia de una pérdida de peso rápida.²⁴

• La hiperoxaluria, que puede mitigarse hasta cierto punto mediante una ingesta agresiva de líquidos, suplementación oral de calcio y citrato.

• Pérdida de peso inadecuada y recuperación de peso. Esta última está afectada por patrones de comportamiento que pueden evaluarse preoperatoriamente para identificar a las personas particularmente en riesgo.²⁵

• Hasta el 35% puede requerir procedimientos de revisión, especialmente en el caso de la banda gástrica.

• Los pacientes de cirugía bariátrica muestran una tasa de suicidio más alta que la población general.²⁶

• La eliminación del exceso de piel después de una pérdida de peso significativa puede no estar disponible en el NHS.

Informe de la Investigación Nacional Confidencial sobre Resultados y Muertes de Pacientes (NCEPOD)

El informe de NCEPOD sobre cirugía bariátrica se publicó en 2012. Para reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con la cirugía bariátrica, se sugirieron las siguientes iniciativas:¹⁵

• Los cirujanos deben realizar un número mínimo de procedimientos antes de que se les permita operar sin supervisión.

• La prestación de servicios debe estar restringida a un número de centros acreditados con un número mínimo establecido de procedimientos por año.

• Todos los pacientes deben tener acceso a la gama completa de profesionales especializados apropiados para sus necesidades, de acuerdo con las directrices de NICE.

• El apoyo psicológico debe iniciarse en una etapa más temprana del proceso.

• El consentimiento debe ser un proceso de dos etapas y no debe obtenerse el día de la cirugía.

• Se debe proporcionar un plan de alta claro al médico de cabecera lo antes posible, incluyendo consejos dietéticos detallados.

• Se debe ofrecer asesoramiento psicológico postoperatorio si es necesario.