Obesidad infantil

La obesidad ya no es rara en los niños y su prevalencia aumenta a un ritmo alarmante. Los procesos patológicos (véase "Complicaciones", más adelante) comienzan pronto en la vida y se aceleran con la obesidad. Véanse también los artículos separados Obesidad en adultos y Cirugía bariátrica.

¿Es frecuente la obesidad infantil? (Epidemiología)

• El Programa Nacional de Medición Infantil (NCMP) mide la altura y el peso de los escolares en recepción y Year 6 en Inglaterra cada año, lo que ayuda a establecer la prevalencia de la obesidad infantil. En 2018/19¹

  • El 20,2% de los niños de 6º curso (10-11 años) eran obesos.

  • El 26,9% de los niños de Y6 fueron clasificados como obesos en las zonas más desfavorecidas.

  • Se observaron mayores tasas de obesidad en los niños negros, posiblemente relacionadas con mayores niveles de privación económica.

• Otro 14,4% en 6º curso tenía sobrepeso.

  • El 10% de los niños de Recepción (4-5 años) eran obesos.

• El Estudio de Cohortes del Milenio realiza un seguimiento de 19.000 niños nacidos en el Reino Unido durante el cambio de siglo, en 2000-2001.² El informe de 2017 mostró que un tercio de los adolescentes comenzaban la vida adulta clasificados como obesos o con sobrepeso. En el informe de los 7 años, el 7% eran obesos, lo que muestra un gran aumento de la obesidad entre los 7 y los 17 años.

• La prevalencia de la obesidad varía entre las distintas naciones del Reino Unido, y las cifras tanto de obesidad como de sobrepeso son más elevadas en las zonas con mayor pobreza.

• En todo el mundo se ha producido una escalada en la prevalencia de la obesidad, estimándose que en 2020 habrá 39 millones de niños menores de 5 años con obesidad.³ Los países de renta baja y media se han visto afectados por la misma tendencia que los países más ricos. La obesidad es una de las prioridades de la Organización Mundial de la Salud (OMS).³ El Reino Unido tiene una de las tasas de prevalencia de obesidad infantil más altas de Europa.

Causas de la obesidad infantil

Sin embargo, la causa de la obesidad es más compleja y multifactorial y tiene su origen en una compleja interacción entre factores genéticos, biológicos, medioambientales, socioeconómicos y culturales.⁴ La genética y la biología están predeterminadas, pero el resto de factores pueden modificarse. Entre ellos se incluyen los comportamientos familiares en materia de alimentación, sueño y ejercicio físico, el acceso a alimentos saludables en la escuela y en la comunidad, la disponibilidad de lugares seguros para la actividad física y las experiencias adversas en la infancia. A continuación se examinarán algunos de esos factores.

Hábitos alimentarios

Hay una cohorte creciente de niños que desarrollan malos hábitos alimentarios y un gusto por la comida basura, rica en grasas y carbohidratos rápidos. Los estudios han demostrado repetidamente la relación entre los establecimientos de comida rápida de los barrios y las tasas de obesidad infantil y familiar. Esto también está relacionado con los ingresos de los hogares.⁵ t Otra tendencia creciente son las bebidas energéticas muy azucaradas, que a menudo contienen cafeína. Las bebidas azucaradas se han relacionado con la obesidad infantil.⁶

Ejercicio

La reducción del ejercicio físico en ausencia de modificación de la dieta contribuye al aumento de peso. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 halló escasas pruebas de que los programas de actividad dirigidos a promover el ejercicio físico tengan realmente poco impacto en los índices de masa corporal (IMC) de los niños. ⁷ Los largos periodos frente al televisor o jugando en la videoconsola ("tiempo frente a la pantalla") también contribuyen al estilo de vida cada vez más sedentario.⁸

Dormir

Actualmente se sabe que la falta de sueño (menos horas de sueño) es un factor que contribuye a la obesidad.⁹ Una posible tendencia a que los niños se acuesten más tarde puede ser, en parte, responsable, y también un menor ejercicio físico puede conducir a un peor sueño. Dos hormonas, la leptina y la grelina, pueden ser importantes. La leptina es liberada por las células grasas para indicar al cerebro que las reservas de grasa son adecuadas y la grelina es liberada por el estómago, como señal de hambre.

Contribución genética

Los estudios sugieren que los niños obesos son propensos a tener padres obesos. Durante muchos años se pensó que los niños con predisposición genética a la obesidad eran obesos porque vivían en un entorno obesogénico. Investigaciones posteriores han demostrado que los polimorfismos genéticos están relacionados con la obesidad.¹⁰ Para más información, véase el artículo Obesidad en adultos.

Situación socioeconómica

Las hojas informativas sobre obesidad infantil de Salud Pública de Inglaterra (ahora Oficina para la Mejora de la Salud y las Disparidades) sugieren una relación casi lineal entre la prevalencia de la obesidad y la privación.¹¹ Los niños de las zonas más desfavorecidas tienen casi el doble de prevalencia de obesidad que los de las zonas menos desfavorecidas. Asimismo, los niños de hogares en los que el principal asalariado tiene una ocupación profesional presentan tasas de obesidad más bajas que los que viven en hogares en los que el principal asalariado tiene una ocupación manual.

El informe del Estudio de Cohortes del Milenio a los 11 años no encontró ninguna relación con la clase social. Sin embargo, sí mostró una asociación significativa con el nivel de educación de los padres.¹² En los hogares en los que ninguno de los progenitores tenía estudios, el 25% de los niños de 11 años eran obesos y el 14% tenían sobrepeso, mientras que en los hogares en los que al menos uno de los progenitores tenía un título, el 15% de los niños eran obesos y el 15% tenían sobrepeso.

Sin embargo, existen pruebas de que el estatus socioeconómico a lo largo de la vida está inversamente relacionado con la masa corporal (obesidad).¹³

Medicación

Algunos medicamentos recetados a niños y adolescentes pueden agravar el aumento de peso, por lo que siempre deben tenerse en cuenta los riesgos y los beneficios. Esto incluye:¹⁴

• Antidepresivos como mirtazapina, paroxetina, imipramina.

• Anticonvulsivos, incluidos el valproato sódico, la gabapentina, la vigabatrina y la carbamazepina.

• Antipsicóticos, especialmente los antipsicóticos atípicos aripiprazol, clorpromazina, clozapina, olanzapina, pimozida, quetiapina y risperidona.

• Litio.

• Corticosteroides.

Otros factores de riesgo⁴

• Peso elevado al nacer. También bajo peso al nacer asociado a un crecimiento de recuperación.

• Exposición intrauterina a la diabetes gestacional materna o a la obesidad materna.

• Momento o ritmo de maduración.

• Otros factores conductuales o psicológicos: por ejemplo, problemas de aprendizaje.

• Afecciones físicas como causas endocrinas (poco frecuentes):
  

  • Hipotiroidismo.

  • Síndrome de Cushing - buscar obesidad troncular, hipertensión, hirsutismo.

  • Deficiencia de la hormona del crecimiento: puede haber aumento de peso con retraso de la pubertad.

  • Distrofia muscular y otras causas de inmovilidad.

  • Síndrome de ovario poliquístico.

  • Daño hipotalámico.

  • Espina bífida.

  • Síndromes genéticos asociados al hipogonadismo (p. ej., síndrome de Prader-Willi, síndrome de Laurence-Moon, síndrome de Bardet-Biedl).

Diagnóstico de la obesidad infantil¹⁵

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan utilizar las tablas de IMC del Reino Unido de 1990 para evaluar el peso en niños y jóvenes.¹⁶ Se trata de tablas adaptadas basadas en los datos de población del Reino Unido de 1990 para su uso entre los 2 y los 18 años. Hasta los 4 años, las tablas incorporan datos de la OMS (conocidas como tablas UK-WHO), pero a partir de los 4 años se utilizan los datos de 1990 del Reino Unido. Los gráficos crean centiles específicos para cada edad y sexo. Con estos gráficos, un niño con:

• Un IMC superior al percentil 91 se clasifica como sobrepeso.

• Un IMC superior al percentil 98 se clasifica como obesidad.

• Un IMC superior al percentil 99,6 se clasifica como obesidad grave.

No se recomienda la medición del perímetro de la cintura en los niños.

El problema del diagnóstico de la obesidad infantil se aborda con más detalle en el artículo Tablas centiles y evaluación del crecimiento.

Evaluación

Plantear la cuestión

Los estudios han demostrado que los padres suelen tener una percepción incorrecta del peso de sus hijos. ¹⁷ Es posible que se necesiten gráficos para transmitir el mensaje. Las causas endocrinas de la obesidad infantil son poco frecuentes. Conviene subrayar que la obesidad es un término clínico con implicaciones para la salud y no sólo el aspecto de una persona.

Puede ser un tema delicado para plantear a un padre y esto puede marcar el inicio (bueno o malo) de un largo periodo terapéutico. El tema puede plantearse:

• Si la familia expresa preocupación por el peso del niño. Inténtelo: "Podemos medir el peso [del niño] y ver si tiene sobrepeso para su edad".

• Si el niño tiene comorbilidades relacionadas con el peso. Inténtelo: "[Afección] a veces puede estar relacionada con el peso del niño. Creo que deberíamos comprobar el peso de [niño]".

• Si el niño tiene sobrepeso visible. Inténtalo: "Últimamente veo más niños con un poco de sobrepeso. ¿Podríamos comprobar el peso [del niño]?".

Puede que sea la primera vez que se habla del peso con la familia. Es el momento de tranquilizar y apoyar. "Si actuamos ahora, tenemos la oportunidad de mejorar la salud [del niño] en el futuro".

La evaluación debe incluir lo siguiente¹⁵

• La altura y el peso deben ser con ropa ligera y sin zapatos. Establecer el IMC utilizando las tablas del Reino Unido de 1990.¹⁶ El NICE recomienda una intervención clínica adaptada si el IMC de un niño (ajustado por edad y sexo) se sitúa en el percentil 91 o por encima, y que se considere la evaluación de comorbilidades si su IMC se sitúa en el percentil 98 o por encima.

• Explore por qué se solicita ayuda; ¿se trata del niño o de la familia o hay problemas comórbidos? El niño puede haber sido señalado durante el transcurso del NCMP.

• Explorar los problemas causados por el peso, los síntomas físicos o la angustia provocada por el acoso, las burlas o la baja autoestima.

• Explorar los factores que pueden estar contribuyendo al aumento de peso, incluyendo:

  • Estilo de vida.

  • Dieta.

  • Ejercicio.

  • Circunstancias sociales, ambientales y familiares.

  • Medicación o problemas médicos.

  • Discapacidad.

  • Funciones de los familiares o cuidadores.

• Explorar la motivación y la voluntad de cambio.

• Hablar de lo que ya se ha intentado y del éxito que ha tenido. Explore las creencias del niño y de los padres sobre el peso, la alimentación y la actividad física.

• Realizar una exploración física, buscando rasgos de causas físicas (véase "Otros factores de riesgo", más arriba). Si el niño lo acepta, evalúe el desarrollo puberal.

• Análisis de orina para detectar proteínas y glucosa.

• Comprueba la tensión arterial; sin embargo, el manguito debe tener el tamaño adecuado.

• Considere la posibilidad de medir los lípidos y la HbA1c.

Tratamiento de la obesidad infantil¹⁵

Puntos generales

• Durante el crecimiento normal se producen cambios rápidos en el IMC; existe un gran potencial para reducir el sobrepeso en niños y adolescentes.

• A menos que el niño tenga un sobrepeso grave o comorbilidades importantes, déjese guiar por los deseos del niño o de sus padres. Tome las decisiones con el niño y sus padres, y adapte las intervenciones a sus necesidades y preferencias individuales.

• Como los niños aún están creciendo, el objetivo no suele ser la pérdida de peso, sino su mantenimiento o incluso la reducción del ritmo de aumento de peso.

• Aparte del principio básico de que se debe reducir la ingesta de energía y aumentar el gasto energético en forma de actividad física, existen pocas pruebas que respalden una intervención concreta. ¹⁸ El NICE recomienda que se tengan en cuenta las intervenciones escolares, familiares y sociales en el tratamiento y la prevención de la obesidad infantil. Esto puede incluir la participación de los padres en programas de pérdida de peso. Asegúrese de que todas las intervenciones abordan el estilo de vida en el entorno familiar y social.

• Anime a los padres a responsabilizarse de cualquier cambio en el estilo de vida, sobre todo en el caso de los niños menores de 12 años.

• Las intervenciones multicomponente (dieta/ejercicio/comportamientos) son el tratamiento de elección.

• Ya se ha señalado anteriormente que un sueño inadecuado en los niños puede agravar la obesidad. Es importante garantizar un sueño adecuado.

• Cuidado con los posibles factores psicológicos subyacentes. Puede tratarse de una "alimentación reconfortante" o incluso de una depresión clínica que requiere tratamiento.

• Los adultos con sobrepeso necesitan atención cariñosa, compasiva y empática. Esto es igualmente importante en los niños. Elogie los éxitos en cada ocasión, por pequeña que sea.

Dieta y ejercicio

Los objetivos principales del tratamiento son la modificación de la dieta y la iniciación del ejercicio. Perder peso sin hacer ejercicio es muy difícil, pero al niño obeso puede resultarle muy duro iniciarlo inicialmente.

Dieta

• El NICE no recomienda utilizar únicamente un enfoque dietético.

• Adaptar los cambios dietéticos a las preferencias individuales. Permitir un enfoque flexible e individual.

• No recomiende dietas excesivamente restrictivas y desequilibradas desde el punto de vista nutricional.

• Puede ser útil llevar un diario de alimentos (ayuda al enfoque cognitivo). No olvides los tentempiés y las bebidas.

• Es muy desagradable pasar hambre y, en lugar de reducir toda la comida, puede ser más fácil pasar a una dieta con menos grasa y más fibra.

• El NICE aconseja que la ingesta de calorías sea inferior al gasto energético, pero no especifica la dieta ni el número de calorías. Hace hincapié en los beneficios generales de una alimentación sana.

• Puede haber ocasiones en las que resulte beneficioso remitir al paciente a un dietista, sobre todo cuando haya que perder una gran cantidad de peso y el recorte calórico tenga que equilibrarse con una nutrición adecuada para las necesidades de desarrollo en curso.

• Esto no es fácil para el paciente y es importante ser positivo y reforzarle.

Ejercicio

• El valor del ejercicio va más allá de las calorías gastadas en la sesión. Tiende a aumentar la tasa metabólica basal y, tras un ejercicio vigoroso, el metabolismo se estimula durante las 36 horas siguientes. Tiene beneficios cardiovasculares y reduce el riesgo de diabetes. También favorece la sensación de bienestar.

• Los niños con sobrepeso pueden rehuir el ejercicio. Es importante discutir las opciones para encontrar algo apropiado y sostenible. Hay que tener en cuenta la edad y las aptitudes del individuo. Debe ser algo que la persona disfrute o no perseverará. Esto es muy importante, ya que la ética del ejercicio no es sólo para perder peso, sino para toda la vida.

• Se recomienda que los niños y los jóvenes realicen al menos 60 minutos diarios de actividad física de intensidad moderada.¹⁹

• El ejercicio no tiene por qué ser siempre "formal": caminar, subir escaleras, montar en bicicleta y jugar activamente son actividades que cuentan.

• Reduzca el tiempo dedicado a actividades inactivas, como ver la televisión o jugar a videojuegos.

• Aunque ha sido práctica habitual aconsejar la participación de toda la familia en un estilo de vida activo, una Evaluación de Tecnologías Sanitarias de un programa "Familias por la Salud" demostró que no era eficaz ni rentable.²⁰

Enfoque cognitivo

Esto es importante y debe acompañar a todos los demás enfoques descritos anteriormente. Es tan importante para ayudar al individuo a comprender el problema como para ayudarle a través del tratamiento. Las intervenciones conductuales requieren un profesional formado y las estrategias respaldadas por las directrices del NICE incluyen:

• Control de estímulos.

• Autocontrol.

• Fijación de objetivos.

• Recompensas por alcanzar objetivos.

• Resolución de problemas.

Se debe animar a los padres a modelar el comportamiento deseado. Véase el artículo separado Terapias cognitivas y conductuales, que trata de la modificación de la conducta.

Intervención farmacológica

• Orlistat es actualmente la única intervención farmacológica autorizada para el tratamiento de la obesidad en el Reino Unido.

• El tratamiento farmacológico no suele recomendarse en niños. Orlistat no tiene autorización de comercialización para su uso en niños.²¹ Una revisión Cochrane sugiere que el uso de orlistat en adolescentes mayores de 12 años puede tener un pequeño efecto sobre la pérdida de peso, pero los ensayos fueron de baja calidad. Los farmacéuticos no dispensarán orlistat sin receta a menores de 18 años.²²

• En los niños mayores de 12 años con comorbilidades físicas (como problemas ortopédicos o apnea del sueño) o comorbilidades psicológicas graves, puede ser útil el tratamiento farmacológico una vez iniciados y evaluados los programas dietéticos, de ejercicio y conductuales.

• El NICE no recomienda el uso de orlistat en niños menores de 12 años salvo en circunstancias excepcionales y bajo atención especializada.¹⁵

• El tratamiento debe iniciarse en un entorno pediátrico especializado, por equipos multidisciplinares con experiencia en la prescripción en este grupo de edad. Puede continuarse en atención primaria, si las circunstancias locales y/o la autorización lo permiten.

• El seguimiento regular de los parámetros físicos, los factores psicológicos, el comportamiento, la dieta y el ejercicio deben formar parte del paquete de tratamiento.

• Si se utiliza, se aconseja probar el tratamiento durante 6-12 meses.

• Considere la posibilidad de tomar suplementos multivitamínicos.

El uso de medicamentos en niños se evalúa continuamente y es muy posible que desempeñe un papel cada vez más importante frente a la epidemia de obesidad. Algunos estudios han demostrado que la metformina puede prescribirse para reducir el IMC.²³

Una encuesta de 2017 sobre la prescripción de medicamentos contra la obesidad en atención primaria en el Reino Unido sugirió que la prescripción de medicamentos contra la obesidad en atención primaria tenía una baja adherencia a la orientación del NICE.²⁴ Al 47 % de los encuestados se les recetó metformina, al 59 % orlistat y al 5 % ambos fármacos. El orlistat fue recetado mayoritariamente por médicos de cabecera de forma independiente y la metformina por médicos de cabecera por recomendación de especialistas. El orlistat se recetó mayoritariamente a mayores de 16 años sin comorbilidades físicas. La metformina se inició para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (70%), la resistencia a la insulina (25%) y la alteración del control de la glucosa (9%). El documento concluye que es necesario seguir trabajando para apoyar mejor a los médicos de cabecera en el uso de fármacos contra la obesidad en niños y jóvenes.

Cirugía

La cirugía bariátrica se limita a los obesos graves refractarios a otros tratamientos. En los jóvenes, generalmente no se recomienda, pero puede considerarse en circunstancias excepcionales si:¹⁵ La investigación sugiere que la cirugía bariátrica es segura y eficaz en adolescentes con obesidad de clase II con una comorbilidad, u obesidad de clase III.²⁵

• Se ha alcanzado, o casi, la madurez fisiológica.

• El niño o joven ha sido sometido a una evaluación completa de las causas subyacentes tratables de la obesidad, incluido el cribado genético.

• Todas las medidas no quirúrgicas apropiadas no han producido resultados adecuados en seis meses.

• Se les ha realizado una evaluación psicológica, educativa, familiar y social exhaustiva.

• Reciben una evaluación, un tratamiento y un apoyo multidisciplinares especializados e intensivos.

• Son aptos para la anestesia y la cirugía.

• Disponen de un amplio paquete de seguimiento asistencial.

. Para más información, consulte el artículo Cirugía bariátrica.

Seguimiento

Como ocurre con cualquier enfermedad crónica, hay que organizar un seguimiento. Esto implica interesarse por la evolución del paciente. La obesidad es una enfermedad crónica y debe tratarse durante toda la vida, ya que las recaídas son frecuentes. Las "dietas yo-yo", con subidas y bajadas de peso, no son deseables ni saludables.

Remisión

Antes de remitir al paciente a la atención secundaria, considere la posibilidad de remitirlo a un programa local de tratamiento basado en la comunidad, si está disponible.

Las directrices de salud pública del NICE promueven el desarrollo de programas de control del peso basados en el estilo de vida en la comunidad.²⁶

Considerar la derivación a un pediatra si:¹⁵

• El IMC es superior al percentil 98.

• Existe comorbilidad grave o problemas relacionados con el peso (por ejemplo, apnea del sueño, problemas ortopédicos).

• Existe una discapacidad de aprendizaje significativa.

• La estatura está por debajo del 9º centil, el niño es inesperadamente bajo para la familia o si hay una velocidad de crecimiento lenta.

• Existe una pubertad precoz o retrasada (es decir, menor de 8 años o mayor de 13 en las niñas, y de 15 en los niños).

• Hay síntomas/signos que sugieren un problema endocrino o genético.

• Hay obesidad grave o progresiva antes de los 2 años.

• Tiene otras preocupaciones importantes.

Complicaciones de la obesidad infantil⁴

Entre ellas figuran:

• Resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2.

• Problemas respiratorios: por ejemplo, apnea del sueño y enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

• Afecciones ortopédicas.

• Enfermedad del hígado graso no alcohólico.

• Morbilidad psicosocial y estigma.

• Síndrome de ovario poliquístico.

• Síndrome metabólico.

• Deficiencia devitamina D y hierro.

Si estos niños mantienen su obesidad en la edad adulta, surgen problemas. Puede haber un mayor riesgo futuro de problemas de fertilidad, algunos tipos de cáncer, aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares precoces, hiperlipidemia e hipertensión.

Detección de la obesidad infantil

Actualmente no existe ningún programa de cribado de la obesidad infantil, ya que pocos tratamientos han demostrado ser eficaces y rentables. En 2005, se introdujo en Inglaterra un Programa Nacional de Medición Infantil (National Child Measurement Programme, NCMP) anual para la vigilancia (no el cribado) de dos cursos escolares: Reception y Year 6. Esta información es recopilada por los proveedores locales del NHS. En algunas zonas, se envía una carta a los padres de los niños cuyo peso está fuera del intervalo normal para informarles de los resultados.²⁷

Elaboración de políticas

La estrategia intergubernamental inglesa "Healthy Weight, Healthy Lives" (Peso saludable, vida saludable) de 2008 pretendía invertir la tendencia al aumento de la obesidad infantil para que los niveles volvieran a ser los del año 2000 en 2020. Esto condujo a la introducción de la iniciativa Change4Life, que se puso en marcha en 2008 y que ahora ha cambiado su nombre por el de Better Health Healthier Families. Su objetivo es mejorar la alimentación y el nivel de actividad de los niños.²⁸ A continuación se publicó en 2011 "Healthy lives, healthy people. A call to action on obesity in England" de 2011.²⁹ Sin embargo, dos años después, el Real Colegio de Médicos publicó un informe en el que criticaba la falta de avances del Gobierno en la lucha contra la epidemia de obesidad. Criticaban especialmente la falta de facilidades para los niños, que a menudo no cumplen los requisitos para recibir medicación o cirugía bariátrica. Han pedido menos variación en la prestación de servicios para la obesidad y liderazgo a todos los niveles de la prestación del SNS.³⁰

En 2012, el Royal College of Paediatrics and Child Health publicó una declaración sobre la obesidad infantil. En ella se identificaban muchas iniciativas posibles para combatir el problema. Los puntos más destacados eran:³¹

• Aumento de la formación de los profesionales sanitarios.

• Fomentar la lactancia materna.

• Ampliación del programa de comidas escolares gratuitas.

• Aumentar la cantidad de ejercicio de intensidad moderada realizado diariamente por los escolares.

• Prohibir la publicidad en televisión de alimentos poco saludables antes de la hora de emisión.

• Aumentar el impuesto sobre los alimentos poco saludables.