Pubertad precoz

¿Qué es la pubertad precoz?

La pubertad precoz es la aparición de signos de desarrollo puberal a una edad anormalmente temprana. Tradicionalmente se ha considerado que en las niñas es antes de los 8 años, y en los niños antes de los 9 años. La pubertad normal puede variar según el origen étnico, y se ha debatido si las definiciones también deberían variar. Además, los datos de EE.UU. muestran que el inicio de la pubertad se ha ido adelantando gradualmente tanto en niños como en niñas en las últimas décadas.¹ . En Europa se han observado tendencias similares^{2 3} .

La pubertad precoz suele ser un proceso central benigno en las niñas, pero rara vez es idiopática en los niños y los signos precoces de pubertad en los varones son motivo de especial preocupación. La telarquia es el inicio del desarrollo mamario y la pubarquia es la primera aparición de vello púbico. La aparición precoz de estas características es más común que la pubertad precoz verdadera, pero la incidencia de todas ellas está aumentando.⁴ .

Consulte el artículo Pubertad normal y anormal para obtener más información sobre lo que constituye una pubertad normal.

¿Es frecuente la pubertad precoz?

Existen diferencias significativas entre las poblaciones⁵ un estudio de registro nacional danés estimó que el 0,2% de las mujeres presentaban alguna forma de pubertad precoz, mientras que en los varones era inferior al 0,05%. Un estudio observacional realizado en España estimó que la incidencia anual de la pubertad precoz central se situaba entre 0,02 y 1,07 casos por 100.000 personas. La incidencia global notificada de pubertad precoz central en coreanos fue de 15,3 por 100.000 niñas y 0,6 por 100.000 niños.

• La obesidad también puede contribuir a una pubertad más precoz y posiblemente sea una de las causas del cambio general a una pubertad más temprana.⁶ . En las niñas, el exceso de tejido adiposo adelanta la pubertad, pero en los niños no está tan claro si la adelanta o la retrasa.

• Existe una fuerte correlación entre el momento de la pubertad en las familias.

Clasificación de la pubertad precoz

La pubertad precoz puede clasificarse de la siguiente manera.

Pubertad precoz central (PPC)

También se conoce como pubertad precoz verdadera y es un tipo de pubertad precoz dependiente de las gonadotropinas. Se produce una activación prematura del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HPG). La mayoría de los niños (especialmente las niñas) con sospecha de PPC no presentan ninguna anomalía específica, sino que se sitúan en un extremo de la curva de distribución normal.

• Idiopática (esporádica o familiar). No se encuentra ninguna causa en el 80% de las niñas y el 40% de los niños.

• Las anomalías del sistema nervioso central (SNC) incluyen:
  

  • Tumores, incluidos gliomas, astrocitomas, hamartomas, tumores pineales y tumores de células germinales secretores de hCG.

  • Traumatismo o lesión del SNC (las causas incluyen infección, radiación, cirugía).

  • Hamartomas del hipotálamo.

  • Trastornos congénitos como la hidrocefalia y los quistes aracnoideos.

Pseudopubertad precoz o pubertad precoz periférica⁵

Esta pubertad precoz es independiente de la liberación de gonadotrofinas y representa alrededor del 20% de los casos de pubertad precoz; algunas de las causas específicas son raras. La aparición de caracteres sexuales secundarios se debe al aumento de la producción de hormonas femeninas o masculinas, que se produce independientemente de la maduración del eje HPG. La gónada madura sin estimulación de la GnRH y los niveles de testosterona y estradiol son elevados, mientras que la LH y la FSH están suprimidas. Hay una respuesta plana de la GnRH y no hay respuesta al tratamiento con análogos de la GnRH. Las causas incluyen:

• Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC).

• Tumores: Tumores hepáticos secretores de HCG (hepatomas, hepatoblastomas⁷ ), coriocarcinomas (de gónadas, glándula pineal, mediastino, etc.) y tumores suprarrenales (raros). Los tumores ováricos pueden causar masculinización o feminización. Los tumores testiculares de células de Leydig pueden provocar una virilización precoz en los varones.

• Síndrome de McCune-Albright (MAS). Enfermedad genética en la que los individuos afectados corren el riesgo de padecer múltiples endocrinopatías, como tirotoxicosis, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperparatiroidismo, etc. Los signos incluyen las típicas manchas de color café con leche en la piel, fracturas patológicas debidas a la displasia fibrosa de los huesos y quistes ováricos recurrentes.

• Síndrome de Silver-Russell.

• Testotoxicosis (o pubertad precoz familiar masculina). Enfermedad autosómica dominante caracterizada por cambios puberales progresivos, crecimiento físico rápido, maduración esquelética y comportamiento sexual agresivo en los 2-3 primeros años de vida.

• Hipotiroidismo grave o síndrome de van Wyk-Grumbach. El crecimiento se detiene (inusual en la pubertad precoz) en lugar de acelerarse.

• Exposición exógena a estrógenos o andrógenos (terapéutica o accidental.)

Variantes benignas del desarrollo puberal precoz

• Pubertad precoz no progresiva. Tras los primeros signos de pubertad, la situación se estabiliza o retrocede en lugar de progresar.

• Isolated precocious thelarche. Early breast development without other features. Breast development may occur in girls aged <3 years and can then spontaneously regress. This is often seen in girls under the age of 3 years and is caused by maternal oestrogens in the early months. There is fairly static breast development before true puberty eventually occurs at the normal time. It is a benign condition confirmed by:

  • Ausencia de cualquier otro signo de pubertad.

  • Crecimiento normal con una edad ósea adecuada (es decir, sin estirón).

  • Aumento mínimo del tejido mamario con el tiempo (incluso puede disminuir).

  • Dimensiones uterinas adecuadas para la edad (ecografía) con eco endometrial normal y ausencia de hemorragia vaginal.

• Isolated precocious pubarche. Early pubic hair development (with or without axillary hair) without other features of puberty. Pubic hair may present both in boys and in girls aged <7 years, due to adrenal androgen secretion in middle childhood.

• Menarquia precoz aislada. Hemorragia vaginal precoz aislada en ausencia de otras causas o características.

Síntomas de la pubertad precoz

Véase el artículo separado Pubertad normal y anormal. Las etapas normales del desarrollo puberal (conocidas como etapas de Tanner) se producen antes, lo que provoca problemas psicosociales y da lugar a una reducción de la estatura final.

Evaluación de la pubertad precoz⁸

Una historia clínica y una exploración minuciosas ayudarán a orientar la investigación posterior.

Historia

• Edad y ritmo de los cambios puberales.

• Antecedentes familiares.

• Síntomas del sistema nervioso central (SNC): dolor de cabeza, cambios visuales, convulsiones.

• Historial de crecimiento trazado en un gráfico de crecimiento.

Examen

• Altura y peso.

• Evaluar el estadio Tanner del desarrollo puberal⁹ .

• Medir el volumen testicular:

  • Aumento como en la pubertad normal en la PPC y a veces con trastornos testiculares.

  • El volumen sigue siendo prepuberal en muchas causas de pubertad precoz periférica, como los trastornos suprarrenales.

• Examen del SNC: fundoscopia, nervios craneales.

• Examen testicular y pélvico en busca de masas.

• Examen de causas específicas - signos de hipotiroidismo, lesiones cutáneas (MAS, neurofibromatosis).

Investigaciones⁸

Las investigaciones se utilizan de forma selectiva tras una evaluación clínica exhaustiva. Las pruebas disponibles para afinar más el diagnóstico son:

• Niveles de esteroides sexuales:
  

  • En los varones, la testosterona precoz es más elevada al principio de la pubertad.

  • Los niveles de estradiol son una medida menos fiable del estadio puberal en las niñas, ya que son muy variables. Los niveles muy elevados sugieren patología ovárica.

• Gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y hormona foliculoestimulante [FSH]):
  

  • Una LH aleatoria es una prueba inicial útil para la PPC. Una FSH aleatoria no distinguirá la prepubertad de la pubertad.

  • En la pubertad precoz independiente de las gonadotropinas se encuentran niveles bajos o prepuberales con niveles elevados de esteroides sexuales.

• TFTs.

• Precursores de esteroides suprarrenales si se sospecha HSC.

• HCG cuando se sospechen tumores secretores de hCG.

• 17-cetosteroides urinarios para cuantificar la cantidad de andrógenos suprarrenales que se producen.

• Diagnóstico por imagen:
  

  • Ecografía.
    

    • La ecografía pélvica es esencial en la pubertad precoz independiente de las gonadotropinas (pseudopubertad precoz) para detectar tumores o quistes ováricos. Aunque no es necesaria en la PPC, demostrará cambios en ovarios y útero.

    • Otras ecografías: la ecografía testicular y suprarrenal puede ayudar a establecer el diagnóstico de los tumores; sin embargo, en última instancia se obtiene una imagen mucho mejor con la IRM para los tumores suprarrenales.

  • Radiografías de mano y muñeca para determinar la edad ósea:
    

    • Si la edad ósea no difiere en más de un año de la edad cronológica, la pubertad no ha comenzado o acaba de hacerlo.

    • Si la edad ósea está dos años adelantada, es probable que la pubertad haya estado presente durante al menos un año o que esté progresando rápidamente.

  • La gammagrafía ósea no es necesaria de forma rutinaria, pero es útil en caso de sospecha de MAS.

  • En todos los casos de PPC progresiva debe realizarse una RM cerebral para excluir anomalías del SNC. La presencia de este tipo de lesiones es mayor en los niños que presentan pubertad precoz que en las niñas.

  • La RM pélvica puede ser útil en las niñas para evaluar el útero y los ovarios.

• Otras pruebas:
  

  • Prueba de estimulación con GnRH (véase también el artículo separado Pruebas de la función hipofisaria ): Los niveles de LH y FSH se miden secuencialmente tras la administración de GnRH. La prueba de estimulación de la gonadotrofina es útil para evaluar la pubertad precoz. En la pubertad precoz independiente de la gonadotrofina hay una respuesta plana.

  • La prueba de estimulación con acetato de leuprolida es una alternativa y puede predecir con exactitud la progresión puberal.

Tratamiento y gestión de la pubertad precoz

En los casos de PPC sin patología cerebral subyacente y sin complicaciones psicosociales, puede no ser necesario tratar únicamente los cambios puberales. Se puede detener la pubertad y administrar hormona de crecimiento si el pronóstico de estatura es malo. Ejemplos de tratamiento¹⁰ :

• Cirugía: los tumores pueden requerir resección, pero la resección de las lesiones centrales no provocará la regresión de los cambios puberales. Los tumores gonadales requieren cirugía con o sin radioterapia/quimioterapia posterior.

• Los tratamientos médicos incluyen:
  

  • Agonistas de la GnRH - utilizados en la PPC, así como para otras etiologías, incluidos el SAM y la testotoxicosis.¹¹ . Se presentan en varios preparados de depósito. Actúan sobreestimulando la hipófisis, provocando una desensibilización y, por tanto, una menor liberación de LH y FSH. Se continúan hasta que llega el momento de la pubertad normal. Si se inician pronto, pueden ayudar al individuo a alcanzar la estatura adulta prevista.

  • Glucocorticoides: utilizados para la HSC.

  • Testolactona - un inhibidor de la aromatasa (por lo tanto inhibe la biosíntesis de esteroides). Se utiliza sobre todo para el SMA, pero también en la testotoxicosis. Otros inhibidores de la aromatasa como el letrozol y el anastrozol también se han utilizado en pequeños estudios de casos para el SMA.¹² .

  • Tamoxifeno: se ha utilizado en el MAS.

  • Ketoconazol: puede utilizarse (por ejemplo, en la testotoxicosis) para inhibir la biosíntesis de esteroides.

  • Acetato de ciproterona: puede utilizarse para la acción antiandrogénica. La flutamida también se utiliza para contrarrestar el exceso de andrógenos.

  • También se ha utilizado la medroxiprogesterona (un análogo de la progesterona).

Complicaciones⁵

• Dificultades psicológicas, como sentirse estresado y retraído a causa de los primeros cambios físicos. La baja autoestima y el acoso pueden ser problemas.

• Problemas de comportamiento y emocionales.

• La pubertad precoz acelera el crecimiento, pero también se acelera la maduración ósea, por lo que se reduce la estatura adulta.

Pronóstico¹³

Esto depende de la etiología. Los posibles diagnósticos ya comentados cubren un abanico de posibles resultados. Con un reconocimiento y tratamiento precoces, el pronóstico puede ser excelente. En el caso de la PPC, sin tratamiento, la mayoría de las niñas de entre 6 y 8 años al inicio de la pubertad alcanzarán una estatura adulta dentro de los límites normales. Por lo demás, el pronóstico depende de la causa subyacente.