Incontinencia urinaria

Consulte también los artículos separados Síntomas del tracto urinario inferior en hombres y Síntomas del tracto urinario inferior en mujeres.

La incontinencia urinaria es frecuente y puede repercutir en el bienestar físico, psicológico y social de los afectados, así como en sus familiares y cuidadores.

Definiciones de incontinencia urinaria¹

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina. Los diferentes tipos de incontinencia urinaria incluyen:

• Incontinencia funcional: el paciente es incapaz de llegar a tiempo al inodoro, por motivos como una movilidad deficiente o un entorno desconocido.

• Incontinencia de esfuerzo: escape involuntario de orina al realizar un esfuerzo, estornudar o toser. Se debe a un esfínter incompetente. La incontinencia de esfuerzo puede estar asociada a un prolapso genitourinario.

• Incontinencia de urgencia: pérdida involuntaria de orina acompañada de urgencia miccional o inmediatamente precedida de ella. Esto significa un deseo repentino e imperioso de orinar que no puede aplazarse. En la incontinencia de urgencia existe una inestabilidad del detrusor o una hiperreflexia que provoca una contracción involuntaria del detrusor. Puede ser idiopática o secundaria a problemas neurológicos como un derrame cerebral, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la demencia o una lesión medular.² A veces puede estar causada por una irritación local debida a una infección o a cálculos vesicales.

• Incontinencia mixta: pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la urgencia como al esfuerzo, el estornudo o la tos.

• Síndrome de vejiga hiperactiva: tenesmo vesical que se presenta con o sin incontinencia de urgencia y, por lo general, con polaquiuria y nicturia. Puede denominarse "VH húmeda" o "VH seca", dependiendo de si el tenesmo está asociado o no a la incontinencia. La causa habitual de este problema es la hiperactividad del detrusor. Véase el artículo sobre vejiga hiperactiva.

• Incontinencia por rebosamiento: suele deberse a una obstrucción crónica del flujo de salida de la vejiga. En los hombres suele deberse a una enfermedad prostática. Puede provocar nefropatía obstructiva debido a la contrapresión; por lo tanto, es necesario realizar una evaluación e intervención tempranas. Véanse por separado los artículos Retención urinaria aguda y Retención urinaria crónica. La incontinencia por rebosamiento también puede deberse a una vejiga neurógena.

• Incontinencia verdadera: puede deberse a un trayecto fistuloso entre la vagina y el uréter, o la vejiga, o la uretra. Hay pérdidas continuas de orina.

¿Es frecuente la incontinencia urinaria? (Epidemiología)

• Es difícil calcular la prevalencia de la incontinencia urinaria, debido a las diferencias en su definición y también al hecho de que se cree que muchas personas no admiten tener problemas de continencia. Una evaluación postal transversal basada en la población de todas las pacientes mayores de 21 años registradas en una única consulta médica del Reino Unido informó de que el 40% de las encuestadas sufría incontinencia urinaria, que causaba problemas importantes en el 8,5%. La incontinencia urinaria de esfuerzo era el problema más común, mientras que el 10% tenía disfunción miccional. Sólo el 17% había buscado ayuda profesional, ya que se consideraba que la incontinencia era una parte natural del proceso de envejecimiento.³

• Se desconoce en gran medida la prevalencia en los hombres. Los estudios han arrojado cifras que oscilan entre el 5,3% y el 45,8% de la población.⁴

• Todos los tipos de incontinencia urinaria son más frecuentes con la edad.

• La incontinencia urinaria es frecuente en adultos que viven en instituciones.⁵

Factores de riesgo

• Mujeres:⁶
  

  • Los factores de riesgo en las mujeres incluyen el embarazo y el parto vaginal (aunque pierden importancia con la edad), la diabetes mellitus, la terapia estrogénica oral y un índice de masa corporal elevado.

  • La relación entre la menopausia y la incontinencia urinaria es incierta. Los estudios sugieren que la incontinencia urinaria a veces comienza en la época de la menopausia.¹ Se ha demostrado que los estrógenos tópicos mejoran la incontinencia.⁷ Sin embargo, los efectos de la sustitución hormonal oral han sido decepcionantes.⁸

  • La histerectomía está relacionada con la incontinencia urinaria de esfuerzo, sobre todo la histerectomía vaginal.

  • El parto puede causar lesiones anatómicas o neuromusculares y dañar los músculos del suelo pélvico. Un parto vaginal, el uso de fórceps y los bebés con mayor peso al nacer son factores de riesgo.⁹ La cesárea no confiere necesariamente protección contra la incontinencia urinaria, pero la reduce.⁹

• La paridad es un factor de riesgo de incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y de mediana edad.⁹

• La incontinencia urinaria es más frecuente en mujeres con infecciones del tracto urinario (ITU).

• Los factores de riesgo en los hombres incluyen síntomas del tracto urinario inferior (STUI), infecciones, deterioro funcional y cognitivo, trastornos neurológicos y prostatectomía.

• Las enfermedades neurológicas/daños cerebrales orgánicos pueden ser un factor de riesgo para la incontinencia en hombres y mujeres; por ejemplo, el ictus, la demencia y la enfermedad de Parkinson.²

• El deterioro cognitivo aumenta el riesgo en ambos sexos. Sin embargo, la pérdida leve de la función cognitiva no es un factor de riesgo de incontinencia urinaria, pero sí aumenta el impacto de la incontinencia urinaria.

• La obstrucción, incluido el agrandamiento de la próstata en los hombres y los tumores pélvicos en las mujeres, puede provocar incontinencia.

• La impactación fecal puede estar implicada en pacientes de edad avanzada.¹⁰

Evaluación¹¹

Véanse también los artículos separados Historia y exploración ginecológica, Historia y exploración genitourinaria (femenina) e Historia y exploración genitourinaria (masculina).

Historia

• A partir de la historia clínica, determine qué tipo de incontinencia urinaria padece el paciente: de esfuerzo, de urgencia o mixta. Si es mixta, el tratamiento debe dirigirse a los síntomas más prominentes. Las preguntas de la anamnesis pueden incluir:
  

  • Incontinencia de esfuerzo: escape de orina al estornudar, toser, hacer ejercicio, levantarse de la silla o levantar peso.

  • Incontinencia de urgencia: urgencia e incapacidad para ir al baño a tiempo.

  • Frecuencia de la orina durante el día/la noche.

  • Goteo de orina al salir del retrete.

  • Pérdida del control de la vejiga.

  • Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.

  • Disuria: dolor o sensación de quemazón al orinar.

  • Espasmos vesicales.

• Al evaluar la incontinencia urinaria en una enfermedad neurológica, hay que tener en cuenta los factores que pueden afectar al tratamiento, como la movilidad, la coordinación de las manos, la función cognitiva, el apoyo social y el estilo de vida.²

• En las mujeres debe realizarse una historia obstétrica completa.

• Durante la evaluación inicial, debe pedirse al paciente que rellene un gráfico de la vejiga durante un mínimo de tres días. Estos deben incluir tanto los días laborables como los días libres.

• Pregunte por la disfunción sexual y la calidad de vida.

• Evaluar el estado funcional y el acceso al aseo.

• Establecer si alguna medicación contribuye a los síntomas.

• Pregunte por el hábito intestinal.

• Pregunte por el deseo de tratamiento.

Examen

Mujeres

• Realizar una evaluación digital de la contracción de los músculos del suelo pélvico.

• Realice un examen bimanual/vaginal para evaluar la presencia de prolapso. Véase el artículo separado Prolapso genitourinario.

• Busca signos de atrofia vaginal.

• También debe realizarse un examen abdominal, pélvico y neurológico.²

Hombres

• Realizar tacto rectal para evaluar la forma, el tamaño y la consistencia de la próstata y comprobar si existe otra patología rectal.

• La evaluación anal digital puede utilizarse para obtener una indicación de la fuerza muscular del suelo pélvico en los hombres.

• También debe realizarse un examen abdominal, pélvico y neurológico.²

Investigaciones en atención primaria¹¹

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugiere lo siguiente para las mujeres. Sería razonable seguir las mismas directrices en los hombres.

• Prueba de tira reactiva urinaria:
  

  • Realizar una prueba de tira reactiva urinaria para buscar sangre, glucosa, proteínas, leucocitos y nitritos.

  • Si una mujer tiene síntomas de ITU y la prueba de tira reactiva muestra leucocitos y nitritos, enviar una MSU para cultivo y sensibilidades. Prescribir antibióticos mientras se esperan los resultados.

  • Enviar también un MSU en otras mujeres con síntomas de ITU pero con prueba de tira reactiva en orina negativa. Considere la posibilidad de administrar antibióticos mientras espera los resultados.

  • Si una mujer no tiene síntomas de ITU pero da positivo en la prueba de tira reactiva para leucocitos y nitritos, envíe una MSU pero no empiece con los antibióticos hasta tener los resultados.

  • Si una mujer no presenta síntomas y las pruebas de nitritos y leucocitos son negativas, no es necesario realizar una MSU.

  • Pueden estar indicadas pruebas de función renal.

• Evaluación de la orina residual:
  

  • El volumen residual posmiccional debe medirse en mujeres con síntomas que sugieran disfunción miccional o ITU recurrente. La mejor forma de hacerlo es mediante una exploración de la vejiga. También puede utilizarse el sondaje vesical.

  • En los hombres también debe medirse el volumen residual posmiccional.²

• Flujo urinario:
  

  • La evaluación de los caudales urinarios es discutible en la mayoría de los casos. Pueden medirse en hombres y en pacientes de ambos sexos con enfermedades neurológicas.²

• Otras investigaciones:
  

  • Estudios urodinámicos: las pruebas urodinámicas, incluida la cistometría multicanal, la urodinámica ambulatoria o la videourodinámica, no se recomiendan antes de iniciar el tratamiento conservador en las mujeres. Sin embargo, estas investigaciones pueden llevarse a cabo antes de la cirugía para la incontinencia urinaria.

  • La cistometría miccional y de llenado multicanal no debe realizarse en mujeres en las que la incontinencia urinaria de esfuerzo pura o mixta con predominio de esfuerzo se identifique mediante la historia clínica y la exploración.

  • Realice una cistometría miccional y de llenado multicanal antes de la intervención quirúrgica para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres que presenten alguno de los siguientes síntomas:

    • Incontinencia urinaria mixta con predominio de la urgencia o incontinencia urinaria en la que el tipo no está claro.

    • Síntomas sugestivos de disfunción miccional.

    • Prolapso anterior o apical.

    • Antecedentes de cirugía previa por incontinencia urinaria de esfuerzo.

  • La urodinámica ambulatoria o la videourodinámica deben considerarse si el diagnóstico sigue sin estar claro tras la urodinámica convencional.

  • La cistoscopia no se recomienda en la evaluación inicial de mujeres con incontinencia urinaria aislada.

  • No se recomienda ninguna técnica de imagen en la evaluación inicial en mujeres, excepto la evaluación ecográfica del volumen residual. Sin embargo, la ecografía de los riñones está indicada en hombres y mujeres con enfermedades neurológicas en las que podrían producirse complicaciones renales (p. ej., espina bífida, lesión medular).²

Cuándo derivar directamente a atención secundaria

Mujeres¹¹

Las mujeres que presenten incontinencia urinaria asociada a características sugestivas de cáncer de vejiga o renal deben ser remitidas para sospecha de cáncer.¹²

Considerar la derivación a atención secundaria si:

• Persiste el dolor vesical o uretral.

• Existen masas pélvicas clínicamente benignas.

• Hay incontinencia fecal asociada.

• Hay sospecha de enfermedad neurológica.

• Hay síntomas de dificultad miccional.

• Se sospechan fístulas urogenitales.

• Se ha realizado una cirugía previa de continencia.

• Se ha realizado una cirugía previa de cáncer pélvico.

• Se ha realizado radioterapia pélvica previa.

Hombres¹³

• Si hay algún criterio presente que cumpla con la referencia de sospecha de cáncer en hombres, se debe realizar la derivación apropiada.

• El NICE recomienda la derivación para los hombres con STUI complicados por ITU recurrente o persistente, retención, insuficiencia renal que se sospecha causada por disfunción del tracto urinario inferior o sospecha de cáncer urológico.

Tratamiento de la incontinencia urinaria

Deben ofrecerse productos de contención temporal (p. ej., compresas o dispositivos colectores) para lograr la continencia social hasta que exista un diagnóstico y un plan de tratamiento específicos.

El uso permanente de productos de contención sólo debe considerarse tras la evaluación y exclusión de otros métodos de gestión.

Si se utilizan estos productos, se aconseja una revisión anual que debe incluir la integridad de la piel, los cambios en la vida del paciente (p. ej., medicación, estilo de vida), otras opciones de tratamiento y la eficacia de la absorción.

Incontinencia de urgencia y síndrome de vejiga hiperactiva

Véase el artículo separado Vejiga hiperactiva.

Incontinencia de esfuerzo

NICE sugiere el siguiente manejo en mujeres:¹¹

• Ejercicios para los músculos del suelo pélvico:

  • Un ensayo de tres meses de ejercicios de los músculos del suelo pélvico es el tratamiento de primera línea (tras la evaluación digital de la contracción de los músculos pélvicos).

  • Esto debería incluir ocho contracciones, tres veces al día.

  • Continúe si tiene éxito.

  • Considerar la estimulación eléctrica y/o la biorretroalimentación en mujeres que no pueden contraer activamente los músculos del suelo pélvico.

  • Proporcionar a la paciente un folleto informativo sobre los ejercicios del suelo pélvico.

  • Los ejercicios para los músculos del suelo pélvico pueden utilizarse en hombres con incontinencia de esfuerzo y en hombres que se han sometido a cirugía radical de próstata. También son útiles para pacientes de ambos sexos con incontinencia de esfuerzo debida a esclerosis múltiple o ictus.²

• Tratamiento farmacológico:
  

  • La duloxetina no debe utilizarse como tratamiento de primera línea. Puede considerarse como tratamiento de segunda línea en mujeres que no desean someterse a cirugía o que no son aptas para ella. Es importante el asesoramiento sobre los efectos adversos.

• Tratamiento quirúrgico:

• Si las medidas conservadoras fallan, considere:

  • Colposuspensión abierta.

  • Cabestrillo fascial recto autólogo.

• • Con el creciente uso del procedimiento de cabestrillo retropúbico con malla, han salido a la luz diversas complicaciones. Entre ellas, dolor pélvico/abdominal/perineal/piernas/glándulas; dispaerunia y traumatismo peneano en el coito; flujo y hemorragias vaginales anormales; incontinencia urinaria y fecal; y otras alteraciones de la vejiga y el intestino.

  • En vista de ello, el NICE ha modificado sus orientaciones:

    • Ofrecer únicamente la inserción retropúbica de malla uretral media "de arriba abajo" o la inserción de malla suburetral corta de incisión única como parte de un ensayo clínico.

    • Las mujeres que se planteen someterse a un procedimiento de cabestrillo con malla retropúbica deben saber que se trata de un implante permanente y que puede que no sea posible retirarlo por completo.

    • Tras la cirugía de malla, las mujeres deben recibir el nombre, el fabricante, la fecha de inserción y el nombre y los datos de contacto del cirujano implantador.

    • Deben seleccionarse cintas sintéticas fabricadas con material de polipropileno macroporoso de tipo 1 y coloreadas con colores de alta visibilidad.

    • El abordaje por agujero transobturador no debe utilizarse a menos que existan indicaciones clínicas específicas (p. ej., cirugía previa que impida un abordaje retropúbico).

    • El seguimiento postoperatorio es importante y debe informarse a las mujeres de las demás opciones quirúrgicas y no quirúrgicas disponibles, en caso de fracaso del tratamiento.

  • Los cabestrillos autólogos deben utilizarse preferentemente a las cintas sintéticas en pacientes con enfermedades neurológicas, debido al riesgo de erosión uretral.²

  • Se debe ofrecer a las pacientes una cita de seguimiento a los seis meses (incluyendo un examen vaginal para excluir la erosión cervical).

  • Los agentes de relleno intramurales (p. ej., colágeno reticulado con glutaraldehído, silicona) pueden considerarse si ha fracasado el tratamiento conservador. Sin embargo, su eficacia se reduce con el tiempo, pueden ser necesarias inyecciones repetidas y no son tan eficaces como los procedimientos de suspensión retropúbica/eslinga.¹⁴

  • NICE apoya el uso de inyectables intramurales, dispositivos de compresión ajustables implantados y cabestrillos masculinos para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo en hombres, pero sólo como parte de ensayos controlados aleatorizados.¹³ Las directrices de la Asociación Europea de Urología también sugieren el uso de agentes aumentadores de volumen, aunque las pruebas indican sólo un beneficio a corto plazo.¹⁴

  • Por lo general, sólo debe considerarse la posibilidad de un esfínter artificial si ha fracasado una intervención quirúrgica previa. Después del procedimiento, ofrezca una cita de seguimiento y acceso a revisión. El procedimiento puede considerarse de primera línea en enfermedades neurológicas si se considera que otro procedimiento, como un cabestrillo, tiene menos probabilidades de favorecer la continencia.²

  • Existen pruebas limitadas que apoyen el uso de esfínteres urinarios artificiales o cabestrillos para el tratamiento especializado de la incontinencia de esfuerzo en hombres.¹⁴

  • Si se recurre a la colposuspensión laparoscópica, el cirujano debe tener experiencia y trabajar en un equipo multidisciplinar uroginecológico experimentado.

  • La colporrafia anterior, las suspensiones con aguja, la reparación de defectos paravaginales y el procedimiento Marshall-Marchetti-Krantz no están recomendados por NICE para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.

Terapia láser transvaginal

El NICE ha evaluado el uso de la terapia láser transvaginal para la incontinencia urinaria de esfuerzo.¹⁵ Concluyen que, si bien las pruebas no muestran problemas de seguridad a corto plazo, las pruebas sobre seguridad y eficacia a largo plazo son inadecuadas en cuanto a calidad y cantidad. En consecuencia, recomiendan que este procedimiento sólo se utilice en el contexto de la investigación.

Incontinencia mixta¹⁶

En la incontinencia urinaria mixta, el tratamiento debe dirigirse al síntoma predominante, pero puede implicar una combinación de enfoques.

• Los ejercicios del suelo pélvico y el entrenamiento vesical, como en el caso anterior, son el tratamiento de primera línea, tanto en hombres como en mujeres.¹⁷

• Si éstos no son eficaces, puede iniciarse un fármaco antimuscarínico. La oxibutinina se ha utilizado tradicionalmente como primera línea, pero todos los antimuscarínicos son igualmente eficaces. La oxibutinina debe evitarse en los ancianos, ya que puede afectar negativamente al rendimiento cognitivo.

• Los nuevos fármacos antimuscarínicos como la darifenacina, la solifenacina, la tolterodina y el trospio son alternativas. La oxibutinina de liberación prolongada o transdérmica son otras posibilidades.

• La fesoterodina y la propiverina son antimuscarínicos más recientes también autorizados para este uso.¹⁸

• Los antimuscarínicos son útiles en el tratamiento de pacientes con enfermedades neurológicas que afectan al cerebro (p. ej., parálisis cerebral) y síndrome de vejiga hiperactiva y en aquellos con trastornos del almacenamiento vesical. No obstante, deben utilizarse con precaución, ya que pueden provocar estreñimiento, retención urinaria y confusión.²

• Debe realizarse una revisión anual de los pacientes con medicación a largo plazo (semestral para las mujeres mayores de 75 años).¹¹

• En las mujeres con incontinencia predominante de esfuerzo, NICE recomienda discutir las opciones conservadoras, incluidos los fármacos, antes de considerar la cirugía.¹¹

Incontinencia por rebosamiento

• La incontinencia por rebosamiento debida a una obstrucción de la salida de la vejiga debe tratarse aliviando/tratando la obstrucción.

• Puede realizarse un autosondaje intermitente.

• Si existe obstrucción debida a hipertrofia prostática (benigna o maligna), debe tratarse adecuadamente. Véanse por separado los artículos Hiperplasia benigna de próstata y Cáncer de próstata.

Cateterismo

Véase también el artículo separado Cateterización de vejigas. NICE sugiere lo siguiente:¹³

• El sondaje intermitente o el sondaje uretral o suprapúbico permanente pueden ser necesarios en algunos pacientes, por ejemplo, si existe una retención urinaria persistente que provoque incontinencia, si hay insuficiencia renal o si hay infecciones sintomáticas.

• A las mujeres con retención urinaria se les puede enseñar a realizar un autosondaje uretral intermitente.

• Las sondas permanentes (uretrales o suprapúbicas) pueden estar indicadas si:
  

  • Hay retención urinaria crónica y la persona no puede realizar el autosondaje.

  • Heridas cutáneas, úlceras por presión o irritaciones de la piel contaminadas por la orina.

  • Hay angustia o trastornos causados por el cambio de ropa y de cama.

  • A una mujer le gustaría esta forma de gestión.

• Las sondas suprapúbicas pueden tener menores tasas de complicaciones, incluidas tasas más bajas de ITU sintomática y by-pass.

Otros puntos de gestión¹¹

• Si una persona tiene un deterioro cognitivo, debe seguir un programa de control de esfínteres dirigido y cronometrado.

• Los pacientes con enfermedades neurológicas también pueden beneficiarse del reentrenamiento vesical o del reentrenamiento de hábitos, previa evaluación por parte de un profesional sanitario formado en dichas técnicas. Con el consentimiento del paciente, se debería implicar a los cuidadores y familiares.²

• La toxina botulínica tipo A se utiliza a veces en algunos pacientes con enfermedades neurológicas, por ejemplo, los que padecen una enfermedad de la médula espinal y vejiga hiperactiva o trastornos del almacenamiento de la vejiga. Recientemente, el NICE ha recomendado una dosis inicial de 100 unidades, en lugar de 200, en mujeres que no padecen toxina botulínica, así como una revisión precoz (tres meses en lugar de seis después de la inyección).

• La cistoplastia de aumento utilizando un segmento intestinal puede ofrecerse a pacientes con enfermedad neurológica no progresiva y alteración del almacenamiento vesical.

• La derivación por conducto ileal (urostomía) con o sin cistectomía puede considerarse para pacientes cuya enfermedad neurológica causa problemas intratables.

• La desmopresina puede prescribirse en mujeres con nicturia problemática. Debe utilizarse con precaución en mujeres con fibrosis quística, función renal reducida y/o enfermedad cardiovascular y está contraindicada en insuficiencia cardiaca y otras afecciones que requieran tratamiento con agentes diuréticos. Su uso en la incontinencia urinaria idiopática no está autorizado en el Reino Unido y las mujeres deben ser informadas de ello.

• NICE no recomienda lo siguiente para el tratamiento de la incontinencia urinaria:
  

  • Propiverina, flavoxato, imipramina o propantelina.

  • Terapia hormonal sustitutiva sistémica.

  • Terapias complementarias.

• Dar a los pacientes la oportunidad de volver para una revisión en el futuro para discutir las investigaciones y las opciones de tratamiento, incluso si no se desea ningún tratamiento en la actualidad.

Prevención de la incontinencia urinaria

• Las primeras versiones de las directrices del NICE sobre incontinencia urinaria recomendaban ofrecer a todas las mujeres un entrenamiento de los músculos del suelo pélvico durante el primer embarazo. Esta recomendación ha desaparecido de la última versión sin comentarios.¹¹ Esto se debe posiblemente a la última revisión Cochrane, que considera más eficaz un enfoque específico (por ejemplo, en las mujeres con un IMC más elevado) que un enfoque basado en la población.¹⁹

• El control del peso puede reducir el riesgo de desarrollar incontinencia.