Retención urinaria aguda

Véanse también los artículos Retención urinaria crónica, Cateterismo vesical y Hiperplasia benigna de próstata.

¿Qué es la retención urinaria aguda?

La retención urinaria aguda (RAU) es la incapacidad repentina de orinar. Suele ser dolorosa y requiere tratamiento de urgencia con una sonda urinaria.

Causas de la retención urinaria aguda (etiología)

Las causas de la retención urinaria son numerosas y pueden clasificarse en:¹

• En los hombres: hiperplasia prostática benigna (HPB), estenosis meatal, parafimosis, bandas constrictoras del pene, fimosis, cáncer de próstata.

• En las mujeres: prolapso (cistocele, rectocele, uterino), masa pélvica (neoplasia ginecológica, fibroma uterino, quiste ovárico), útero grávido en retroversión.

• En ambos: cálculos vesicales, cáncer de vejiga, retención fecal, neoplasia gastrointestinal o retroperitoneal, estenosis uretral, cuerpos extraños, cálculos.

Infecciosas e inflamatorias

• En los hombres: balanitis, prostatitis y absceso prostático.

• En las mujeres: vulvovaginitis aguda, liquen plano vaginal y liquen escleroso, pénfigo vaginal.

• En ambos: bilharzia, cistitis, virus del herpes simple (sobre todo infección primaria), absceso periuretral, virus varicela-zóster.

Retención urinaria medicamentosa

Se cree que hasta el 10% de los episodios de retención urinaria aguda son atribuibles a fármacos. Entre los que se sabe que aumentan el riesgo se incluyen:

• Anticolinérgicos (por ejemplo, fármacos antipsicóticos, agentes antidepresivos, agentes respiratorios anticolinérgicos).

• Opiáceos y anestésicos.

• Agonistas alfa-adrenoceptores.

• Benzodiacepinas.

• Antiinflamatorios no esteroideos.

• Relajantes del detrusor.

• Bloqueantes de los canales de calcio.

• Antihistamínicos.

• Alcohol.

Neurológico

Suele provocar retención crónica, pero puede causar retención urinaria aguda:

• Nervio autónomo o periférico (por ejemplo, neuropatía autonómica, diabetes mellitus, síndrome de Guillain-Barré, anemia perniciosa, poliomielitis, cirugía pélvica radical, traumatismo medular, tabes dorsal).

• Cerebro (por ejemplo, enfermedad cardiovascular (ECV), esclerosis múltiple (EM), neoplasia, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Parkinson).

• Médula espinal (por ejemplo, discopatía invertebral, meningomielocele, esclerosis múltiple, espina bífida oculta, hematoma o absceso medular, traumatismo medular, estenosis espinal, enfermedad espinovascular, mielitis transversa, tumores, cauda equina).

Otras causas

• En los hombres: traumatismo, fractura o laceración del pene.

• En las mujeres: complicaciones posparto (mayor riesgo con parto instrumental, parto prolongado y cesárea);² disfunción del esfínter uretral (síndrome de Fowler).

• En ambos: trauma pélvico, iatrogénico, psicógeno.

La HBP es, con diferencia, la causa más frecuente de retención urinaria.

La retención urinaria aguda es frecuente en el postoperatorio y las causas son multifactoriales:

• Dolor.

• Instrumentación traumática.

• Sobredistensión vesical.

• Drogas (especialmente opiáceos).

• Iatrogénica, por ejemplo:

  • Procedimientos con cabestrillo suburetral para la incontinencia de esfuerzo.³

  • Colporrafia posterior.⁴

• Disminución de la movilidad y aumento del reposo en cama.

¿Es frecuente la retención urinaria aguda? (Epidemiología)

Los estudios sugieren que, a lo largo de cinco años, el 10% de los hombres mayores de 70 años y cerca de un tercio de los mayores de 80 desarrollarán retención urinaria aguda.⁵ Es diez veces más frecuente en los hombres que en las mujeres y más elevada en los mayores de 70 años.⁶

Síntomas de retención urinaria aguda⁶

Los síntomas de la retención urinaria aguda incluyen:

• No poder orinar.

• Fuertes ganas de orinar.

• Vejiga sensible y distendida.

• Malestar general.

Es necesario tener en cuenta el diagnóstico en aquellas personas incapaces de describir los síntomas, por ejemplo, pacientes inconscientes tras un traumatismo. La anamnesis y la exploración deben orientarse a determinar la causa de la retención urinaria aguda. Aunque la HBP es muy frecuente, no deben pasarse por alto causas menos frecuentes pero graves, como la cauda equina o la compresión medular.

Véanse también los artículos separados Historia y exploración gen itourinarias (hombre) e Historia y exploración genitourinarias (mujer).

Historia

• Naturaleza y duración de los síntomas actuales: por ejemplo, anuria, dolor.

• Cualquier otro síntoma asociado: por ejemplo, fiebre, pérdida de peso, pérdida de sensibilidad, debilidad.

• Preguntar sobre episodios previos de retención y antecedentes de síntomas del tracto urinario inferior (STUI).

• Considere los factores precipitantes: por ejemplo, consumo de alcohol, cirugía reciente, infección del tracto urinario (ITU), estreñimiento, gran ingesta de líquidos, exposición al frío o viajes prolongados.

• Antecedentes médicos: por ejemplo, afecciones neurológicas.

• Compruebe si la medicación (tanto la prescrita como la de venta libre) contiene agentes conocidos por provocar retención urinaria.

Examen

• General - buscar fiebre y signos de infección y enfermedad sistémica.

• Abdomen: vejiga agrandada y sensible con matidez a la percusión muy por encima de la sínfisis púbica, a menudo casi a la altura del ombligo.

• Genitourinario:

  • En los hombres, busque fimosis o estenosis meatal, así como secreción uretral y vesículas genitales.

  • En las mujeres, busque evidencia de:

    • Inflamación o infección vulvar o vaginal.

    • Cistocele, rectocele o prolapso uterino.

    • Masa pélvica (por ejemplo, útero grávido en retroversión, fibroma uterino, neoplasia ginecológica).

• Por recto (PR) - comprobar el tono anal, el tamaño de la próstata, nódulos, sensibilidad, etc. y excluir la impactación fecal.⁶

• Neurológico: busque indicios de prolapso discal o compresión medular comprobando la potencia y los reflejos de las extremidades inferiores, así como la sensibilidad perineal.

Diagnóstico diferencial

Distinguir de la retención urinaria crónica:

• La retención urinaria aguda suele ser dolorosa, mientras que los procesos patológicos de obstrucción lenta tienden a ser relativamente indoloros.

• La hiperplasia prostática puede estar asociada a una uropatía obstructiva relativamente indolora, pero con frecuencia sale a la luz cuando se produce una obstrucción aguda superpuesta que impide la micción efectiva ("retención urinaria aguda-crónica"). En aproximadamente el 50% de las personas con RUA, la retención aguda fue el primer síntoma de hiperplasia prostática subyacente.⁷

Diagnóstico de la retención urinaria aguda (investigaciones)¹

• Análisis de orina: comprobar si hay infección, hematuria, proteinuria, glucosuria.

• MSU.

• Análisis de sangre:

  • FBC.

  • U&E, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

  • Glucosa en sangre.

  • Antígeno prostático específico (PSA). N.B.: se eleva en el contexto del RAU, por lo que su utilidad es limitada en esta fase.⁶

• Estudios de imagen:

  • Ecografía: se utiliza con frecuencia, ya que puede proporcionar una medida de la orina residual posmiccional, así como buscar hidronefrosis y otras anomalías estructurales del sistema renal.

  • Tomografía computarizada: se utiliza para buscar masas pélvicas, abdominales o retroperitoneales que causen compresión extrínseca del cuello de la vejiga.

  • Resonancia magnética/tomografía computarizada del cerebro: se utiliza para buscar lesiones intracraneales (por ejemplo, tumores, accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple).

  • Resonancia magnética de la columna vertebral: se utiliza para buscar prolapso discal, síndrome de cauda equina, tumores espinales, compresión de la médula espinal, esclerosis múltiple.

  • También pueden realizarse investigaciones como cistoscopia, cistouretrografía retrógrada o estudios urodinámicos en función de la presunta causa de la retención.

Tratamiento de la retención urinaria aguda⁶

Gestión inicial

• Descompresión vesical inmediata y completa. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda sondar inmediatamente a los hombres con retención urinaria aguda. Debe ofrecerse un alfabloqueante antes de retirar la sonda.⁸

• El tratamiento farmacológico para la retención postoperatoria (por ejemplo, colinérgicos, prostaglandina intravesicular) se exploró en una revisión Cochrane en 2010 como alternativa al sondaje.⁹ Concluyó que se necesitaban más estudios, pero no ha habido pruebas convincentes posteriores en la literatura científica de que este enfoque pueda ser eficaz.

Gestión secundaria

Depende de la causa de la retención urinaria aguda. Para la retención urinaria aguda causada por el agrandamiento de la próstata:

• Hasta hace poco, esto consistía casi exclusivamente en la cirugía prostática a los pocos días (cirugía de urgencia) o a las pocas semanas (cirugía electiva) de un primer episodio de RVA. Sin embargo, se sabe que existe una mayor morbilidad y mortalidad asociada a la cirugía de urgencia y que la morbilidad aumenta con el sondaje prolongado.

• El ensayo sin catéter (TWOC) se ha convertido en una práctica estándar en todo el mundo para los hombres con HBP y RUA. En la mayoría de los casos, se prescribe un alfabloqueante antes de iniciar el TWOC, lo que aumenta significativamente las probabilidades de éxito. El cateterismo prolongado se asocia a una mayor morbilidad.¹⁰

Complicaciones de la retención urinaria aguda¹¹

• ITU.

• Lesión renal aguda.

• Diuresis post-obstructiva (natriuresis y diuresis marcadas con alteración electrolítica, incluyendo hipopotasemia, hiponatremia, hipernatremia e hipomagnesemia).

• Hematuria post-retención - 2-16% en un estudio tras descompresión rápida mediante catéter y generalmente autolimitada.¹²

Pronóstico

Existe una mayor tasa de mortalidad asociada a la retención urinaria aguda:¹³

• En un estudio de 100.067 varones con RVA espontáneo, la mortalidad a un año fue del 4,1% en los varones de 45-54 años y del 32,8% en los mayores de 85 años.

• En los hombres de 75-84 años con RAA espontáneo -el grupo de edad más prevalente- la mortalidad a un año fue del 12,5% en los hombres sin comorbilidad y del 28,8% en los hombres con comorbilidad.

• La tasa de mortalidad asociada a la RUA aumenta considerablemente con la edad y la comorbilidad. Existe una alta prevalencia de comorbilidades, como ECV, diabetes y enfermedad pulmonar crónica, en las personas con retención urinaria.

• El uso de métodos menos invasivos para tratar las causas subyacentes (por ejemplo, endoprótesis prostáticas) puede ayudar a mejorar el pronóstico de los hombres con comorbilidades.

La retención urinaria postoperatoria suele ser transitoria, pero puede prolongarse en algunos casos. Puede provocar ITU, disfunción vesical a largo plazo y enfermedad renal crónica.⁹

Prevención de la retención urinaria aguda

La prevención de la retención urinaria aguda en hombres con HBP puede lograrse mediante tratamiento médico a largo plazo (inhibidores de la 5-alfa reductasa solos o en combinación con alfabloqueantes).¹⁴