Retención urinaria aguda

Vea también el separado Retención urinaria crónica, Cateterización de vejigas y Hiperplasia prostática benigna artículos.

La retención urinaria aguda (RUA) es la incapacidad repentina de orinar. Generalmente es dolorosa y requiere tratamiento de emergencia con un catéter urinario.

Etiología¹²

Las causas de la retención urinaria son numerosas y pueden clasificarse por sexo. Algunas de las causas más comunes se enumeran aquí por categoría.

Causas anatómicas

• En hombres - hiperplasia prostática benigna (HPB), estenosis meatal, parafimosis, bandas constrictoras del pene, fimosis, cáncer de próstata.

• En mujeres - prolapso (cistocele, rectocele, uterino), masa pélvica (malignidad ginecológica, fibroma uterino, quiste ovárico), útero grávido retrovertido.

• En ambos - cálculos vesicales, cáncer de vejiga, impactación fecal, malignidad gastrointestinal o retroperitoneal, estenosis uretrales, cuerpos extraños, cálculos.

Infeccioso e inflamatorio

• En hombres - balanitis, prostatitis y absceso prostático.

• En mujeres - vulvovaginitis aguda, liquen plano vaginal y liquen escleroso, pénfigo vaginal.

• En ambos - bilharzia, cistitis, virus del herpes simple (particularmente infección primaria), absceso periuretral, virus de la varicela-zóster.

Retención urinaria relacionada con medicamentos

Se estima que hasta el 10% de los episodios de retención urinaria aguda son atribuibles a medicamentos. Aquellos conocidos por aumentar el riesgo incluyen:

• Anticolinérgicos (por ejemplo, medicamentos antipsicóticos, agentes antidepresivos, agentes respiratorios anticolinérgicos).

• Opioides y anestésicos.

• Agonistas de los alfa-adrenoceptores.

• Benzodiazepinas.

• Antiinflamatorios no esteroideos.

• Relajantes del detrusor.

• Bloqueadores de los canales de calcio.

• Antihistamínicos.

• Alcohol.

Neurológico

Con mayor frecuencia causa retención crónica, pero puede causar retención urinaria aguda:

• Nervio autónomo o periférico (por ejemplo, neuropatía autónoma, diabetes mellitus, síndrome de Guillain-Barré, anemia perniciosa, poliomielitis, cirugía pélvica radical, trauma de la médula espinal, tabes dorsal).

• Cerebro (por ejemplo, enfermedad cardiovascular (ECV), esclerosis múltiple (EM), neoplasia, hidrocefalia de presión normal, enfermedad de Parkinson).

• Médula espinal (por ejemplo, enfermedad del disco intervertebral, meningomielocele, EM, espina bífida oculta, hematoma o absceso de la médula espinal, trauma de la médula espinal, estenosis espinal, enfermedad espinovascular, mielitis transversa, tumores, cauda equina).

Otras causas

• En hombres - trauma peneano, fractura o laceración.

• En mujeres - complicaciones posparto (mayor riesgo con parto instrumental, trabajo de parto prolongado y cesárea);³ disfunción del esfínter uretral (síndrome de Fowler).

• En ambos - trauma pélvico, iatrogénico, psicogénico.

BPH es, con mucho, la causa más común de retención urinaria.

La retención urinaria aguda se encuentra a menudo después de una operación y las razones para esto son multifactoriales:

• Dolor.

• Instrumentación traumática.

• Distensión excesiva de la vejiga.

• Drogas (particularmente opioides).

• Iatrogénico - por ejemplo:

  • Procedimientos de cabestrillo uretral para la incontinencia de esfuerzo. ⁴

  • Colporrafia posterior.⁵

• Disminución de la movilidad y aumento del reposo en cama.

Epidemiología

Los estudios sugieren que en un período de cinco años, el 10% de los hombres mayores de 70 años y cerca de un tercio de los que están en sus 80 desarrollarán retención urinaria aguda.¹ Es diez veces más común en hombres que en mujeres y es más frecuente en hombres mayores de 70 años.⁶

Presentación ¹²

Los síntomas de la retención urinaria aguda incluyen:

• No poder orinar.

• Una fuerte necesidad de orinar.

• Una vejiga sensible y distendida.

• Incomodidad general.

Es necesario considerar el diagnóstico en aquellos que no pueden describir los síntomas, por ejemplo, pacientes inconscientes después de un trauma. La historia clínica y el examen deben dirigirse a determinar una causa para la retención urinaria aguda. Aunque la hiperplasia prostática benigna (HPB) es muy común, no se deben pasar por alto causas más raras pero graves como el síndrome de cauda equina o la compresión medular.

Vea también el separado Historia y examen genitourinario (masculino) y Historia y examen genitourinario (femenino) artículos.

Historia

• Naturaleza y duración de los síntomas actuales - por ejemplo, anuria, dolor.

• ¿Algún otro síntoma asociado, por ejemplo, fiebre, pérdida de peso, pérdida sensorial, debilidad?.

• Pregunte sobre episodios previos de retención e historial de síntomas del tracto urinario inferior (LUTS).

• Considere los factores precipitantes - por ejemplo, el consumo de alcohol, cirugía reciente, infección del tracto urinario (ITU), estreñimiento, ingesta abundante de líquidos, exposición al frío o viajes prolongados.

• Antecedentes médicos - por ejemplo, condiciones neurológicas.

• Revise los medicamentos (tanto los recetados como los de venta libre) para detectar agentes conocidos por causar retención urinaria.

Examen

• General - buscar fiebre y signos de infección y enfermedad sistémica.

• Abdominal - una vejiga agrandada y sensible con matidez a la percusión bien por encima de la sínfisis del pubis, a menudo casi hasta el nivel del ombligo.

• Genitourinario:

  • En los hombres, busque fimosis o estenosis meatal, así como secreción uretral y vesículas genitales.

  • En mujeres, busque evidencia de:

    • Inflamación o infección vulvar o vaginal.

    • Cistocele, rectocele o prolapso uterino.

    • Masa pélvica (por ejemplo, útero grávido retrovertido, fibroma uterino, malignidad ginecológica).

• Por vía rectal (PR) - verificar el tono anal, tamaño prostático, nódulos, sensibilidad, etc., y excluir impactación fecal.

• Neurológico: busque evidencia de disco prolapsado o compresión de la médula verificando la fuerza y los reflejos de las extremidades inferiores, así como la sensibilidad perineal.

Diagnóstico diferencial

Distinguir de retención urinaria crónica:

• La retención urinaria aguda suele ser dolorosa, mientras que los procesos patológicos que obstruyen lentamente tienden a ser relativamente indoloros.

• La hiperplasia prostática puede estar asociada con uropatía obstructiva que es relativamente indolora, pero que frecuentemente se manifiesta cuando ocurre una obstrucción aguda superpuesta que impide la micción efectiva ('retención urinaria aguda sobre crónica').

Investigaciones¹²

• Análisis de orina - verificar infección, hematuria, proteinuria, glucosuria.

• MSU.

• Análisis de sangre:

  • FBC.

  • U&E, creatinina, tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).

  • Glucosa en sangre.

  • El antígeno prostático específico estará elevado en hombres con retención urinaria, por lo que tiene poco uso en esta etapa para detectar una enfermedad prostática en curso.

• Estudios de imagen que pueden realizarse en atención secundaria:

  • Ultrasonido - comúnmente utilizado, ya que puede proporcionar una medida de la orina residual postmiccional, así como buscar hidronefrosis y otras anomalías estructurales del sistema renal.

  • Tomografía computarizada - utilizada para buscar masas pélvicas, abdominales o retroperitoneales que causen compresión extrínseca del cuello de la vejiga.

  • Escaneo cerebral por MRI/CT - utilizado para buscar lesiones intracraneales (por ejemplo, tumor, accidente cerebrovascular, EM).

  • Resonancia magnética de la columna vertebral - utilizada para buscar prolapso discal, síndrome de cauda equina, tumores espinales, compresión de la médula espinal, EM.

  • Investigaciones como la cistoscopia, la cistouretrografía retrógrada o los estudios urodinámicos también pueden llevarse a cabo dependiendo de la causa sospechada de la retención.

Manejo ¹²⁷

Manejo inicial

• Descompresión inmediata y completa de la vejiga. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE) recomienda que los hombres con retención urinaria aguda sean cateterizados de inmediato. Se debe ofrecer un bloqueador alfa antes de retirar el catéter.⁸

• El tratamiento farmacológico para la retención postoperatoria (por ejemplo, colinérgicos, prostaglandina intravesical) fue explorado en una revisión Cochrane en 2010 como una alternativa a la cateterización.⁹ Concluyó que se requerían más estudios, pero no ha habido evidencia convincente posterior en la literatura científica de que este enfoque sea probablemente efectivo.

Gestión secundaria

Esto depende de la causa de la retención urinaria aguda. Para la RUA causada por el agrandamiento prostático:

• Anteriormente, esto consistía casi exclusivamente en cirugía prostática dentro de unos pocos días (cirugía de emergencia) o unas pocas semanas (cirugía electiva) de un primer episodio de AUR. Sin embargo, se sabe que hay una mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la cirugía de emergencia y que la morbilidad aumenta con la cateterización prolongada.

• El ensayo sin catéter (TWOC) se ha convertido en una práctica estándar en todo el mundo para hombres con HPB y AUR. En la mayoría de los casos, se prescribe un bloqueador alfa antes de comenzar el TWOC, lo que aumenta significativamente la probabilidad de éxito. La cateterización prolongada se asocia con una mayor morbilidad, pero a veces se ofrece la cateterización intermitente.

Complicaciones

• Infecciones del tracto urinario (ITUs).

• Lesión renal aguda.

• Diuresis post-obstructiva (natriuresis y diuresis marcadas con alteración electrolítica, incluyendo hipocalemia, hiponatremia, hipernatremia e hipomagnesemia).

• Hematuria post-retención - hasta un 15% después de una descompresión rápida a través de un catéter y generalmente se autolimita.¹⁰

Pronóstico¹

Hay una tasa de mortalidad aumentada asociada con la retención urinaria aguda:¹¹

• La tasa de mortalidad asociada con la AUR aumenta significativamente con la edad y la comorbilidad. Hay una alta prevalencia de comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedad pulmonar crónica, en aquellos con retención urinaria.

• En un estudio de 100,067 hombres con AUR espontánea, la mortalidad a un año fue del 4.1% en hombres de 45-54 años y del 32.8% en aquellos de 85 años o más.

• En hombres de 75-84 años con AUR espontánea - el grupo de edad más prevalente - la mortalidad a un año fue del 12.5% en hombres sin comorbilidad y del 28.8% en hombres con comorbilidad.

• El uso de métodos menos invasivos para tratar las causas subyacentes (por ejemplo, stents prostáticos) puede ayudar a mejorar el pronóstico de los hombres con comorbilidades.

La retención urinaria postoperatoria suele ser transitoria, pero en algunos casos puede prolongarse. Está asociada con estancias hospitalarias más largas y, si no se diagnostica o se diagnostica tarde, puede llevar a una distensión prolongada de la vejiga y a un cambio permanente en la musculatura de la vejiga. Sin embargo, la mayoría regresa a la función de micción basal sin necesidad de intervención a largo plazo (medicación, cateterización o cirugía). ¹²

Prevención

La prevención de la retención urinaria aguda en hombres con HPB puede lograrse mediante tratamiento médico a largo plazo (inhibidores de la 5-alfa reductasa solos o en combinación con bloqueadores alfa).¹³