Sondaje vesical

¿Cuándo se debe realizar un sondaje vesical?

El sondaje urinario no debe realizarse a la ligera y debe evitarse siempre que sea posible: es doloroso (valorado por encima de la punción lumbar y la gasometría arterial)¹ . También puede causar una morbilidad significativa e incluso mortalidad. Sin embargo, es un procedimiento que con frecuencia es necesario e inevitable.

El personal de enfermería realiza la mayoría de los sondajes en atención primaria, pero a veces se recurre a los médicos de cabecera para que los realicen, en cuyo caso el médico debe tener confianza y ser competente. A veces puede resultar difícil insertar una sonda, sobre todo si hay problemas como estenosis uretral, carcinoma de próstata o tras un traumatismo. En estos casos, en lugar de perseverar, es más sensato pedir ayuda a alguien con mayor experiencia urológica. Como siempre, actúe dentro de sus competencias: los no iniciados no deben utilizar introductores y el sondaje suprapúbico también es mejor dejarlo en manos de los profesionales más experimentados.

Indicaciones²

Dejar claro desde el principio el objetivo del cateterismo.

Las indicaciones a corto plazo incluyen:

• Tratamiento de la retención urinaria aguda.

• Vaciado profiláctico preoperatorio de la vejiga antes de una intervención quirúrgica urológica o pélvica, por ejemplo, histerectomía o cesárea.

• Monitorización de la diuresis en pacientes críticos.

• Comprobación de los volúmenes residuales urinarios.

Las indicaciones a largo plazo incluyen:

• Tratamiento de la retención urinaria crónica debida a una obstrucción de la salida de la vejiga no susceptible de otro tratamiento o de las personas con vejiga neuropática.

• Tratamiento de la incontinencia:
  

  • Rotura cutánea intratable exacerbada por la incontinencia.

  • Enfermos terminales o muy frágiles en los que los cambios repetidos de ropa de cama y de ropa resulten angustiosos.

  • Preferencia del paciente tras el fracaso de otras intervenciones específicas para la continencia.

Elección del catéter²

La selección del tipo de catéter debe basarse en la necesidad clínica, la duración prevista del uso, las preferencias del paciente y el riesgo de infección. Las opciones incluyen:

• Catéteres externos frente a catéteres permanentes:
  

  • Los preservativos o las sondas penianas pueden ser una opción en los hombres incontinentes sin retención urinaria pero con una función muy deteriorada, y están especialmente indicados para su uso nocturno.

  • Suelen ser más cómodos y presentan tasas más bajas de bacteriemia que los catéteres permanentes, pero son propensos a las fugas; entre los riesgos se incluyen la rotura de la piel, los divertículos uretrales y la isquemia peneana.

• Cateterismo intermitente (CI) frente a catéteres permanentes:
  

  • El autosondaje intermitente es preferible al sondaje permanente crónico en muchas personas con vejiga neuropática, ya que les libera de los sistemas de recogida de orina. Es el tratamiento estándar en personas con lesiones medulares. Sin embargo, puede no ser aceptable o factible desde el punto de vista funcional para algunos pacientes.

  • Si se utiliza después de una intervención quirúrgica (por ejemplo, después de una histerectomía o una reparación de una fractura de cadera), el CI parece asociarse a una reducción de los niveles de bacteriemia y a un retorno más rápido a la micción normal. Utilizado a largo plazo, parece estar asociado con bacteriuria, pero con una menor frecuencia de ITU y una ITU menos grave que el cateterismo permanente. Un estudio realizado en pacientes poscirugía de cadera concluyó que, aunque ambos métodos tenían ventajas e inconvenientes, el uso sistemático de la sonda vesical reducía los sondajes innecesarios.³ .

  • Los catéteres intracraneales y permanentes no son mutuamente excluyentes y muchos combinan ambos métodos para adaptarse a las necesidades y estilos de vida individuales.

• Catéteres uretrales frente a catéteres suprapúbicos (SPC):

  • Un metanálisis concluyó que no había datos suficientes para determinar si las vías transuretrales o suprapúbicas eran las más apropiadas para el sondaje. La menor tasa de morbilidad de los CPE se ve compensada por tasas más elevadas de complicaciones relacionadas con el cateterismo y no implica necesariamente una estancia hospitalaria más corta.

Los catéteres se presentan en una gran variedad de tamaños, materiales (látex, silicona, Teflon®) y tipos (catéter de Foley, catéter recto, catéter con punta de Coudé).

Tipos

Los catéteres de Foley autorretentivos son quizá los más conocidos y son tubos blandos de plástico o goma que se introducen en la vejiga para drenar la orina, mantenidos en su sitio por un globo en la punta del tubo, inflado con agua estéril.

Materiales

• Los catéteres de Foley originales estaban hechos de goma de látex, pero esto ha quedado obsoleto. El látex es flexible y barato, pero propenso a infecciones y reacciones de hipersensibilidad.

• Los catéteres Foley de látex de silicona son muy similares pero tienen una capa de silicona sobre el látex para superar la irritación endotelial y el desarrollo de laceraciones/estricturas microscópicas asociadas con el látex.⁴ . Algunos pacientes son alérgicos al látex. La capa de silicona tiende a dañarse al cabo de un tiempo y el látex subyacente puede volver a entrar en contacto con el urotelio, lo que restringe el uso de catéteres de látex de silicona a 1-2 semanas, cuando deben retirarse o sustituirse. El hidrogel es un revestimiento de látex alternativo.

• Las sondas Foley de silicona (en las que todo el látex se sustituye por silicona) son entre 5 y 10 veces más caras que las de látex de silicona, pero su precio relativo ha bajado a medida que se han ido popularizando. Además de tener una vida útil más larga, de 6 a 8 semanas (algunos fabricantes afirman que hasta tres meses), son más rígidos, lo que puede resultar ventajoso. El globo tiende a vaciarse por pérdida de agua debido a un efecto semimembranoso de la pared del globo, por lo que habrá que rellenarlo periódicamente. Con una vida más larga, tienden a formarse incrustaciones en la punta del catéter que pueden estrechar el orificio o aumentar el diámetro del catéter, causando dolor y hemorragia al retirarlo. Por lo tanto, no deben dejarse más allá del límite recomendado.

• Se ha intentado recubrir los catéteres con materiales con propiedades antimicrobianas para prevenir los problemas relacionados con la biopelícula y las incrustaciones.⁵ . Los métodos incluyen el uso de:

  • Aleaciones de plata (los llamados "catéteres de plata")⁴ .

  • Catéteres recubiertos de antibióticos o electrificados.

La indicación influirá en la elección del catéter:

• Para el sondaje preoperatorio simple o en pacientes hospitalizados que sólo requieren sondaje a corto plazo, puede preferirse un catéter de plata. Hay pruebas de que esto reduce el riesgo de ITU adquirida por catéter, pero no se ha confirmado la rentabilidad global.⁶ .

• Si hay que vaciar la vejiga y/o tomar una muestra de orina sin necesidad de sondaje continuo, se utiliza una sonda recta (también conocida como sonda Nelaton) que se desecha inmediatamente. Esta sonda no permite la retención y suele ser de PVC con un lumen grande para facilitar el flujo rápido de orina.

• Si la sonda debe dejarse in situ, se utiliza una sonda de Foley permanente. Una sonda Foley de silicona tiene una vida mucho más larga que una de látex-silicona, por lo que tiende a preferirse para un uso a más largo plazo, aunque una revisión Cochrane concluye que no hay pruebas comparativas suficientes para poder tomar buenas decisiones entre sondas para este tipo de uso.⁷ .

• Las sondas de triple lumen se utilizan habitualmente para la irrigación continua de la vejiga tras una intervención quirúrgica de vejiga o próstata.

• Los catéteres vienen con varias puntas. La recta estándar es adecuada para la mayoría de las ocasiones. Hay que tener cuidado con los tipos como el Tiemann o el Coudé, con una punta curva diseñada para facilitar el paso a través de la próstata. Es fácil producir falsos pasajes y hacer mucho daño. El catéter con punta de silbato tiene aberturas laterales y por encima del globo para drenar residuos y coágulos de sangre.

Dimensionamiento

• Las sondas de Foley se miden en Charrieres, también conocidas como grado francés (FG): 1 Ch = 1/3 mm de diámetro. La selección del tamaño correcto de la sonda debe aumentar la comodidad del paciente y permitir un drenaje adecuado (una sonda de 12 Ch tiene una capacidad de drenaje de 100 litros en 24 horas).

• Debe utilizarse el tamaño de catéter más pequeño que permita un drenaje eficaz, ya que los calibres más grandes tienen más probabilidades de causar traumatismos e irritación de la mucosa. Sin embargo, cuando hay infección o hemorragia postoperatoria, un calibre mayor minimiza el riesgo de obstrucción.

• A continuación se ofrece una guía aproximada sobre el tamaño de catéter que se debe insertar en circunstancias específicas:
  

  • Caterización inicial (hembra), con orina clara, sin arenilla (incrustación), restos ni hematuria - 10-12 Ch/3,3 mm.

  • Sondaje inicial (varón), con orina clara, sin arenilla, restos ni hematuria - 12-14 Ch/4 mm.

  • Sondaje inicial (varón) con orina clara o ligeramente turbia, sin arenilla o con arenilla leve, hematuria leve sin coágulos o con coágulos pequeños solamente - 16 Ch/5,3 mm.

  • Sondaje inicial (varón) con arenilla o residuos de moderados a pesados, hematuria con coágulos moderados - 18 Ch/6 mm*.

  • Orina muy turbia con arenilla y residuos pesados, hematuria con coágulos de sangre de moderados a pesados (se suele utilizar en el postoperatorio de cirugía vesical/prostática) - 20 Ch/6,7 mm*.

  • Tras cirugía o traumatismo vesical/prostático con hematuria grave que contenga grandes coágulos sanguíneos - 22 Ch/7,3 mm*.

  *Si selecciona estos tamaños de Charriere, es aconsejable buscar orientación urológica.

• Los tamaños más pequeños son adecuados para los niños.

• Si se va a sustituir una sonda, anote el tamaño de la que se va a retirar.

• Los catéteres pueden prescribirse en los FP10; especifique "masculino" o "femenino", ya que esto determinará la longitud.

Sistemas de drenaje⁸

• Existe una amplia gama de sistemas de drenaje y la elección dependerá del método de sondaje y de las necesidades individuales.

• La más común es la bolsa de drenaje urinario, que puede fijarse a la pierna (en el muslo, la rodilla o la pantorrilla) y tiene distintas capacidades (la habitual para un adulto es de 350-750 ml). Las bolsas corporales se utilizan durante el día para facilitar la movilidad, mientras que las de mayor capacidad se emplean para el drenaje nocturno. Las bolsas nocturnas a veces tienen un grifo de drenaje para facilitar el vaciado y pueden permanecer in situ hasta 5-7 días. Deben utilizarse con una percha, ya sea en la cama o independientes.

• Es importante mantener un "sistema de drenaje cerrado" (es decir, conectar el catéter y la bolsa de drenaje como una unidad continua) para reducir el riesgo de ITU.

Técnica

El sondaje debe ser siempre una técnica aséptica y sin contacto. Una técnica "sin contacto" reduce el riesgo de introducir infecciones en la vejiga.⁹ . Toque sólo el envoltorio de plástico que contiene la sonda, y no la sonda.

Equipamiento

Antes de empezar, compruebe que dispone de todo el equipo necesario:

• Guantes estériles.

• Antiséptico adecuado.

• Hisopos o algodón.

• Toallas de papel estériles.

• Gel lubricante antiséptico y anestésico.

• Gama adecuada de catéteres.

• Receptáculo para la orina o, si la sonda se va a dejar in situ, una bolsa de orina con tubo para conectar a la sonda.

• Si se va a utilizar una sonda de Foley, una jeringa del tamaño adecuado y agua o solución salina para el bulbo.

Cateterismo masculino

Con el paciente en decúbito supino:

• Utilice la mano no dominante para sujetar el pene: esta mano es la no estéril y sujeta el pene durante todo el procedimiento. Retraiga el prepucio (si no está circuncidado y no hay fimosis).

• Limpia el glande.

• Con los dedos índice y pulgar detrás del glande, estire el pene recto y ligeramente hacia arriba para superar la primera curva de la uretra.

• Introduzca unos ml de gel (por ejemplo, lidocaína al 2%) en la uretra, utilizando el dispositivo de inserción de un solo uso, y deje que una parte se derrame por el glande circundante para lubricar la inserción de la sonda y anestesiar el procedimiento. Deja pasar un tiempo (2-3 minutos) para que el gel anestésico haga efecto.

• Para evitar el derrame de orina, algunos conectan una bolsa colectora a la sonda antes del procedimiento, mientras que otros utilizan un pequeño recipiente colector y, una vez que comienza el flujo, retuercen el tubo para obstruirlo y luego conectan la bolsa.

• Deje que la sonda se introduzca en la uretra hasta que encuentre una suave resistencia: la segunda curva uretral. Para superarla, enderece el pene estirado, mientras empuja suavemente contra la sonda. A veces, es necesario girar el pene más hacia abajo, hacia la cama, para permitir el paso de la sonda a través de la próstata.

• Una vez conseguido el flujo de orina, empuje la sonda hasta el fondo o hasta la "horquilla" de la sonda. Esto se hace para evitar que el globo se infle cuando aún está en la próstata.

• Infle el globo con la cantidad adecuada de agua o solución salina (normalmente 10-15 ml). Retraiga la sonda suavemente hasta que se produzca un ligero tirón que indique que el globo está apoyado en la posición correcta contra el cuello de la vejiga o la próstata. La orina debe fluir libremente. Vuelva a colocar siempre el prepucio, de lo contrario se producirá una parafimosis.

• La colocación de la sonda en la cara interna del muslo evita que cualquier tirón de la sonda tire de la sonda en la vejiga.

Cateterismo femenino

Al igual que en el sondaje masculino, sin embargo, anatómicamente la uretra femenina es mucho más corta y sin el obstáculo de la próstata. A veces puede resultar difícil identificar el orificio uretral. De nuevo con la paciente en posición supina:

• Limpie la zona alrededor de la uretra con un antiséptico.

• Lubricar la punta de la sonda con gel. Algunos recomiendan anestesiar la uretra antes del sondaje. Abre los labios y deja que la sonda se deslice hacia el interior.

• Si el orificio uretral no es visible, intente palparlo en la parte anterior de la vagina, donde a menudo se percibe como un pequeño reborde en forma de herradura. Con el dedo índice, guía la punta de la sonda hasta el orificio.

• Introduzca la sonda unos 10 cm en la vejiga para asegurarse de que está realmente dentro.

• Llene el globo de una sonda Foley con la cantidad adecuada de agua o solución salina. A continuación, retraiga la sonda hasta que se produzca un ligero tirón que indique que el globo está ahora en posición contra el cuello de la vejiga. La mayor parte del tubo de la sonda suele sobresalir de la uretra.

Problemas de inserción

Incluir:

• Fimosis (sólo hombres): si la abertura es adecuada, intenta pasar la sonda a ciegas. Si la abertura es demasiado estrecha, prueba a dilatarla con sonidos o con una sonda más pequeña. En caso de duda, busca la ayuda de un experto.

• Si no se consigue pasar la próstata (sólo en hombres), pruebe con una sonda de mayor diámetro. La uretra prostática no es estrecha, sino que está aplastada por la próstata que la rodea. Una sonda más grande supera esta distorsión y permite el paso. Otra opción es probar con una sonda de silicona, ya que es más rígida que una sonda de látex de silicona.

• Si no pasa el cuello de la vejiga, pruebe con una talla más pequeña.

• Falso paso, especialmente si el sondaje es traumático. Nunca empuje más allá de la resistencia durante la inserción.

• Retención urinaria cuando el lumen de la sonda se ha obstruido tras utilizar una sonda demasiado pequeña. Una sonda con un diámetro demasiado pequeño permitirá que la sonda se mueva, se abombe y se deslice dentro de la uretra, causando irritación a corto plazo, pero de forma crónica puede provocar la formación de estenosis.

Problemas de gestión de catéteres

Entre ellas se incluyen:

• Fugas: excluye el estreñimiento, el espasmo vesical y la obstrucción de la sonda. Utiliza una sonda de menor calibre.

• La incrustación se debe a la precipitación de minerales y otros materiales (p. ej., mucosidad, proteínas y bacterias) en el catéter y es un fenómeno frecuente (causa de obstrucción recurrente en el 40-50% de los pacientes con catéteres de larga duración), exacerbado por la infección por Proteus spp. y el pH urinario alcalino. El aumento de la ingesta de líquidos, la acidificación de la orina (soluciones instiladas, vitamina C, zumo de arándanos), el tratamiento de la infección, el uso de catéteres de mayor calibre y soluciones de irrigación pueden ayudar.

• Inflamación - reacción a cuerpo extraño, exacerbada por infección e incrustación. Prueba con otro tipo de catéter.

• Espasmo vesical: el pinzamiento intermitente de las sondas, alargando gradualmente el tiempo de pinzamiento o el uso de válvulas de sonda, puede ayudar a la vejiga a conservar/mantener su capacidad y tono. Los antiespasmódicos (p. ej., oxibutinina) pueden ser eficaces para aliviar el espasmo.

• La obstrucción requiere un cambio de sonda. Intente establecer si se puede establecer un patrón de bloqueo, normalmente hacia el final de la vida útil de un catéter, y pase a cambios más regulares.

Retirada de un catéter

• Momento: tradicionalmente, la sonda permanente se retira a primera hora de la mañana para que, si no se produce la micción, sea evidente durante el día, lo que permite volver a colocarla. Una alternativa válida es retirarla justo antes de que el paciente se vaya a dormir por la noche. Lo habitual es vaciar la vejiga antes de acostarse y dormir toda la noche, y sólo se vuelve a colocar la sonda si por la mañana no se puede vaciar la vejiga llena. Lo importante es elegir una hora para que, si no se produce la micción voluntaria, se reaccione a tiempo sin interrumpir el sueño de nadie.

• Cuando llegue el momento de retirar el catéter, conecte una jeringa al orificio del globo y tire hacia atrás del émbolo para succionar el agua o la solución salina del globo y, a continuación, tire suavemente del catéter hacia fuera.

• Si el globo no se vacía:
  

  • Intenta ser más suave al traccionar el émbolo de la jeringuilla, ya que una presión excesiva puede haber colapsado el tubo de modo que el agua no fluya.

  • Pruebe a instilar otros 1 ó 2 ml de agua para desbloquear posibles adherencias.

  • Prueba a mover y girar el catéter mientras tiras del émbolo.

  • Corta la sonda un poco fuera de la uretra. Ten cuidado de que la sonda no se retraiga y desaparezca en la vejiga. Puede ser necesario insertar un imperdible a través de ella para evitarlo y dejar la sonda durante una o dos horas mientras el globo se vacía lentamente.

  • Si el globo permanece rígido, puede ser posible localizarlo y punzarlo mediante un examen digital y el uso de una aguja de biopsia prostática. Esto se hace a través del recto en los hombres y de la vagina en las mujeres.

  • Es posible que el globo se infle demasiado y se rompa. En tal caso, debe realizarse una cistoscopia para comprobar que no quedan fragmentos en la vejiga.

Complicaciones¹⁰

Las complicaciones traumáticas incluyen:

• Creación de pasajes falsos.

• Estenosis uretral.

• Perforación uretral.

• Hemorragia.

Las complicaciones infecciosas incluyen:

• Bacteriuria asintomática.

• Cistitis.

• Uretritis.

• Prostatitis.

• Epididimitis y epididimoorquitis.

• Reflujo vesicoureteral.

• Pielonefritis.

• Infecciones de la pared abdominal (SPC).

• Bacteriemia, sepsis y shock séptico.

El riesgo de infección del tracto urinario asociada al catéter (CA-UTI) es mayor en el momento de la inserción. Esta es una de las razones por las que se prefieren las sondas de silicona, ya que reducen el número de veces al año que hay que cambiar una sonda. No obstante, todavía puede haber buenas indicaciones para las sondas intermitentes en lugar de las permanentes.

• Con un catéter permanente, la bacteriuria es casi inevitable (5% al día, 50% a la semana, casi todo al mes).¹ . Sin embargo, si el paciente es asintomático, no hay motivo de preocupación ni de tratamiento. Las excepciones son el embarazo, el trasplante renal reciente y la cirugía urológica próxima.

• Con el tiempo, la colonización microbiana se hará más compleja y polimicrobiana y se dice que se desarrolla una "biopelícula". Escherichia coli es el patógeno más frecuente; sin embargo, otros incluyen: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus spp. Los antibióticos aumentan la resistencia, pero pueden ser necesarios si los síntomas urinarios son molestos o se desarrollan síntomas sistémicos.^{11 12} .

• Aproximadamente un tercio de los pacientes con un catéter de larga duración desarrollan síntomas sistémicos sugestivos de una ITU, pero sólo el 5% se vuelve bacteriémico.¹ . La fiebre de origen urinario se desarrolla con una frecuencia de entre 1 de cada 100 y 1.000 días de uso de la sonda.¹¹ .

Otras complicaciones del cateterismo a largo plazo son:

• Inflamación renal crónica.

• Pielonefritis crónica.

• Cálculos en las vías urinarias.

• Cistolitiasis.

• Enfermedad renal crónica.

• Cáncer de vejiga (poco frecuente).

La insuficiencia renal es la causa de muerte en entre el 20 y el 68% de los pacientes con lesión medular, riesgo que aumenta con la urolitiasis. Las medidas preventivas incluyen análisis de sangre anuales para la función renal, ecografía renal y revisión urológica. Las personas sondadas durante más de 10 años tienen un mayor riesgo de cáncer de vejiga; a veces también se recomienda una citología o cistoscopia anual como medida preventiva.

Prevención de la infección urinaria adquirida por sonda vesical

• Utilizar el sondaje a largo plazo sólo después de considerar y rechazar otras opciones. Revisar periódicamente la necesidad de cateterismo.

• Seleccione el tipo de sonda en función de las necesidades clínicas del paciente, la duración prevista de uso, las preferencias del paciente y el riesgo de infección.

• El sondaje intermitente es preferible al permanente siempre que sea práctico y aceptable.

• El cateterismo debe realizarse bajo técnica aséptica y sólo por profesionales debidamente formados.

• Utilizar profilaxis antibiótica en el cambio de catéteres sólo en aquellos con antecedentes de CA-UTI o en aquellos con riesgo de endocarditis.

• El meato uretral debe lavarse diariamente con agua y jabón.

• No utilice los lavados de vejiga como medio para prevenir infecciones.

Antibióticos profilácticos

Una revisión Cochrane de las políticas antibióticas para el drenaje vesical con sonda a corto plazo en adultos concluyó que había pruebas limitadas de que la profilaxis antibiótica (en comparación con los antibióticos cuando están clínicamente indicados) redujo la tasa de bacteriuria y otros signos de infección, como piuria, morbilidad febril y aislamientos Gram negativos en la orina de los pacientes, en pacientes mujeres después de cirugía abdominal y sondadas durante 24 horas. Hubo pruebas limitadas de que los antibióticos profilácticos redujeran la bacteriuria en pacientes no quirúrgicos¹⁴ .

La opinión general es que debería reducirse el uso de antibióticos profilácticos. El NICE recomienda el uso de profilaxis antibiótica en pacientes con antecedentes de infección urinaria sintomática tras el cambio de sonda o que hayan sufrido un traumatismo durante el sondaje.¹³ . No se recomienda la profilaxis antibiótica a largo plazo contra la IU-AC.¹⁰ .

Historia

La cateterización de la vejiga se remonta al siglo V a.C. e incluye nombres tan notables como Hipócrates, Celso, Sorano, Rufo, Areteo y Galeno.¹⁵ . Las sondas también se utilizaron en la Antigüedad tardía y en la Edad Media¹⁶ . Es posible que los antiguos egipcios utilizaran catéteres ya en el año 4000 a.C. En la época grecorromana y en la Edad Media en Europa, los catéteres de bronce en forma de S con un ojo terminal eran de uso común. En Oriente Medio, se desarrollaron aún más y, hacia 1013, los catéteres rectos o de una sola curva hechos de oro, plata, cobre, plomo o salve de plomo blanco, con un extremo redondeado y muchos orificios laterales y un estilete, eran los instrumentos estándar.El catéter de goma de Nelaton se inventó en 1873. Frederic Eugene Basil Foley (1891-1966) fue un urólogo estadounidense que inventó el catéter de balón autorretentivo en la década de 1930, cuando era estudiante de medicina.¹⁷ .