Uretritis en los hombres

¿Qué es la uretritis?

La uretritis describe la inflamación de la uretra y puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas, pero es principalmente una enfermedad de transmisión sexual.

La uretritis en los hombres puede diagnosticarse si se da alguno de los siguientes casos:

• Secreción mucopurulenta o purulenta por el meato uretral.

• Tinción de Gram del frotis uretral que muestra >5 células polimorfonucleares (PMN) por campo de alta potencia. Es la prueba preferida por ser rápida, muy sensible y específica tanto para la uretritis inespecífica como para la gonorrea en varones asintomáticos.¹

• Orina de primer paso (FPU) positiva para >10 PMN por campo de alta potencia. Algunos abogan por el uso de leucocitos positivos en FPU - pero la sensibilidad es baja.

Causas de la uretritis masculina²

• Uretritis gonocócica - causada por Neisseria gonorrhoeae.

• Uretritis no gonocócica (UNG): causada por una serie de organismos distintos de N. gonorrhoeae, así como por agentes no infecciosos.

• Uretritis persistente o recurrente - 10-20% de los casos tratados por UNG.

Causas de la uretritis no gonocócica¹³

• Los organismos implicados más comunes son Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium. Chlamydia y M. gen italium tienen más probabilidades de ser detectados en pacientes jóvenes con UNG (aunque esta asociación no es tan fuerte para M. genitalium) y en aquellos que presentan secreción uretral y/o disuria.

• Los dos organismos coexisten con poca frecuencia en el mismo individuo con UNG, pero en algunos estudios se han identificado infecciones duales en hasta el 10% de los hombres.

• Los hombres con secreción uretral tienen una carga bacteriana mayor que los que no la tienen.

• En el 30-80% de los casos de UNG no se detectan ni C. trachomatis ni M. genitalium. La UNG patógeno-negativa es más probable con el aumento de la edad y la ausencia de secreción o síntomas de uretritis.

• Trichomonas vaginalis es más frecuente en grupos étnicos no blancos y parece ser poco común en el Reino Unido. El aislamiento por T. vaginalis es mayor en hombres mayores de 30 años y puede no estar siempre asociado a síntomas.

• Los ureaplasmas se han asociado de forma inconsistente con la UNG. Los estudios anteriores no diferenciaban entre dos biovares: Ureaplasma urealyticum (biovar 2) y Ureaplasma parvum (biovar 1). Cada vez hay más pruebas de que sólo U. urealyticum (biovar 2) es patógeno al menos en algunos hombres, pero no U. parvum. U. urealyticum puede ser responsable del 5-10% de los casos de UNG aguda.

• Una infección del tracto urinario puede representar el 6,4% de los casos, aunque esto se basa en los resultados de un único estudio.

• Los adenovirus pueden representar quizás el 2-4% de los pacientes sintomáticos y suelen asociarse a una conjuntivitis.

• Los virus del herpes simple tipo 1 y 2 son una causa poco frecuente de UNG (2-3%).

• El virus de Epstein Barr, Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Candida spp., la estenosis uretral y los cuerpos extraños se han descrito en unos pocos casos y probablemente representan una pequeña proporción de la UNG.

• La causa de la UNG por organismo negativo (también llamada uretritis idiopática) no está clara y ha sido revisada recientemente. Algunos de estos casos son casi con toda seguridad no infecciosos, pero actualmente no se dispone de las herramientas necesarias para poder diferenciar entre casos infecciosos y no infecciosos.

Causas de uretritis persistente o recurrente²

Causas probablemente multifactoriales, pero por lo general no hay una causa identificable. Sin embargo, se ha implicado a M. genitalium (20-40% de los casos), U. urealyticum (resistente a las tetraciclinas) y T. vaginalis.

¿Cuál es la frecuencia de la uretritis en los hombres? (Epidemiología)⁴

• Los datos de Francia sugieren que las tasas de incidencia de uretritis masculina diagnosticada en atención primaria se mantuvieron en alrededor de 200 casos por cada 100.000 hombres (mayores de 15 años) por año entre 2007 y 2017.

• Se cree que la uretritis no gonocócica (UNG) es más común que la uretritis gonocócica. De las 392.453 personas diagnosticadas con una infección de transmisión sexual en Inglaterra en 2022, el 50,8% fueron diagnosticadas con clamidia, y el 21,1% fueron diagnosticadas con gonorrea.

• La uretritis persistente se produce en el 15-25% de las personas tratadas por UNG y la uretritis recurrente en el 10-20% de las personas.

Síntomas de la uretritis en los hombres (presentación)

• Puede ser asintomática (90-95% de los hombres con gonorrea, 50% de los pacientes con infecciones clamidiales).⁵

• Secreción uretral - mucopurulenta o purulenta; con o sin sangre; más evidente tras retener la orina durante la noche y más frecuente en la infección gonocócica.⁶ Puede haber pasado desapercibida para el paciente y verse sólo en el examen

• Prurito uretral, disuria o molestias en el pene con riesgo de infección de transmisión sexual (sexualmente activo y no ha utilizado preservativo o tiene una nueva pareja sexual reciente).

• Otros síntomas asociados a la causa: por ejemplo, lesiones cutáneas en el virus del herpes simple.

• Síntomas sistémicos si hay afectación de otros órganos - por ejemplo, conjuntivitis o artritis.

La exploración puede ser normal o revelar hematuria y/o linfadenopatía.

Actualmente existe un programa nacional de detección de la clamidia.⁷

Identificar a los pacientes de alto riesgo ⁸

• Sexualmente activo.

• Hombre.

• Sexo vaginal sin protección.

• Varones que tienen relaciones sexuales con varones.

• Más común en las ciudades.

• Age <35 years.

• Cambio de pareja reciente.

Diagnóstico de la uretritis en el hombre (investigaciones)⁹

Lo ideal sería que se realizara en una clínica de GUM o en una clínica de atención primaria que ofrezca servicios de salud sexual como un servicio mejorado.

El diagnóstico de uretritis se confirma demostrando un exceso de leucocitos polimorfonucleares en la uretra anterior. Esto se suele evaluar mediante un frotis uretral, pero también se puede utilizar una muestra de orina de primer paso.¹ Consulte con el laboratorio local para saber qué investigaciones ofrecen.

• La FPU para NAAT es la mejor opción para excluir la clamidia en los hombres, ya que es tan precisa como un frotis uretral, pero menos invasiva. La muestra debe recogerse al menos una hora y preferiblemente dos horas después de la micción anterior.¹⁰

• Es posible que el laboratorio local también pueda realizar la prueba NAAT en una FPU para gonorrea pero, si no, será necesario un frotis uretral. Las muestras deben enviarse al laboratorio lo antes posible. Si es probable que se produzca un retraso considerable en el envío de los frotis de atención primaria al laboratorio, puede ser preferible pedir al paciente que acuda a una clínica de GUM.

• Las NAAT son la prueba de elección para detectar la infección uretral por N. gonorrhoeae en individuos asintomáticos .⁵

• También pueden ser necesarios frotis faríngeos y rectales.

• Debe realizarse un análisis de orina con tira reactiva para descartar una infección urinaria.

Diagnóstico diferencial⁴

• Descarga fisiológica.

• Síndrome uretral.

• Balanitis candidiásica.

• Epididimoorquitis.

• Cistitis.

• Prostatitis aguda.

• Tumor maligno uretral.

Enfermedades asociadas¹¹

A los pacientes con uretritis se les debe aconsejar y ofrecer pruebas de VIH, hepatitis B y sífilis.

Abordaje de un paciente con posibles síntomas de uretritis

• Historial completo incluyendo historial sexual completo.

• Exploración: local - búsqueda de secreciones, lesiones cutáneas y exploración sistémica.

• Remitir a una clínica de GUM, a menos que se ofrezca atención sanitaria sexual como un servicio mejorado en la atención primaria.

• Organizar una FPU y, si es necesario, un frotis uretral.

• Si el frotis es positivo, proceda como se indica a continuación.

• Si el frotis es negativo y no hay pruebas definitivas de uretritis, aplace el tratamiento y vuelva a examinarlo una semana más tarde. Además, compruebe si la muestra de MSU contiene infección del tracto urinario.

• Detección de otras infecciones de transmisión sexual.

• Existe cierto debate sobre si se debe tratar a ciegas a las personas con síntomas de uretritis y alto riesgo de infección o a las que probablemente no vuelvan para el seguimiento.

Tratamiento de la uretritis en el hombre²¹²

La uretritis debe tratarse lo antes posible y debe tratarse empíricamente como una presunta infección por clamidia, ya que ésta es la causa más frecuente.

Remitir a todos los hombres con sospecha de uretritis a una clínica de medicina genitourinaria u otro servicio local especializado en salud sexual para confirmar el diagnóstico y el tratamiento. El tratamiento es el mismo para los pacientes seronegativos y seropositivos. Siempre que sea posible, utilice las directrices locales.

Si el hombre no puede o no quiere acudir a una clínica de este tipo, se le tratará en atención primaria como se indica a continuación:

• Ofrecer tratamiento empírico para la uretritis no gonocócica con doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días. Cuando la doxiciclina esté contraindicada o no se tolere, las alternativas posibles son:

  • Azitromicina 1g, dosis única durante 1 día, después 500 mg una vez al día durante 2 días (se debe aconsejar a las personas que toman azitromicina que se abstengan de mantener relaciones sexuales hasta 14 días después del inicio del tratamiento y hasta que los síntomas se hayan resuelto).

  • Ofloxacina 200 mg dos veces al día o 400 mg una vez al día durante 7 días. Las fluoroquinolonas sistémicas sólo deben prescribirse cuando otros antibióticos recomendados habitualmente resulten inadecuados.

• Si se sospecha una uretritis gonocócica (por ejemplo, brote local de gonorrea), considere la posibilidad de tratar la gonorrea.

• Si se sospecha tricomoniasis (por ejemplo, la pareja tiene tricomoniasis), considere la posibilidad de tratar la tricomoniasis.

Educación del paciente

• Es necesario explicar el diagnóstico, el tratamiento, los efectos adversos y la importancia de completar el tratamiento antibiótico.

• Hable de los métodos de prevención, incluidos los consejos sobre sexo seguro, por ejemplo, el uso del preservativo.

• Insistir al paciente en que debe evitar las relaciones sexuales hasta que la infección haya desaparecido y que las parejas deben ser examinadas.

• Rastreo de contactos: es importante mantener la confidencialidad del paciente. Es necesario rastrear los contactos sexuales de las cuatro semanas anteriores y hasta seis meses si son asintomáticos (para la UNG). Las directrices nacionales sobre el tratamiento de la gonorrea recomiendan que los pacientes varones con infección uretral sintomática notifiquen a todas sus parejas sexuales en las dos semanas anteriores o a su última pareja si ésta lleva más de dos semanas.⁵

Gestión posterior

• Los pacientes deben ser objeto de seguimiento para revisión aproximadamente a las dos semanas. Aproveche esta oportunidad para reforzar la educación sanitaria. Evalúe el cumplimiento y la eficacia.

• Debe realizarse una prueba de curación para la gonorrea en todos los casos, por ejemplo, NAAT después de siete días o repetir el cultivo 72 horas después de haber finalizado el tratamiento.⁵ No es rutinario para la clamidia a menos que la paciente esté embarazada, se sospeche incumplimiento o pueda haber habido reexposición.¹³

Fracaso del tratamiento de la uretritis

Si los síntomas de uretritis persisten o reaparecen una vez finalizado el tratamiento, se debe recomendar encarecidamente al hombre que acuda a una clínica de GUM o a otro servicio local especializado en salud sexual. Si esto se rechaza o no es posible:

• Comprobar el cumplimiento del régimen de tratamiento farmacológico inicial.

• Excluir la posibilidad de reinfección. Comprobar que la(s) pareja(s) actual(es) ha(n) sido tratada(s) adecuada y simultáneamente.

• Reconsidere el diagnóstico.

• Si se trata con doxiciclina régimen de primera línea: azitromicina 1 g dosis única durante un día, luego 500 mg una vez al día durante los 2 días siguientes, más metronidazol 400 mg dos veces al día durante 5 días. La azitromicina debe iniciarse en las 2 semanas siguientes a la finalización de la doxiciclina. Aconsejar abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta 14 días después del inicio del tratamiento y hasta que se hayan resuelto los síntomas.

• Si se trata con azitromicina, régimen de primera línea: moxifloxacino 400 mg una vez al día durante 10 días, más metronidazol 400 mg dos veces al día durante 5 días. Alternativamente, doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días, más metronidazol 400 mg dos veces al día durante 5 días.

• Si los síntomas persisten a pesar de un segundo tratamiento antibiótico, acuda a un especialista.

Complicaciones de la uretritis en los hombres²

• Epididimitis y/u orquitis.

• Prostatitis.

• Diseminación sistémica de la gonorrea: por ejemplo, conjuntivitis, lesiones cutáneas.

• Artritis reactiva. Algunos pacientes con uretritis no gonocócica también pueden presentar artritis reactiva, que suele estar asociada al gen HLA-B27.

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): la infección de la pareja femenina por los organismos causantes de la uretritis puede provocar EIP y complicaciones posteriores.

• Aumenta la transmisión del VIH.

Pronóstico⁴

• Por lo general, los síntomas de la uretritis desaparecen a los 3 días del tratamiento antibiótico. Sin embargo, debe evitarse el contacto sexual hasta que se haya completado el tratamiento.

• La recurrencia suele deberse a la reinfección o al fracaso del tratamiento. El fracaso del tratamiento puede deberse al incumplimiento de un tratamiento antibiótico incompleto, a la coinfección con otros organismos o a la farmacorresistencia.

• Alrededor del 10-20% de las personas con infección no gonocócica (UNG) presentan síntomas recurrentes o persistentes tras el tratamiento inicial.